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直肠癌局部复发的再治疗方案直肠癌局部复发属于晚期直肠癌的一种情况，通常需要进行再治疗。
再治疗的方案因患者情况、手术方式及化疗敏感性等因素不同而异，下面就直肠癌局部复发的再治疗方案进行介绍。
手术治疗手术治疗是直肠癌局部复发的一个重要治疗方式。
手术治疗的主要方式包括全肠道手术、盆壁切除手术、肝转移切除手术等。
对于局部复发的直肠癌患者，全肠道手术是首选的治疗方式。
在手术时，应该扩大切除范围，充分清除病灶并切除受累淋巴结。
全肠道手术后，应该采用止血药、肠粘连防治药等药物辅助治疗。
盆壁切除手术则适用于盆壁侵犯的直肠癌患者。
该手术可以明显缩小术后病灶的范围，并且可以切除受累淋巴结和局部淋巴结，从而防止术后的病灶复发。
肝转移切除手术则适用于直肠癌患者出现肝转移的情况。
放疗治疗放疗治疗也是直肠癌局部复发的一种适用于一部分患者的治疗方法。
通过放射线照射直肠癌局部复发病灶，可以达到一定的治疗效果。
同时，放疗治疗可以减少手术切除范围，降低身体负担。
放疗治疗方式包括传统放疗和新近开发的调制放疗。
传统放疗的治疗效果较为有限，但具有较高的耐受性和安全性。
而调制放疗则可以减少正常组织的接受放射线的量，从而更加精准地照射病灶，达到更好的治疗效果。
同时，调制放疗对机体毒副作用较小。
经皮穿刺射频消融治疗经皮穿刺射频消融治疗是一种非手术治疗方法，适用于肿瘤较小且数量较少的直肠癌患者。
该方法通过将导管穿过直肠将介入器置入到病灶位，并通过局部射频电热作用引起病灶组织的坏死和凋亡，最终达到治疗的目的。
该治疗方法适用于癌肿数量较小且未出现远处转移的患者，具有局部毁灭病灶、不扩大病灶和侵袭的优势。
同时，该治疗方法对机体伤害小，更加适合老年患者和有其他合并症的患者。
总体来说，直肠癌局部复发的再治疗方案比较复杂，应该根据患者的实际情况制定相应的治疗方案。
针对患者的不同情况，应该选择合适的治疗方式，加强药物的辅助治疗，以尽可能减少治疗期间的机体损伤。
摘要：直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，晚期直肠癌患者的预后较差。
二线治疗方案是指在一线治疗方案失败后，为延长患者生存期和提高生活质量而采取的治疗措施。
本文将介绍直肠癌晚期二线治疗方案，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和综合治疗等方面的内容。
一、引言直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国呈逐年上升趋势。
晚期直肠癌患者由于肿瘤广泛转移，治疗效果较差，预后不佳。
在一线治疗方案失败后，为延长患者生存期和提高生活质量，二线治疗方案显得尤为重要。
二、化疗化疗是直肠癌晚期二线治疗的主要手段，通过给予患者化疗药物，抑制肿瘤细胞生长和分裂，从而达到缓解症状、延长生存期的目的。
1. 化疗方案：晚期直肠癌二线化疗方案主要包括以下几种：（1）FOLFOX方案：氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂联合化疗，适用于大部分晚期直肠癌患者。
（2）FOLFIRI方案：氟尿嘧啶、亚叶酸钙和伊立替康联合化疗，适用于对FOLFOX 方案不敏感的患者。
（3）CAPOX方案：卡培他滨、奥沙利铂和奥利沙伯联合化疗，适用于对FOLFOX方案和FOLFIRI方案不敏感的患者。
2. 化疗注意事项：（1）化疗前需进行肝、肾功能、血常规等检查，确保患者身体状况良好。
（2）化疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
（3）化疗期间，注意患者营养支持，加强免疫力，预防感染。
三、靶向治疗靶向治疗是指针对肿瘤细胞特异性的分子靶点，使用相应的药物进行抑制，以达到治疗目的。
晚期直肠癌患者可考虑以下靶向治疗：1. 基因表达抑制剂：如西妥昔单抗、帕尼单抗等，通过抑制表皮生长因子受体（EGFR）信号通路，抑制肿瘤细胞生长。
2. 磷酸酯酶抑制剂：如奥利沙伯，通过抑制肿瘤细胞内磷酸酯酶的活性，抑制肿瘤细胞生长和转移。
3. 肿瘤微环境调节剂：如贝伐珠单抗，通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）信号通路，抑制肿瘤血管生成。
四、免疫治疗免疫治疗是指利用人体自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，提高患者对肿瘤的免疫反应。
