纵隔肿瘤的影像诊断

纵隔肿瘤的影像诊断 一．纵隔解剖、分区 纵隔：是两侧纵隔胸膜之间所有器官和结缔组织的总欠称。 （一）位置：纵隔位于胸廓中央，下部偏向左侧。前缘短、后缘长，前后径从上向下逐渐增加，横径下部大于上部。 1．前壁：由胸骨和有关肋软骨。 2．后壁：由脊柱和有关肋骨。 3．两侧：由纵隔胸膜所围绕构成。 4．上端：直接和颈部相连。 5．下端：至横膈和腹腔相隔。 （二）组织、器官：主要有胸腺（幼儿）或胸腺遗迹（成人）、心包和心脏、大血管、神经、气管、胸导管、食管等到器官，以及它们周围的结缔组织。

（三）三个薄弱区：是纵隔疝好发部位。 1．前上纵隔：相当于第1---3或4前肋水平，前缘是胸骨，后缘是大血管构成胸骨后三角。 2．后上纵隔：在第3---5胸椎水平面，前缘是气管、食管、大血管，后缘是脊柱，构成主动脉上三角。 3．后下纵隔：前界是心脏，后界是脊柱及主动脉，构成心后间隙。 （四）．纵隔分区 各家不一，有三区分法、四区分法、五区分法、六区分法、七区分法、九区分法（三种分法）。最常用的是九区分法，介绍一种如下： 1.从前向后分为： （1）前纵隔：位于胸骨之后，心脏、升主动脉和气管之前，呈倒置狭长三 角形区域。 （2）中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的位置。 （3）后纵隔：位于食管之后至胸椎旁沟区。 2．从上向下分为： （1）上纵隔：自胸骨柄体交界点至第4胸椎体下缘之横线以上区域。 （2）中纵隔：横线以下至肺门下缘（或肺静脉处）水平线之间区域。 （3）下纵隔：肺门下缘水平线以下至横膈间区域。 3．二者将纵隔分为九个区域：

前纵隔 中纵隔 后纵隔 上纵隔

胸腺、疏松结缔组织、淋巴组织等 上腔静脉、主动脉弓升部、无名动脉、左锁骨下动脉、支气管动脉、气管、胸导管、副半奇静脉、迷走神经、喉返神经、膈神经、淋巴结等 食管、交感神经节等

中纵隔

胸腺、疏松结缔组织、淋巴组织等 上腔静脉、升主动脉、气管、胸导管、半奇静脉、副半奇静脉、心脏、心包、迷走神经、喉返神经、膈神经、淋巴结等 食管、交感神经节、降主动脉等

下纵隔

疏松结缔组织、淋巴组织等 心脏、心包、下腔静脉、迷走神经、膈神经等 食管、交感神经节、降主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管、迷走神经、内脏大小神经、淋巴结等

二．纵隔的X、C T、MRI表现： （一）X线表现： 1．正位胸片：位于胸腔中部，右缘有两个弧形影，上为下腔静脉、下为右心房；左缘有四个弧形影，由上向下为主动脉弓、肺动脉、左心耳、左心室。中部向两侧延伸为肺门影。 2．侧位胸片：心脏影在前下方，其前方是胸骨后间隙；后方是心脏后间隙（有食管钡餐可示、支气管、胸主动脉）；上方可示半透明的气管、主动脉弓、 大血管影。

