临床技能考试急性盆腔炎病例分析

盆腔炎病历书写范文患者姓名：李四，性别：男，年龄：35岁，职业：司机，家庭住址：深圳市福田区。

病史：2019年1月20日，李四到深圳市第一医院就诊，主诉腹部剧痛1星期，伴有发热，并出现头晕、恶心等症状，服用普通抗生素无缓解，情况较严重。

体格检查：T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/98mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心率110次/分，腹部无压痛，双侧肋下有轻度肿块状上膨出，全腹静脉曲张，腹部触诊有双下腹忽隆压痛，双侧股骨外上段有叩击痛。

诊断：《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。

治疗方案：（1）观察病情：观察病人的体征，观察血水成分的变化，对病情变化定期进行评估；（2）药物治疗：给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂，控制炎症；（3）手术治疗：留置引流管，动态监测引流液，清除炎性而病灶，有效缓解病痛；（4）营养支持：采用完全肠内营养支持的方法，调节患者的营养和水分，确保其营养水平；（5）理疗治疗：通过体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等方法，缓解患者疼痛，预防引起的组织损伤，有利于痊愈。

随访：2019年1月29日，患者腹部疼痛、发热症状明显减轻，肿块消失。

给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂继续给药，每周复查一次，若体温正常，可出院，持续用药三个月。

结论：本次治疗的结果表明，采用观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗的方式有效控制了病情，但患者仍需持续的药物治疗，定期随访，确保病情稳定。

李四患者病情经诊断、治疗、随访，痊愈出院，预后良好。

整个盆腔炎病历书写呈现了患者李四在深圳市第一医院接受治疗的情况，患者以腹部轻度剧痛为主诉，发热、头晕、恶心等症状伴随。

体格检查发现双下腹忽隆压痛及叩击痛；根据《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。

治疗方案包括观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗，给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂控制炎症，留置引流管清除炎性病灶，完全肠内营养支持调节营养水平，体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等控制疼痛。

执业医师资格实践技能考试（临床类）病例分析试题及主考医师评分要点［作者：考试无忧转贴自：中国考试网点击数：1438 文章录入：eduyml ］编号：041病例摘要：男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。

急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211m/L,BUN 9.9mmo l/L, TBIL 30mmol/L,DBIL 12mmol/L, 血钙1.75mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分2.胆囊炎、胆石症 1分(二)诊断依据1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 ;3.WBC 升高，血钙下降4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分二、鉴别诊断(5分)1.消化道穿孔 2分2.急性胆囊炎 2分3.急性肠梗阻 1分三、进一步检查(4分)1.血尿淀粉酶 2分2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分3.腹部CT 1分四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压 1分2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240m，血淀粉酶2347m/L，尿淀粉酶960m/L编号：042病例摘要：女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余. 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。

急性盆腔炎（非手术）临床路径一、急性盆腔炎（非手术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性盆腔炎（ICD-10：N73.002）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.三项必备条件：下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。

2.附加诊断：发热(＞或=38.5°C)；阴道或子宫颈有脓性分泌物；阴道分泌物盐水湿片镜检发现白细胞；盆腔器官压痛；血沉增快；C -反应蛋白升高；特异性病原体, 如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。

3.最特异的诊断标准：子宫内膜活检发现子宫内膜炎的组织学证据；经阴道超声检查或核磁共振显像显示输卵管壁增厚、管腔积液、并发或不并发盆腔积液或输卵管卵巢脓肿。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

患者外科急症表现, 例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者；患者为孕妇；经门诊口服抗生素治疗无效的患者；不能遵循或不能耐受门诊口服抗生素治疗的患者；病情严重, 恶心、呕吐或高热；盆腔脓肿一般情况差，病情重，诊断不清均应住院治疗。

1.一般治疗：卧床休息，半卧位，高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。

2.控制感染：根据经验选择抗感染药物，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体。

治疗2-3日后，如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。

3.对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。

（四）标准住院日为14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：N73.002急性盆腔炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图；（5）子宫双附件超声。

病例分析部分——消化系统疾病概述考纲要求胃食管反流病（助理不考）、胃炎、消化性溃疡、肠结核（助理不考）、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎（助理不考）、肝硬化、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、急腹症【急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转★（助理不考）、卵巢囊肿破裂★（助理不考）、急性盆腔炎】、肛门直肠良性病变、消化道肿瘤【食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌★（助理不考）】、腹外疝、腹部闭合性损伤。

大纲中异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎被划入女性生殖系统疾病，但笔者认为临床上都属于急诊外科的范畴，将几种疾病归纳在这里进行讲解，这样能够更好的鉴别这几种疾病，特别在选择实验室检查方面更容易理解，故在编排章节上，仍将这几种疾病放于本章节进行讲解。