免疫治疗：结直肠癌精准治疗的新曙光根据临床研究的相关统计数据，直肠癌的发病率在全球肿瘤疾病的发病率中位居第三位，并且死亡率也处于第二位，随着我国基本国情的改变，结直肠癌在我国的发病率也呈现为直线上升的状态。
早期结直肠癌通过手术可以获得90%的治愈率，而转移性结直肠癌患者5年生存率仅14%（美国SEER数据库资料），随着诊疗水平的进步和靶向药物、免疫治疗的出现，晚期结直肠癌患者生活质量得到提高，实现了更长的生存获益。
一、结直肠癌治疗现状对于结肠腺瘤或部分T1分期的结肠腺癌及直肠高级别瘤变患者，临床上对其进行治疗的主要采取的方法首选内镜下切除（Ⅰ级推荐）或者手术治疗（Ⅱ级推荐），但是对于处于T2及以上分期并且没有发生远处转移的结直肠癌的患者来说，主要对其进行治疗的方式就是通过根治性手术治疗，并且需要对肿瘤所处的位置，T分期以及局部淋巴结转移的情况进行判断，是否需要做术前新辅助治疗或转化治疗后再行手术治疗。
同时需要根据患者原发肿瘤的位置，术后病理、分期及基因检测结果以及手术完成后机体的恢复状况进行判断，是否要在手术后进行相应的辅助治疗。
临床的实际治疗中，术后辅助化疗一般都是在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月，对于身体体质较差的患者，则需要将具体的治疗时间进行延后，辅助化疗总疗程一共为6个月，高危Ⅱ期（除外T4）和Ⅲ期的低危患者（T1-3N1）可考虑3个月的CapeOX方案辅助化疗。
在进行治疗的过程中，要依照患者的实际体力状况以及药物的毒性对患者使用的药物剂量以及化疗的时间进行相应的调整。
其中，CSCO结直肠癌诊疗指南中推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨（首选），氟尿嘧啶/亚叶酸钙持续静滴输注双周方案，推荐的联合化疗方案包括：CapeOx(又称XELOX，奥沙利铂+卡培他滨，三周方案)和mFOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶，双周方案）。
而对于晚期转移性结直肠癌患者，需根据基因检测状态，考虑使用贝伐珠单抗/西妥昔单抗联合全身化疗。
一、引言结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，晚期结肠癌患者病情较为严重，预后较差。
近年来，随着医学技术的不断发展，晚期结肠癌的治疗方法也在不断更新。
本文将介绍晚期结肠癌的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。
二、治疗方案1. 手术治疗手术是治疗晚期结肠癌的主要手段，主要包括以下几个方面：（1）根治性手术：对于局部晚期的结肠癌患者，手术切除肿瘤及其周围组织，以达到根治目的。
手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术。
（2）姑息性手术：对于无法进行根治性手术的患者，姑息性手术可以缓解症状，提高生活质量。
手术方式包括肠造口术、肠吻合术等。
2. 化疗化疗是晚期结肠癌治疗的重要手段，主要通过抑制肿瘤细胞的DNA合成、分裂和增殖。
化疗药物种类繁多，常见的有以下几种：（1）5-氟尿嘧啶（5-FU）：是目前最常用的化疗药物之一，可有效抑制肿瘤细胞增殖。
（2）奥沙利铂：是一种新型化疗药物，与5-FU联合使用可提高疗效。
（3）伊立替康：主要用于治疗对5-FU耐药的患者。
（4）卡培他滨：口服药物，适用于无法耐受化疗的患者。
化疗方案可根据患者具体情况制定，常见方案如下：（1）FOLFOX方案：5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂。
（2）FOLFIRI方案：5-FU+亚叶酸钙+伊立替康。
（3）CAPOX方案：奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU。
3. 放疗放疗是治疗晚期结肠癌的辅助手段，主要适用于以下情况：（1）术后放疗：手术切除肿瘤后，对肿瘤残留部位进行放疗，以降低复发风险。
（2）姑息性放疗：针对肿瘤侵犯邻近器官或出现远处转移的患者，放疗可缓解症状，提高生活质量。
4. 靶向治疗靶向治疗是近年来兴起的一种新型治疗方法，通过针对肿瘤细胞的特定分子靶点，抑制肿瘤生长和扩散。
常见的靶向治疗药物有以下几种：（1）贝伐珠单抗：抑制血管内皮生长因子（VEGF），阻断肿瘤血管生成。
