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冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识发布国际循环网2015-04-29发表评论分享为推动疾病规范化诊疗，提高广大临床医生的诊疗能力，由北京大学第一医院霍勇教授牵头、广州军区广州总医院向定成教授、中国医科大学附属第一医院曾定尹教授等共同制定的“冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识”现已发布。
在第18届全国介入心脏病学会议上，向定成教授对共识的背景和核心内容进行了介绍。
背景1845年，Latham首先提出冠状动脉痉挛可导致心绞痛。
1959年，Prinzmetal等首先观察到并提出“冠状动脉痉挛性心绞痛”的概念。
冠状动脉痉挛（CAS）在东亚地区发病率较高，为规范我国CAS诊疗，相关专家撰写本共识，主要依据国际上相关研究，结合我国现有研究同时参考日本指南制定，旨在为心血管专科医生提供临床医学实践参考，并为广泛开展该领域的研究起到推动作用。
发病机制CAS发病机制复杂，包括血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞收缩反应性增高、氧化应激反应、慢性炎症反应、遗传易感性以及自主神经功能障碍。
吸烟、酗酒、血脂水平高、冠状动脉粥样硬化/心肌桥以及服用可待因都是其危险因素。
临床表现CAS分为典型性CAS和非典型性CAS。
典型性CAS表现为血管完全闭塞或次全闭塞、透壁性心肌缺血、心绞痛及ST段抬高，可导致变异性心绞痛、STEMI、严重心律失常甚至猝死。
非典型性CAS表现为血管不完全闭塞、弥漫性痉挛、完全闭塞但侧支循环良好，非透壁性心肌缺血，心绞痛及ST段下移，可发展为稳定性心绞痛，影响休息及睡眠，可诱发焦虑和抑郁。
CAS表现出的一系列临床症状，包括典型变异性心绞痛、非典型痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及无症状性心肌缺血等，统称为CASS。
诊断方法要诊断CASS，首先要找到冠状动脉痉挛的证据，常用方法有非激发试验方法、非创伤性激发试验和有创性激发试验。
联合应用心脏负荷试验的非创伤性诊断标准需同时具备3个特征：①静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状；②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1 mV；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。
简述冠状动脉痉挛作者：王咏梅汪家立来源：《医药月刊》2008年第03期中图分类号：R541 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）3-0154-02冠状动脉痉挛临床上较常见，是分布于心肌表面的冠脉主支一过性、可逆性异常收缩引起局部血管完全或不完全性闭塞，导致一过性心肌缺血，主要表现为：（1）阵发性胸痛（不一定必然发生）；（2）心电图的ST段抬高或降低；（3）左室舒张末期压力升高；（4）心肌乳酸代谢异常。
以上表现均为一过性，可以同时有或无冠脉器质病变的存在。
要注意的是正常的冠脉张力与痉挛概念不同，后者是冠脉的一种异常反应，易发生在右冠脉及左冠脉前降支。
1 冠脉痉挛的发生受神经、体液等多种因素的影响，在不同情况下，起主要作用的因素各异。
1.1 神经因素1.1.1 中枢神经系统：以直流电刺激中枢神经可引起冠脉痉挛。
部分脑血管意外患者心电图可显示一过性ST段抬高，说明中枢神经系统在冠脉痉挛发病中有一定的作用。
