留守儿童档案信息表

留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童

中小学校留守儿童档案登记表
学校：
填报人：
填报时间：2018年9月
姓名
性 别 出生年月
年级
班级
学习状况
父母务 工情况
父亲
母亲
姓名
务工时间、务工地点

联系电话/手机
姓名
实际监 护人情
况
与学生的关系
家庭地址
联系电话/手机
是否精
准扶贫 建档立
是否在 校寄宿
卡户
帮扶教师姓名
电话/ 手机
存在的
主要问 题和困
难
针对主
要问题
和困难
采取的 帮扶措
施、方
法、效
果
说明：本表作为各校建立留守儿童台账的样表，学校可根据实际调整登记内容。由学校存档。
9

家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名

留守儿童基本情况表 姓名 赵迎 性 民 父外出时间 母外出时间 出生年月 年级 父姓名 母姓名 别 族 地点 地点 女 2001.2.14 7.2 汉 赵来喜 刘艳玲 2015.1广州 2014.11广州 2015.1上海 父联系 电话 与学 母联系 监护人 生关 地址 电话 1姓名 系 刘艳玲 母女 苗庄村贾庄 王华强 父子 唐庄乡尚庄 鲁兆桂 爷孙 苗庄村贾庄 鲁存如 母子 苗庄村贾庄 2005广州 张运来 爷孙 唐庄乡官营 张建锐 母子 唐庄乡段寨 王长春 母子 唐庄乡楝庄 徐艳荣 母女 郭楼村袁庄 张青之 母女 苗庄村圈里 董振兰 母女 唐庄乡东吉洼13837793345 韩桂玲 母子 唐庄乡董庄 张玉增 爷孙 唐庄乡边庄 杨秀敏 母子 唐庄乡沙河 2015广州 刘更银 爷孙 城郊乡李林庄 张海燕 母女 陌陂乡赵油篓 2013广州 2006广州 陈凡生 爷孙 唐庄乡小王庄村 李中蛟 爷孙 唐庄乡郭楼 胡军英 母女 唐庄乡圈里 2015河北 梁安义 父子 唐庄乡后八村 赵国平 爷孙 唐庄乡圈里 高雪兰 母女 唐庄乡李湾 13525651302 13633778708 13193818025 13838796220 15837712834 18530691665 15539918233 15514118098 15237139954 15137792134 13623779385 15838707403 18238100469 13462535944 电话 15537791523 13419928822 与学 监护人 生关 地址 2姓名 系
2002.11 7.2 汉 王玉停 王长春 2015.4内蒙古 2002.7 7.2 汉 夏东晓 徐艳荣 2015福建 2002.9 7.2 汉 周付胜 张青之 2015北京 2002.9 7.2 汉 赵新军 董振兰 2010上海 2002.9 7.2 汉 赵国选 韩桂玲 2014杭州 2002.2 7.2 汉 张青山 郭海芳 2014广州 2001.6 7.2 汉 宋海亮 杨秀敏 2015郑州 2000.9 7.2 汉 刘宝庆 孔凡红 2005广州 2002.1 7.2 汉 赵建营 张海燕 2015广州 2001.6 7.2 汉 陈书平 余海平 2013广州 2002.1 7.2 汉 李质瑞 李萍萍 2003泰国 2002.1 7.2 汉 李万林 胡军英 2014广州 2002.1 7.2 汉 梁安义 曹艳峰 2002.8 7.2 汉 赵宝申 吕明先 2013广州 2002.3 7.2 汉 李文勇 高雪兰 2015北京