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专题急性心肌梗死再灌注治疗后心肌组织灌注的评价方法杨跃进 赵京林 中图分类号:R 542.2+2 文献标识码:A 文章编号:167326583(2008)0620337204 作者单位3 北京,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院 对急性心肌梗死(AMI)的冠状动脉(冠脉)再通治疗,包括溶栓或急诊经皮冠状动脉介入(PC I )是最重要的治疗措施,以恢复冠脉血流并达到心肌组织的完全再灌注。
然而,急性AMI 患者再灌注治疗特别是急诊PC I 后,心肌组织再灌注并不完全、甚至无再灌注,严重影响AMI 患者的预后。
因此,如何准确、有效地评价心肌组织灌注成为今后临床工作的重要任务。
1 冠脉造影评价1.1 TIMI 血流分级心肌梗死溶栓疗法(T IMI)血流分级最初是被用于描述急性心肌梗死闭塞的冠脉再通(包括溶栓或急诊PCI )后冠脉血流的情况,分为:0级(完全闭塞,无前向血流)、Ⅰ级(微前向血流,心肌无灌注)、Ⅱ级(血流缓慢,部分心肌灌注)和Ⅲ级(血流正常和完全心肌灌注),目前已广泛用于急性冠脉综合征患者的冠脉血流评价。
研究显示:它与患者的临床预后明显相关,分级越高,其预后越好。
一项包括5498例AMI 患者的荟萃研究也显示,溶栓治疗90mi n 后达到TIMI Ⅲ级的患者死亡率为3.7%,而TIMI Ⅱ级和TIMI 0/Ⅰ级分别为6.1%和9.3%。
由于TIMI 血流分级应用简便,一些学者也用它来间接评价心肌组织灌注。
冠脉开通后无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成,而血流明显减慢(≤TIMI Ⅱ级)即被认为心肌组织无再流。
但TIMI 血流分级只能定性地测定心外膜血流,且主要由观察者主观判断,重复性较差。
一项研究表明,两家有经验的介入实验室对同一组冠脉造影TIM I 血流分级的判断差异性为21%[1]。
为克服这些缺陷,定量、客观分析心外膜血流的指标———TIMI 帧数计数及其校正值应运而生。
1.2 TIMI 帧数计数(TFC )和校正的TIMI 帧数计数(C TFC)在上述TIMI 血流分级的基础上,G i bson 等[2]描述了一种定量和客观评价冠脉血流的方法———TFC 法,即将冠脉血流流速以冠脉造影电影放映时的帧数计数表示。
急性心肌梗死急诊PCI治疗急性心肌梗死是严重危害人们身体健康的疾病，急性心梗的再灌注治疗至关重要。
时间就是心肌，时间就是生命。
迅速开通梗塞相关血管，挽救缺血及濒临死亡的心肌，可以明显改善急性心梗患者的预后。
成功的再灌注策略是早期、完全、持久地开通病变血管。
其手段包括：静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉旁路术（CABG）。
由于介入技术的蓬勃发展，需要急诊CABG的病例越来越少，那么到底采用哪种方法更好呢？溶栓疗法因其实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定，再通率可达60％～80％，已在全国普及并在基层医院得到广泛开展。
但是，溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治疗ST段抬高型心梗，其禁忌症为：近期外伤、手术；出血性疾病；动脉夹层；凝血功能障碍；高血压；低血压、休克；高龄等。
溶栓治疗的不足之处为：(1) 静脉溶栓的再通率为60 ％～80％ ,且再通后仍有残余狭窄。
(2)溶栓后冠脉血流达TIMI3级仅30％～55 ％。
(3)溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15 ％～20 ％。
(4)出血并发症为1％～2％。
(5)部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。
PCI与药物溶栓相比较，再通率、再通时间、残余狭窄等方面都有绝对的优势。
ACC/AHA指南制定的STEMI治疗策略是：在症状发作12小时内的STEMI患者或伴有新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI(I类适应症)；当STEMI或新出现LBBB的急性心梗在36小时内并发心源性休克，其血运重建可在休克发生18小时内完成者应行PCI(I类适应症)；适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（IIa类适应症）；非ST段抬高的AMI患者，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），在发病12h内可考虑进行PTCA（IIb类适应症）急性心肌梗死急诊PCI优点为：（1）疗效确切，急诊PCI再通率可达85％～95％，达到正常血流速度比率高，可达85％以上。