1.1.2 植物神经系统：正常的心肌表面大血管主要作用是运输血液，α-肾上腺素能受体主要分布于心肌内小冠脉分支，在功能失调时亦可引起冠脉主支痉挛。
α-肾上腺素能受体受刺激（如麦角新硷）或β-肾上腺素能受体被抑制时（如心得安）可诱发冠脉痉挛。
1.2 体液因素1.2.1 钙离子：血管平滑肌原纤维的ATP酶激活过程需要钙离子参与，当平滑肌细胞内钙离子浓度增加时，血管张力亦随之增强，易于发生痉挛。
1.2.2 氢离子：与钙离子有拮抗作用，竞争钙离子通道及ATP酶激活部位，当氢离子减少时易发生血管痉挛。
1.2.3 腺苷：抑制钙离子进入小动脉壁内，而具有血管扩张作用，当其减少时血管的收缩反应增强。
1.2.4 乳酸：可扩张血管，当心肌代谢降低，局部乳酸浓度减少时，血管的应激性增强。
1.3 血小板与前列腺素血小板产生的前列腺素—血栓素（TXA2）具有血管收缩及促进血小板凝聚作用，而血管内皮细胞形成的前列腺素—前列腺环素（PG12）的作用与TXA2相反。
世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第88期109投稿邮箱：zuixinyixue@·临床研究·冠状动脉支架植入术并发症的预防及术后处理措施毕泗宁（济南市第三人民医院，山东 济南 250110）0 引言冠状动脉支架植入术将特制金属支架放置在患者冠状动脉的狭窄部位，帮助冠状动脉持续的扩张，保持血流通畅，维持病变处心肌供血，起到有效的治疗作用。
自从冠状动脉支架用于临床，得到广泛的应用，已成为帮助患者心肌重运重建重要的手术治疗方案[1]。
冠状动脉支架植入术为有创操作，所以，对患者冠状动脉、心脏等会造成一定影响，有不同应激反应发生，未有效处理还会引起多种并发症[2]。
可见，只有实施合理护理干预才能减少术后并发症。
本文对70例行冠状动脉支架植入术的患者分组后行不同护理措施，分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
抽取我院2017年1月至2018年12月行冠状动脉支架植入术的患者70例为研究对象，根据随机数字法，将70例患者分作对照组和观察组，各取其中35例。
对照组男22例，女13例；年龄50-82岁，平均（63.5±5.9）岁；疾病类型：6例为稳定型心绞痛，20例为不稳定型心绞痛，3例为急性心肌梗死，6例为陈旧性心肌梗死；观察组男21例，女14例；年龄49-82岁，平均（62.4±6.3）岁；疾病类型：7例为稳定型心绞痛，19例为不稳定型心绞痛，4例为急性心肌梗死，5例为陈旧性心肌梗死；两组基础资料对比无差异（P>0.05），可以比较研究。
纳入标准：所有研究对象均符合WHO 对冠心病相关诊断标准，经冠状动脉造影检查均确诊并实施冠状动脉支架植入术。
所有患者均知情本次研究内容并签署同意书。
排除标准：排除了合并严重肝肾疾病、精神疾病、不配合治疗的患者。
1.2 方法。
对照组术后给予常规护理，对患者住院环境、心理、饮食、运动等进行干预，同时给予患者对症支持护理。
冠脉痉挛注意事项冠状动脉痉挛是一种常见的心脏疾病，它是指冠状动脉(心脏供血的主要动脉)突然收缩，导致心肌供血不足造成心绞痛。
冠脉痉挛发作时，人们可能会感到胸部疼痛、憋气、心慌等症状，严重时可能导致心肌梗死。
要预防冠脉痉挛的发生，对于患者来说非常重要。
下面是一些冠脉痉挛注意事项：1.戒烟限酒：吸烟和饮酒会对心血管系统造成负面影响，容易引发冠脉痉挛。
因此，要尽量戒烟限酒，减少对心脏的损害。
2.保持适当的体重：肥胖是冠脉痉挛的危险因素之一，因此，要保持适当的体重是预防冠脉痉挛的重要措施。
通过健康饮食和适量的运动，可以控制体重，减少冠脉痉挛的发生。
3.定期锻炼：适量的有氧运动可以增加心脏健康，加强心脏肌肉，提高心脏供血能力，降低冠脉痉挛的风险。