（二）C T表现：主要了解9个层面。

1．胸骨切迹层面：气管居中，其前和两侧有甲状腺、3对大血管（颈总动脉、颈内静脉、锁骨下动脉），和胸椎间有食管。 2．胸锁关节层面：气管前有粗大无名动脉、左为左颈总动脉、后为左锁骨下动脉，无名动脉前为左、右头臂静脉。 3．主动脉弓层面：气管左前方为主动脉弓、右前方为上腔静脉，其间有脂肪组织、1cm大淋巴结。 4．主动脉窗层面：气管隆突呈三角形，其前有上腔静脉、升主动脉，后有食管、降主动脉，二动脉间为主---肺动脉窗，右有奇静脉弓；有气管前间隙、血管前间隙。 5．左肺动脉层面：纵隔由前向后，左缘为升主动脉、上腔静脉、右肺动脉、右上叶支气管、奇静脉、奇---食窝；右缘为肺总动脉、左肺动脉弓、左主支气管、食管、降主动脉。 6．右肺动脉层面：右肺动脉分出向右后行，上腔静脉和中间支气管入右肺门；左肺动脉向下为左下肺动脉。 7．左心房层面：中央为升主动脉根部，其前有肺动脉干，右有右心房，后有左心房、食管、降主动脉。 8．心室层面：左右心室、室间沟、脂肪层、心包；增强示室间隔。 9．膈脚后层面：左右膈脚、其间为降主动脉；前有食管，后有胸导管、奇静脉、半奇静脉、≦6mm淋巴结。 注意：纵隔淋巴结、气管、食管、胸腺、奇静脉系统、膈神经、心包上隐窝、纵隔线、胸导管、脊柱旁线、下肺韧带。 (三)MRI表现： 1．横轴位：9个层面和C T层面解剖结构相一致，不再复述。 2．冠状位：从前向后选择6个标准层面： （1）右心室层面：右心室、右心室流出道、肺动脉干、左心室、前纵隔线。 （2）升主动脉层面：右心房、左心室、升主动脉、左头臂静脉、无名动脉、右头臂静脉、肺动脉干。 （3）上腔静脉层面：上腔静脉、右心房、升主动脉、左心室、左颈总动脉、肺动脉干。 （4）右肺动脉层面：主动脉结、左锁骨下动脉、左肺动脉、左心房、奇静脉、右肺动脉。 （5）支气管分叉层面：气管、双侧主支气管、左心房、左右肺静脉、右心房、下腔静脉、隆突下间隙。 （6）降主动脉层面：降主动脉、奇静脉、脊椎等。 3．矢状位：4个代表层面。 （1）上腔静脉层面：上下腔静脉、右心房、右肺动脉、左心房、气管等。 （2）升主动脉层面：升主动脉、无名动脉、左右心房、房间隔、右肺动脉。 （3）肺动脉干层面：右心室、右室流出道、肺动脉干、左肺动脉、左心室、主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左主支气管等。 （4）降主动脉层面：左右心室、肺动脉干、左主支气管、降主动脉、左锁骨下动脉。

三．纵隔肿瘤的病因

（一）胚胎学说：胎儿生长，各组织器官又转移至一定的解剖位置，遗留于纵隔内的残存胚芽，是形成肿瘤的病因之一。如畸胎类肿瘤。 （二）组织迷走学说：纵隔外的组织异位、种植于纵隔内，异常生长而发生肿瘤。如异位甲状腺瘤。 （三）组织突变学说：纵隔内组织类型繁多，在一定促成突变条件下，某一组织增生瘤变，形成相应肿瘤。如淋巴类肿瘤、神经源性肿瘤、间质性肿瘤等。