注意事项（1）消化系统的副诊断中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、感染性休克等。

（2）消化系统诊断公式：每章节中分述。

消化系统疾病常用检查项目消化系统治疗原则溃疡性结肠炎氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶或美沙拉嗪器械上消化道大出血酌情用三腔二囊管压迫止血（并非首选）手术切除（肿瘤、溃疡、肛裂、痔、结石等）、修补（溃疡、疝气等）、胆总管探查，急诊手术、开腹探查（急腹症）肿瘤手术治疗胃食管反流病诊断公式胃食管反流病=反酸（制酸剂有效）+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）+ ECG正常临床表现及并发症注意事项胃食管反流病临床特点是胸骨后疼痛，所以在进一步检查当中需要和冠心病相鉴别。

【例】男性，46岁。

胸痛3个月。

患者近3个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛，无放射，伴反酸、暖气。

症状多于饱餐后或夜间出现，每次持续时间不等，与活动无关，无呕吐、心悸、咳嗽。

自服“铝碳酸镁”后症状可暂时缓解。

发病以来饮食、睡眠及大小便正常，体重无下降。

既往体健。

吸烟10年，15支/日。

查体：T 36.2℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。

盆腔炎门诊病历范文英文回答：Chief Complaint:The patient presented with lower abdominal pain and abnormal vaginal discharge for the past week.History of Present Illness:The patient reported experiencing lower abdominal pain that was dull and constant, along with an increase in vaginal discharge that was yellowish in color and had afoul odor. She denied any fever, chills, or urinary symptoms.Past Medical History:The patient has a history of irregular menstrual cycles and has had one previous episode of pelvic inflammatorydisease (PID) two years ago.Social History:The patient is sexually active with one male partner and uses condoms inconsistently. She denies any history of sexually transmitted infections.Physical Examination:On examination, the patient appeared uncomfortable due to abdominal pain. Vital signs were within normal limits. Pelvic examination revealed cervical motion tenderness, bilateral adnexal tenderness, and purulent cervical discharge.Laboratory Findings:The patient's complete blood count was within normal limits. A pelvic ultrasound showed no evidence of pelvic abscess or tubo-ovarian abscess.Diagnosis:The patient was diagnosed with acute pelvic inflammatory disease (PID) based on her clinical presentation and physical examination findings.Treatment:The patient was prescribed a combination of oral antibiotics to cover both gonorrhea and chlamydia, as well as metronidazole to cover anaerobic organisms. She was advised to abstain from sexual intercourse until completion of the antibiotic course.Follow-up:The patient was advised to return for follow-up in one week to assess treatment response and to discuss the need for partner treatment.中文回答：主诉：患者出现下腹痛和异常阴道分泌物，持续一周。