（2）西妥昔单抗：针对表皮生长因子受体（EGFR），抑制肿瘤细胞增殖。
（3）帕尼单抗：针对VEGF受体2（VEGFR2），抑制肿瘤血管生成。
DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-422X.2015.07.019作者单位：441021湖北省襄阳市中心医院肿瘤科（龙成、易铁男、孙秋实）；大连医科大学附属第二医院肿瘤放疗科（李国权），神经康复科（姜永梅）通信作者：李国权，Email：lgqjym@ ·综述·局部晚期直肠癌的放化疗龙成李国权姜永梅易铁男孙秋实【摘要】外科手术治疗是局部晚期直肠癌最主要的治疗手段，但术后局部复发率一直处于较高水平。
直肠癌术前和术后放化疗降低了术后局部复发率，并提高了生存率及生命质量。
目前辅助放化疗已成为局部晚期直肠癌的标准治疗。
靶向药物、新的化疗药物以及高速发展的放疗技术为局部晚期直肠癌的治疗提供了更多的途径。
【关键词】直肠肿瘤；放射疗法；化学疗法，辅助Chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer Long Cheng*，Li Guoquan，Jiang Yongmei，Yi Tienan，Sun Qiushi.*Department of Oncology，Xiangyang Central Hospital of Hubei Province，Xiangyang 441021，ChinaCorresponding author：Li Guoquan，Email：lgqjym@【Abstract】Surgical resection is the primary treatment for locally advanced rectal cancer，but the local recurrence rate of surgical resection is still at a high level.Preoperative and postoperative chemoradiotherapy not only decreases the local recurrence rate of surgical resection，but also elevates the survival rate and life quality. Recently，adjuvant chemoradiotherapy has been applied as the standard therapy for locally advanced rectal cancer.The application of targeted drugs，new chemotherapy drugs and rapid changing radiotherapy technology provide more approaches to the treatment of locally advanced rectal cancer.【Key words】Rectal neoplasms；Radiotherapy；Chemotherapy，adjuvant直肠癌是我国消化系统常见的恶性肿瘤之一。
直肠癌晚期伴肝转移骨转移，治疗方法直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，如果不及时发现和治疗，会发展至晚期，甚至发生肝转移和骨转移。
晚期直肠癌伴肝转移和骨转移的治疗方法和注意事项有哪些呢？本文就为大家进行详细介绍。
一、治疗方法1.手术治疗对于直肠癌晚期伴肝转移和骨转移的患者，手术治疗并不是首选方法，因为手术可能会导致患者的免疫力下降，从而难以承受化疗和放疗的治疗。
但是，在患者肝和骨的转移病灶较少的情况下，手术可能会是一个有效的治疗方法。
2.化疗治疗化疗是目前直肠癌晚期伴肝转移和骨转移的主要治疗方法之一。
化疗可以让肿瘤细胞死亡或不再分裂，从而抑制癌症的生长。
化疗的方法有许多种，如经口服、经静脉注射、经皮下注射等。
不同种类的化疗药物有不同的作用机制和不同的不良反应，需要根据患者的具体情况选择合适的药物。
3.放疗治疗放疗与化疗一样，是直肠癌晚期伴肝转移和骨转移的重要治疗方式之一。
放疗有助于抑制癌细胞生长和扩散，并且可以缓解患者的症状，减轻疼痛。
放疗可以是外部放射治疗或内部放射治疗，通常需要进行多次治疗。
4.靶向治疗靶向治疗是一种新的癌症治疗方法，它可以精准识别癌细胞，选择性地破坏癌细胞，并且对健康细胞的伤害较小。