四．纵隔肿瘤的组织学类型 （一）类型：包括纵隔肿瘤和肿瘤样疾病。按来源分为： 1．来源于神经组织：神经鞘瘤、神经纤维瘤、交感神经节瘤、副交感神经节瘤等。 2．来源于生殖细胞的肿瘤：畸胎瘤、皮样囊肿、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、内胚窦瘤（卵黄囊瘤）、胚胎性癌。 3．重复囊肿（属胚胎发育异常）：气管支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿、神经肠囊肿。 4．来源于胸腺：胸腺瘤、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤、胸腺肉瘤、胸腺类癌等。 5．来源于甲状腺：甲状腺肿大、甲状腺瘤、胸内甲状腺肿、甲状旁腺腺瘤等。 6．来源于结缔组织及脂肪组织：脂肪瘤、脂肪肉瘤、纤维瘤、软骨瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。 7．来源于淋巴组织：恶性淋巴瘤（何杰金氏病及非何杰金氏淋巴瘤）、巨淋巴结增生症。 8．其它：黄色肉芽肿、恶性黄色肉芽肿、髓外造血、纵隔瘤样静脉曲张、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胸内脊膜膨出、嗜铬细胞瘤等。 （二）发生率：各家报道不一。 1．1976年邹仲《胸部X线诊断学》提出： 神经源性肿瘤32.5%、 淋巴类肿瘤29.0%、 皮样囊肿和畸胎瘤15.0%、 胸腺瘤12.5%、 胸骨后甲状腺8.5%、 前肠囊肿7.0%、 血管瘤1.5%、 脂肪瘤1.0%、 囊性淋巴管瘤1.0%、 心包囊肿0.5%、 纤维瘤0.5%、 心包间皮瘤0.5%、 腮弓源性囊肿0.5% 。 2．2000年周燕发《胸部X、C T、MRI诊断学》提出：(淋巴类肿瘤除外) 畸胎瘤27.7%、 神经源性肿瘤23.4%、 胸腺瘤23.4%、 前肠囊肿11.1%、 甲状腺瘤5.5%、 心包囊肿3.4%、 脂肪瘤3.0%、 纵隔癌1.3%、 平滑肌瘤0.9%、 粘液肉瘤0.4%。 （三）分布： 1．胸内甲状腺 2。胸内副甲状腺 3。胸腺瘤 4．淋巴瘤 5。淋巴囊肿 6。动脉瘤、血管瘤 7．皮样囊肿瘤 8。脂肪瘤 9。心包囊肿 10．胸导管囊肿 11。支气管囊肿 12。食管囊肿 13．神经源性肿瘤 14。神经肠囊肿 15。脊索瘤 16．纤维瘤

五．临床表现 纵隔肿瘤的大小、部位、良恶性不同，临床表现各异。一般早期无任何症状，随肿瘤增大，主要为局部症状，其次为全身表现。 （一）局部症状：主要为压迫和侵蚀。 1．神经受压： （1）肋间神经受压：放射性疼痛。 （2）喉返神经受压：声嘶。 （3）迷走神经受压：心搏减慢，胃肠道症状（恶心、呕吐、胃酸增加、慢性便秘）。 （4）交感神经受压：Horner氏综合症。眼球凹陷、瞳孔缩小，上眼睑下垂、下眼睑上移，半侧皮肤汗闭。 （5）膈神经受压：打噎、膈肌麻痹。 2．呼吸道受压：喘息、呼吸困难等。 3．食管受压：吞咽困难、梗塞、呕吐。 4．心脏受压：心悸、期外收缩、传导阻滞等。 5．血管受压： （1）上腔静脉受压：上腔静脉阻塞综合征。头臂腹部静脉怒张，压迫感、头痛、头晕、侧支循环出血、气管出血、视网膜静脉出血、脑膜静脉出血等。 （2）肺静脉受压：气急、咯血、青紫、右心增大、肺淤血、胸水、心律不齐、肺性骨关节病等。 （3）肺动脉受压：重者有青紫、气急。 （4）主动脉受压：头部和上肢循环发生变化。 6．胸骨后不适和隐痛感。 （二）全身表现：衰弱、贫血、消瘦、发热、胸闷、疼痛等。 （三）特殊表现：因不同肿瘤而异。 1．甲状腺瘤：甲状腺功能亢进。 2．胸腺瘤：重症肌无力。 3．交感神经嗜铬细胞瘤：阵发性高血压。 4．神经纤维瘤、肉瘤：低血糖；神经纤维瘤病可有色素沉着。 5．畸胎瘤：性腺变化。 6．其它：红细胞发育障碍、低丙种球蛋白血症、柯兴氏综合征、多发性肌炎。

六．影像学检查方法 （一）X线： 1．胸透： 2．平片：正侧位。 3．高KVP摄影： 4．断层： 5．食道造影： （二）C T： （三）MRI： （四）超声波：

七．纵隔肿瘤影像的分析 （一）定位：是诊断纵隔肿瘤的最重要的第一步。 1．是否纵隔肿瘤：需区分是否肺、胸膜、胸壁、颈、膈肌、食道、心血管、异物异位、迷走组织器官、其它等部位占位性病变。尤和肺部占位区别如下：