但要注意运动强度和频率的控制，避免过度运动导致痉挛。
4.避免过度劳累：长时间、高强度的工作或运动容易造成心脏负担过重，引发冠脉痉挛。
要合理安排工作和休息，避免过度劳累，保护心脏健康。
5.控制情绪压力：情绪压力会导致冠脉痉挛发作，因此，要学会有效地管理情绪。
可以通过健身运动、冥想、放松活动等方式来减轻压力，保持良好的心理状况。
6.饮食注意：饮食对冠脉痉挛的防治也有重要影响。
要选择低盐、低脂、高纤维的食物，多摄入新鲜蔬菜水果、全谷类、坚果、鱼类等有益于心脏健康的食物。
避免摄入过多的油炸食品、高盐食物、高糖食品等。
7.定期体检：冠脉痉挛的早期症状可能很轻微，容易被忽视。
因此，定期进行心脏健康检查是预防冠脉痉挛的重要步骤。
通过定期检查，可以及早发现并治疗心脏问题。
8.按医嘱用药：如果已经被诊断为冠脉痉挛患者，需要按照医生的建议进行治疗。
通常情况下，医生会给予药物治疗，例如硝酸甘油、钙离子拮抗剂等，以控制冠脉痉挛的发作。
9.避免寒冷刺激：寒冷的环境容易引发冠状动脉痉挛，因此冬季尤其需要注意保暖，避免长时间暴露在寒冷环境中。
10.维持良好的生活习惯：良好的生活习惯，如规律作息、充足睡眠、保持良好的卫生习惯等，对于预防冠脉痉挛也有积极的影响。
冠心病患者春季须防止冠脉痉挛*导读：冠心病主要有两类，一类是冠状动脉粥样硬化性心脏病，即粥样斑块堵塞血管，可以通过植入支架治疗；另一类是冠状动脉痉挛，只能通过药物治疗。
后者比较少见，约占冠心病的十分之一；主要诱因是气候突变，吸烟和情绪激动。
……翟大伯今年68岁；平时喜欢吸烟。
五年前，他得了一场病：每当天气突然变化时他都感到胸口闷痛，呼吸困难。
躺着休息几分钟就好了。
他听邻居说这是患了冠心病，建议到医院检查一下。
到了医院，心内科医生给他做了心电图，发现有心脏供血不足的征象，怀疑是冠心病，建议他接受冠状动脉造影检查。
所谓冠心病是指给心脏供血的冠状动脉里出现了粥样斑块，堵塞了血管，引起心肌供血不足。
可是，冠脉造影的结果令医生们大吃一惊：翟大伯心脏里的三根冠状动脉完全正常，没有堵塞，甚至连丝毫狭窄都没有。
医生只好给他开了一些预防冠心病的药，让他出院了。
大伯回家以后按照医生的医嘱注意饮食起居，天气变化的时候注意增减衣服，不吃油腻的食物，保持精神舒畅，戒烟。
将近两年过去了，大伯一直没有胸痛发作。
*冠状动脉痉挛可引起心肌坏死三年前，大伯禁不住邻居的诱惑，又开始吸烟。
春天的一个早晨，他来到公园散步，又突然感到胸口闷痛；大汗淋漓。
急忙拨打120，救护车将他送到了红会医院。
医生们给他做了心电图，验了血；诊断为急性心肌梗死。
紧急做冠脉造影，结果又令人吃惊，他的冠状动脉还是完全正常。
医生说这是急性心肌梗死的一种特殊类型，可能是冠状动脉痉挛引起的心肌坏死。
所谓冠脉痉挛，是指冠状动脉在一些诱因的促使下发生了剧烈收缩，导致心肌供血不足。
病因找到了，这次医生给大伯开了预防痉挛的药物；大伯吃了两年再无胸痛发作。
去年春天，翟大伯清晨又到公园散步；这天他忘记了服药。
于是再次发作胸痛。
第三次住进了红会医院。
心电图及验血再次提示急性心肌梗死；医生们再次给他做了冠脉造影，因为是急诊检查，手术室的温度比较低，大伯上了手术台时又感觉胸口疼痛。
这次医生们发现大伯两根重要的冠状动脉血管严重痉挛，几乎完全闭塞；医生立刻将扩血管的药水直接打进冠状动脉；一分钟后胸痛就缓解了；造影见冠状动脉又完全恢复正常。
随着冠状动脉造影等技术的发展普及，临床上心内科医师常常遇到一些胸痛患者，开始怀疑冠心病、心绞痛。
后来经过冠状动脉造影没有发现严重冠脉病变，或者血管没有狭窄。
其中部分病例最终诊断为冠状动脉痉挛。
给患者摘掉了冠心病帽子，卸掉了负担。
目前，临床上冠状动脉痉挛意义和作用越来越被受到人们重视。
一、什么是冠状动脉痉挛