盆腔炎病历书写模板一、基本信息。

患者姓名得写上，性别也很重要哦，年龄呢也是必须的啦。

还有职业，这说不定和盆腔炎的发病也有点关系呢。

联系方式可以留一个，方便后续联系啥的。

二、主诉。

这部分就是患者自己说的最主要的问题啦。

比如说“下腹部疼痛好多天啦”或者“白带增多还伴有异味，难受了好久”之类的。

要把患者的原话记录下来，能体现出患者最困扰的症状和持续的时间。

三、现病史。

1. 起病情况。

啥时候开始觉得不舒服的呀？是突然就肚子疼，还是慢慢的越来越疼的。

有没有啥特殊的事情发生在发病之前呢？比如吃了啥特别的东西，或者做了剧烈运动之类的。

2. 症状特点。

肚子疼的话，是一阵一阵的疼，还是一直疼个不停呢？是隐隐作痛还是剧痛呢？疼痛的部位也得写清楚，是小肚子正中间疼，还是两边疼。

白带的话，除了增多、有异味，颜色有没有变化呀？是发黄还是发绿呢？有没有像豆腐渣一样的东西呢？还有没有其他的症状，像发热、乏力、恶心、呕吐这些。

3. 病情发展。

从发病到现在，症状是变严重了还是变轻了呀？有没有去别的地方看过，做过啥治疗，用了啥药，效果咋样呢？四、既往史。

1. 一般健康状况。

以前身体好不好呀？容不容易生病呢？有没有得过啥大病，像心脏病、糖尿病之类的。

2. 疾病史。

有没有得过妇科方面的疾病呢？比如阴道炎、宫颈炎啥的。

有没有做过妇科手术呢？像人流手术之类的。

3. 过敏史。

对啥东西过敏不？药物呀，食物呀，接触的东西呀之类的。

五、月经生育史。

1. 月经史。

月经啥时候来的呀？周期规律不？月经量多不多，有没有血块呀？月经持续的时间大概多久呢？上次月经是啥时候来的呢？2. 生育史。

生过几个孩子呀？有没有流产过呢？顺产还是剖腹产的呢？六、家族史。

家里人有没有类似的疾病呢？像妈妈或者姐妹有没有得过盆腔炎之类的妇科疾病呀。

七、体格检查。

1. 一般情况。

看看患者的精神状态好不好，体温、血压、脉搏、呼吸这些基本生命体征都要记录下来。

2. 腹部检查。

肚子摸起来咋样？软不软？有没有压痛？反跳痛呢？有没有摸到啥肿块之类的。

盆腔炎病历书写范文患者基本信息。

姓名，李某。

性别，女。

年龄，32岁。

病历号，2021001。

入院日期，2021年5月10日。

主诉，下腹部疼痛、发热。

现病史。

患者自述于一周前开始出现下腹部隐痛，伴有发热症状，初时疼痛轻微，后逐渐加重。

患者未及时就诊，自行服用退烧药及消炎药治疗，但症状未见好转。

昨日因疼痛加剧，伴有恶心、呕吐症状，遂来我院急诊就诊。

既往史。

患者无慢性疾病史，婚育史正常，无手术史，无过敏史。

个人史。

患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好，月经正常。

家族史。

患者父母健在，无遗传疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，无皮疹、出血点。

心肺听诊无异常，腹部压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。

辅助检查。

1. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

2. B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，子宫后方见液性暗区。

诊断。

盆腔炎。

治疗过程。

1. 对症治疗，给予退烧、止痛、抗生素等治疗。

2. 密切观察，监测患者生命体征，及时处理并发症。

3. 术前准备，根据患者病情，计划行盆腔腹腔镜手术。

预后及随访。

患者经积极治疗后症状明显好转，手术顺利进行，术后恢复良好，出院后定期复查，随访至今病情稳定。

结语。

盆腔炎是一种常见的妇科疾病，临床上应及时诊断并给予规范治疗，以免延误病情。

患者在日常生活中要注意个人卫生，避免性生活不洁、月经期间洗浴不当等不良习惯，预防盆腔炎的发生。

希望患者能够重视自身健康，遵医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。

盆腔炎病历书写模板范文一、一般信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

“下面老是痛，白带也不正常，感觉整个人都不好了，已经有[X]天了。

”三、现病史。

患者于[发病日期]开始出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，有时候还会突然加重，像有人在肚子里拧着劲似的。

活动或者性生活后疼痛更加明显，这可把患者折腾得够呛。

同时，白带量比以前增多了，颜色也变得有些发黄，像鼻涕一样稠稠的，还有一股难闻的气味，自己都觉得很尴尬。

患者自己觉得可能是小毛病，就没太在意，想着说不定过几天就好了。

可是这几天疼痛不但没减轻，还觉得有点发热，浑身没劲儿，像是被抽走了精力一样，这才觉得事情严重了，赶紧来咱们医院看病。

患病以来，患者的食欲也不好，吃啥都不香，就像嘴巴失去了对美食的兴趣，睡眠也受到了影响，老是翻来覆去的，担心自己是不是得了啥大病。

大小便倒是还算正常，没有尿频、尿急或者大便性状改变之类的情况。

四、既往史。

既往身体还算可以，不过也有过小毛病。

[具体时间]的时候得过一次阴道炎，当时也是白带不正常，下面痒痒的，去诊所看了看，用了点药就好了。

没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。

小时候按照国家计划免疫程序接种过各种疫苗，没有出过啥岔子。

五、月经史。

月经初潮年龄是[X]岁，月经周期还算规律，大概[具体周期天数]天来一次月经，每次月经持续[经期天数]天。

月经量中等，颜色正常，没有明显的痛经史。

上次月经是[上次月经日期]，月经期间没有什么特殊情况，和以往一样。

六、婚育史。

[已婚患者]患者结婚[X]年了，配偶身体健康。

有[X]次生育史，都是顺产，[生育年份]生育的孩子，产后恢复得还不错。

没有流产、引产史。

七、家族史。

家族里没有什么遗传性疾病。

家里人身体都还比较健康，父母健在，没有患过类似盆腔炎之类的妇科疾病。

八、体格检查。

1. 一般情况。

妇科1.1子宫肌瘤病史1．病史摘要:陈美英，女，40岁。

主诉：月经量增多三年.患者既往月经正常，周期30天左右，经期5—6天,无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。

近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力。

生育史：G2P l,10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显减少。

发病以来,食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。

既往身体健康,无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。

否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。

月经：14，5—6／30，量中等，轻度痛经,白带正常；生育：l-0—2-1。

家族史无特殊情况。

2．病史分析(1）在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。

通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等.（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。

妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。

子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。

功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。

（3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天.②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。

可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点.体格检查1．结果:T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分,BP ll0／80mmHg.一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如,神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软,无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。