再灌注心肌治疗名词解释
再灌注心肌治疗是一种用于急性心肌梗塞（AMI）患者的
常见治疗方法。
心肌梗塞是由于冠状动脉供血不足造成心肌组织缺血坏死所引起的。
再灌注心肌治疗的目的是通过恢复被梗塞的冠状动脉的血液供应，减轻心肌梗塞引起的损伤，并恢复心肌功能。
再灌注心肌治疗的主要方法之一是经皮冠状动脉介入（PCI），也被称为冠状动脉成形术。
该方法通过导管在冠状
动脉内插入并膨胀支架，恢复血液流向受损的心肌区域。
这种方法可以快速和有效地恢复冠状动脉的血液供应，最大限度地减少心肌梗塞对心肌的损伤。
PCI是一种微创的治疗方法，对符合条件的AMI患者进行
应用。
该方法具有较低的并发症风险，能够迅速缓解心肌缺血的症状，并且在恢复心肌功能方面表现出良好的效果。
除了PCI外，溶栓治疗也是再灌注心肌治疗的另一种方法。
溶栓治疗通过给予溶解血栓的药物，使得冠状动脉中的血栓得到溶解，从而恢复血流。
这种方法广泛应用于急性心肌梗塞患者，尤其是在无法进行PCI的情况下。
再灌注心肌治疗在AMI的早期应用十分重要。
治疗的时间窗口内越早实施再灌注治疗，心肌受损越小，并且预后越好。
因此，对于怀疑AMI的患者，及早进行准确的诊断和再灌注心肌治疗至关重要。
总之，再灌注心肌治疗是一种广泛应用于急性心肌梗塞患者的治疗方法。
通过恢复冠状动脉的血流，可以最大限度地减轻心肌梗塞引起的损伤，并且有效恢复心肌功能。
无论是通过PCI还是溶栓治疗，再灌注心肌治疗都可以在AMI患者中取得良好的疗效。
及早的治疗干预对于患者的预后至关重要。
经静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的社会效益及经济效益分析福泉市第一人民医院杨作富急性心肌梗死（简称AMI）是指因持续而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。
在临床上常表现为胸痛、、急性循环功能障碍，以及反应心肌急性损伤、缺血和坏死一系列特征性心电图演变。
是心血管内科的急危重症，在过去其死亡率较高，近十年来通过及早的再灌注治疗使其病死率明显下降。
AMI分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），STEMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
原因通常是在冠状动脉粥样血管持续、完全阻塞。
STEMI所形成的血栓是富含纤维蛋白原的红色血栓，该类AMI适合溶栓；而NSTEMI 是由于斑块部分破裂所致的冠脉不完全闭塞的富含血小板的白色血栓导致，对该类型AMI溶栓非但无益反而有害；近年来报道经静脉溶栓治疗AMI的文献较多，但很多文献几乎都未提及是对哪一类型的AMI溶栓。
我院自从2005年开展经静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死以来，一共对38例急性心肌梗死进行了溶栓，其中有26例是用第一代溶栓药尿激酶进行溶栓，血管再通率达到66.3%，存活率达到了100%，另有12例上运用第三代溶栓药重组人组织型纤溶酶原激活剂（瑞通立）进行的溶栓，血管再通率达到了83.33%，因一例合并严重心源性休克及糖尿病，入院后2小时内死于循环衰竭，存活率达到了91.67%，38例病人总存活率达到97.37%。
血管再通率第三代溶栓药明显优于第一代溶栓药，使急性心肌梗死的抢救成功率较10年前得到了显著的提高！在10年前我院急性心肌梗死的抢救成功率仅达50%左右，自从2005年我院开展了经静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死后，尤其是应用第三代溶栓药以来便我院急性心肌梗死的抢救成功率得到了显著的提高！同时我院收治疗的急性心肌梗死病人年龄较轻。
再灌注治疗急性心肌梗死现状分析
作者：胡曙云
来源：《中国实用医药》2008年第12期
【摘要】目的分析基层医院诊断为ST抬高性急性心肌梗死（AMI）的治疗情况。
方法查阅132例资料完整的AMI住院病历了解其治疗现状。