那么什么是冠状动脉痉挛呢？顾名思义，冠状动脉痉挛(coronaryarteryspasm,CAS)是指心脏动脉发生收缩，引起血管腔的狭窄，甚或闭塞。
不过这种狭窄或闭塞属于一过性，一般很快恢复正常状态。
动脉壁内有一层肌性结构，称做平滑肌。
在多种因素作用下，激发平滑肌收缩，导致冠状动脉痉挛以及一系列的心肌缺血后果心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死等严重心血管事件。
冠状动脉痉挛持续时间短可引起心绞痛等事件，如持续痉挛时间长，不缓解则可造成急性心肌梗死。
当由冠状动脉痉挛引起这些临床事件时，即称为冠状动脉痉挛综合征（coronaryarteryspasmsyndrome，CASS）。
这作为一种疾病状态存在。
我国一项研究发现CASS阳性率高达75%。
而日本和韩国的阳性率分别为43%和为48%。
发病率的差异与各自选择的患者基本特征差别有关。
日本的研究入选了所有胸痛患者，而韩国和中国研究对象均为静息性胸闷、胸痛患者，排除劳力性胸痛患者，属于CASS的高发人群，所以阳性率更高。
按照2015冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识，临床上符合以下三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：（1）静息状态下发作胸闷或胸痛；（2）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1mV；清晨易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；（3）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。
二、冠状动脉痉挛是怎样形成的
CAS的病因和发病机制仍未明确。
目前认为冠状动脉痉挛的发生机制主要包括:①血管内皮细胞功能障碍，一氧化氮生成减少，内源性血管收缩及舒张物质失衡，血管紧张度增加。
②血管平滑肌细胞的收缩敏感性增高，某些刺激因素作用下发生血管过度收缩。
③自主神经功能障碍，目前认为CAS患者基础情况下表现迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使痉挛易感性增加。
也有研究认为，痉挛发生前迷走神经活性增强而诱发CAS。
④遗传因素，与一氧
化氮合成酶相关基因有关。
发生某种基因变异的患者易于发CAS。
⑤其他如氧化应激、炎症、镁离子与氢离子的作用以及心理应激等都可能参与CAS的发生。
CASS各种临床表现类型的病理基础存在差异。
典型心绞痛发作时源于CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞；非典型CAS性心绞痛则冠状动脉痉挛造成不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，导致非透壁性心肌缺血；完全闭塞性痉挛并且持续不能缓解即导致AMI；严重而持久的CAS可诱发各种心律失常；缺血性心肌病由反复发作的弥漫性CAS引起。
目前明确与CAS有关的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱。
二者也是冠状动脉粥样硬化的主要危险因素。
吸烟可使CASS风险增加3.2倍，脂质异常则增加1.3倍。
高血压、糖尿病等心血管危险因素则与CAS没有相关性。
另外，下列因素可诱发冠脉痉挛：精神创伤、过度劳累、吸食含有可卡因的毒品，酗酒，介入治疗，过敏以及停用扩冠药物等。
在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄
三、如何鉴别冠状动脉痉挛