结果 132例患者中阿司匹林应用率达100%，氯吡格雷为18．94%；再灌注治疗包括溶栓及急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、择期PCI为34．09%，其中15．15%接受溶栓治疗，急诊PCI为零，18．94%接受择期PCI治疗。
硝酸酯类应用率为96．97%；61．36%接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及拮抗剂（ARB）应用；68．94%接受ßβ-受体阻滞剂治疗；89．39%接受中药静脉治疗。
住院期间发生的不良心血管事件如心源性休克为2．27%、心力衰竭为11．36%、心脏骤停为3．79%、死亡率为6．06%。
结论基层医院AMI的治疗情况与2004年美国心血管病/美国心脏学会（ACC/AHA）指南的要求存在一定差别。
【关键词】 AMI；再灌注治疗
AMI是临床上常见的心内科急危症，在20世纪60年代以前，其住院病死率高达25%～30%。
从20世纪80年代始，随着溶栓与介入疗法的应用，其死亡率大大降低。
然而，在基层医院，AMI的规范化治疗并未能完全普及。
本文对我院（二甲医院）近2年来132例AMI患者的治疗状况作一回顾性分析，旨在总结经验，提高AMI的治疗水平。
1 资料与方法
1．1 一般资料
收集我院心内科2005年9月至2007年9月间全部住院患者诊断为ST段抬高性AMI （STEMI）的患者共132例，其中，男93例，年龄32～80岁，女39例，年龄53～79岁。
全部患者住院时间≥24 h。
AMI的诊断标准必须具备以下3条中的2条：①缺血性胸痛浓度的动态改变;②心电图的动态改变;③心肌坏死的血清标志物。
1．2 方法
全部患者均依心电图排除非ST段抬高性心梗，STEMI依有无行再灌注治疗（溶栓、急诊PCI、择期PCI）及药物使用情况如硝酸酯类、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、抗血小板药（阿斯匹林、氯吡格雷）、他汀类、低分子肝素等进行统计分析。
2 结果
132例患者有21例在发病10 h内到达医院，除１例３月前有脑出血史未能溶栓外，均接受溶栓治疗，占全部患者的15．15%；急诊行PCI为零、择期行PCI术25例，占18．94%(多在心梗后1～2周进行）。
抗血小板药阿司匹林应用率达100%，而氯吡格雷应用率较小，为18．94%，仅应用于行PCI治疗的患者。
ßβ-受体阻滞剂有91例应用，使用率68．94%，若排除合并心衰、低血压、窦性心动过缓及房室传导阻滞，应用率为100%。
81例应用
ACEI/ARB，占61．36%。
硝酸酯类128例应用，占96．97%。
低分子肝素几乎达100%。
有18例应用钙拮抗剂，占13．64%，多用于合并高血压者。
126例应用他汀类，占95．45%。
葡萄糖-胰岛素-钾溶液48例应用，占36．36%。
118例给予中药静脉输入，应用率达89．39%。
住院期间发生不良心血管如心源性休克3例，占2．27%心力衰竭15例，占11．36%;心脏骤停5例，占3．79%;死亡8例，占6．06%。
3 讨论
从以上结果看，基层医院AMI的治疗情况与2004年美国心血管病/美国心脏学会
（ACC/AHA）指南的要求存在一定差别，这可能是因为：①90%以上的AMI为斑快不稳定破裂引起血小板聚集并激活一系列凝血过程致血栓形成阻塞血管所致，因此抗血小板治疗成为AMI的常规治疗已形成共识，阿司匹林历史悠久且相对便宜，已成为首选，而氯吡格雷是新型ADP受体拮抗剂，由于价格相对较高，限制了其使用。
这也是基层医院应用率偏低的原因；
②ACEI主要机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率，这已为几项大规模的研究如ISIS-4、GISSI-3、CCS-1所确定。
但基层医院在心梗的应用率仍偏低，说明认识仍待提高；
③他汀类具有抗炎、稳定斑快作用。
20世纪末发表的五项具有里程碑的规模试验都显示了他汀类可降低主要冠脉事件和卒中的发生率、降低冠心病的病死率及对血运重建术的需求[１]。
然而我院应用剂量相对偏小，未完全达到强化降脂所需剂量，可能与顾及其副作用有关；
④急诊PCI 我院因条件所限，未能开展此项工作，这在一定程度上影响了AMI的治疗，使少数AMI合并心源性休克者丧失了治疗时机。
择期PCI开展率偏低可能与宣传不到位、患者经济条件有关；
⑤本组患者中药应用率偏高，尚缺乏循证医学依据；
⑥葡萄糖-胰岛素-钾溶液治疗AMI是否可降低复合心脏事件的发生率，仍待进一步行临床观察。
参考文献
1 胡大一，徐亚伟．冠心病的现代治疗．同济大学出版社，2007：149-163．。