对于胸痛患者，临床上如何诊断和鉴别是否为冠脉痉挛呢？首先，从临床表现方面看，典型冠脉痉挛患者好发于40岁以上的人群，男性多于女性，常有吸烟、酗酒、可卡因滥用或“三高”史。
症状特点是多发生于休息状态、或运动后恢复过程中，发作呈现显著的时间规律性：多在后半夜至上午时段发作（也可发生于其他时间），午后较少发作。
清晨轻微劳力即可诱发，午后剧烈活动也不会诱发。
胸痛多呈一过性，较少持续性。
治疗上含服硝酸甘油有效，而β受体阻滞剂不能减少其发作。
心电图有一过性ST段抬高和T波高耸；行冠状动脉造影血管正常或可见动脉硬化斑块。
确定诊断需要做冠状动脉激发试验诱发出局限性或节段性冠脉痉挛。
按照2015冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识，冠脉痉挛的诊断流程图如下：
冠脉痉挛首先应与冠心病心绞痛鉴别。
两者症状发作的特点有所不同，冠状动脉造影可予以确诊，前者无明显狭窄，后者冠脉狭窄显著。
另外冠脉痉挛也不易同微血管病心绞痛区别。
微血管病性心绞痛有劳力性心绞痛表现，存在心电图等心肌缺血的客观证据，易诊断为冠心病心绞痛。
不过该病多发于年轻或中年女性，常无冠心病危险因素，而冠状动脉造影正常可除外冠心病，但不能排除冠脉痉挛。
其与冠脉痉挛的鉴别最终要靠行冠脉激发试验确定，激发试验阴性者可排除冠脉痉挛。
不过临床上对冠脉微循环功能的评估尚未普遍开展。
冠状动脉痉挛也需与心肌桥鉴别。
后者是一种先天性的冠状动脉血管走行异常。
正常情况下冠脉行走于心外膜表面，心肌桥则是一段冠脉行走于心室壁与心肌纤维之间，即穿过“肉”内。
当心脏收缩期时，可压迫冠状动脉，导致血管狭窄甚至闭塞，严重时可发生心肌缺血，出现胸痛。
一般情况下心肌桥属于良性异常，不过有时也可造成急性心肌梗死、恶性心律失常、晕厥、房室传导阻滞和心脏猝死等严重事件。
然而冠脉造影时易于识别心肌桥。
应该引起注意的是，存在冠状动脉粥样硬化和心肌桥的患者易于发生冠脉痉挛。
因此，有时临床上很难判断症状是冠状动脉粥样硬化或心肌桥造成，还是在中、重度冠状动脉狭窄或心肌桥的基础上合并CAS。
四、冠状动脉痉挛的预防与处理
冠脉痉挛和CASS可防可治。
首先要避免诱因和控制危险因素。
鉴于吸烟是我国CASS最重要的危险因素，因此强调戒烟在防控CASS 的关键作用，强化戒烟指导，实行积极有效举措，长期坚持、避免复吸，并防止被动吸烟。
控制“三高”，维持适当的体重，限制饮酒量，避免酗酒。
保持适当运动，避免过度疲劳。
保持乐观心态，减轻精神压力等。
这对于减少CAS的发作发挥基础性作用。
药物治疗方面，主要是防止症状再发，减少心肌缺血发作，防止CAS诱发的急性心脏事件。
采用钙离子拮抗剂、硝酸酯类、钾通道开放剂预防冠脉痉挛、改善心肌供血；服用他汀类药物可以显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能；应用抗血小板药物防治血栓形成；必要时联合中医药治疗等。
注意慎用β受体阻滞剂。
急性发作时，可以采取镇静镇痛药物缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量，舌下含服或静脉制剂方式等以迅速缓解症状。
稳定期应长期坚持药物治疗，才能达到降低急性心脏事件、获得良好预后的目的。
特殊情况下，可能需要经皮冠状动脉介入治疗和植入埋藏式自动除颤起搏器
临床实践中，尤其对于冠脉病变较轻的患者，应重视冠脉痉挛的识别和干预。
不要忽视那些严重心脏事件中有可能存在的冠脉痉挛因素，不要对某些反复发作症状、冠脉病变轻微的患者掉以轻心，必须予以积极、足够的的干预。
这是因为大多数冠脉痉挛患者对药物治疗的效果很好，多数经过规范处理预后也良好。
坚持长期规范的治疗不但可以改善症状，而且能够明显改善患者的预后。