经典的靶向治疗药物有仿生素、抗血管生成剂等，这些药物可以作用于癌细胞的生长因子受体和血管生成的通道上。
二、注意事项1.规律调整饮食直肠癌晚期伴肝转移和骨转移的患者应该规律调整饮食，营养均衡。
多吃新鲜蔬菜和水果，可以增强身体免疫力，减轻化疗药物和放疗的不良反应。
少吃辛辣、油炸、腌制食品，避免刺激肠胃，加重病情。
2.进行必要的休息直肠癌晚期伴肝转移和骨转移的患者需要适当休息，保持心情愉快。
精神过于紧张或是意志消沉，都会影响患者的免疫力和恢复速度。
可以采用一些放松技巧，如听音乐、做瑜伽等，保持心情平和。
3.密切观察病情直肠癌晚期伴肝转移和骨转移的患者需要定期进行检查和治疗，密切观察病情变化。
检查包括全身CT、PET等，尽早发现肿瘤复发和转移部位，及时调整治疗方案。
一、引言直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势。
早期直肠癌的治疗效果较好，预后良好；而晚期直肠癌的治疗相对困难，预后较差。
本文将对直肠癌的早晚期治疗方案进行详细介绍。
二、直肠癌早期治疗方案1. 手术治疗（1）根治性手术：对于直肠癌早期患者，根治性手术是首选治疗方法。
手术范围包括肿瘤及其周围组织的切除，以及可能涉及的淋巴结清扫。
手术方式包括：- 经腹直肠癌切除术：适用于直肠癌下段、中段及部分上段肿瘤；- 经肛门直肠癌切除术：适用于直肠癌上段肿瘤；- 直肠部分切除术：适用于直肠癌下段肿瘤。
（2）术前放疗：对于局部晚期直肠癌患者，术前放疗可以提高手术切除率，降低复发率。
放疗剂量一般为40-50Gy，放疗时间约为2周。
2. 术后辅助治疗（1）化疗：对于直肠癌早期患者，术后化疗可以降低复发风险，提高生存率。
化疗方案包括：- FOLFOX方案：5-FU、亚叶酸钙、奥沙利铂；- CAPOX方案：5-FU、亚叶酸钙、奥沙利铂；- XELOX方案：奥沙利铂、卡培他滨。
（2）靶向治疗：针对直肠癌中晚期患者，靶向治疗可以提高疗效，减轻副作用。
常用靶向药物包括：- 西妥昔单抗：针对表皮生长因子受体（EGFR）；- 帕尼单抗：针对血管内皮生长因子受体（VEGFR）。
3. 生物治疗对于直肠癌早期患者，生物治疗可以作为辅助治疗手段。
常用的生物治疗药物包括：- 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：提高白细胞数量，减轻化疗副作用；- 骨髓抑制因子（GM-CSF）：提高红细胞数量，减轻化疗副作用。
三、直肠癌晚期治疗方案1. 放疗（1）姑息性放疗：对于晚期直肠癌患者，放疗可以缓解肿瘤引起的症状，如疼痛、出血等。
放疗剂量一般为30-40Gy，放疗时间约为2周。
（2）放射性粒子植入：对于直肠癌局部复发或转移的患者，放射性粒子植入可以局部治疗，提高生活质量。
2. 化疗对于直肠癌晚期患者，化疗可以缓解肿瘤生长，减轻症状。
局部晚期直肠癌新辅助治疗策略发布时间：2021-02-03T11:21:29.413Z 来源：《医师在线》2020年32期作者：陈江史俊文[导读] 结直肠癌在我国的发病率和死亡率位居恶性肿瘤前五，并呈逐渐上升趋势。
陈江1 史俊文21.南华大学附属郴州医院湖南郴州 4230002.郴州市第一人民医院湖南郴州 423000摘要：结直肠癌在我国的发病率和死亡率位居恶性肿瘤前五，并呈逐渐上升趋势。
新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术是局部晚期直肠癌标准治疗。
随着全程新辅助治疗的提出，临床完全反应率较新辅助治疗提升，使保留器官的局部切除术和观察等待治疗成为目前研究的重点和热点之一。
关键词：直肠癌；局部晚期；新辅助放化疗；全程新辅助治疗2015年中国恶性肿瘤发病和死亡分析统计报告，结直肠癌发病人数（38.8万例）位于恶性肿瘤发病谱第三，死亡人数（18.7万例）位于第五[1]。
直肠癌约占结直肠癌总发病率的1/2，而且以中-低位直肠癌为主，多数患者初次就诊为局部晚期[2]。
局部晚期直肠癌标准治疗是新辅助放化疗后行根治性手术的综合治疗模式。
随着全新辅助治疗的出现，病理完全缓解率（pCR）的提高，对新辅助治疗后的治疗提供了更多的选择。
一、新辅助放化疗（Neoadjuvant chemoradiotherapy）目前，NCCN指南推荐基于5-氟尿嘧啶联合长程放疗作为局部晚期直肠癌新辅助治疗的标准疗法。
新辅助放化疗的优点在于:使肿瘤缩小，降低分期，提高手术切除率和保肛率，减少局部复发[3-4]。
EORTC 22921[5]试验纳入了1111例T3-4期直肠癌患者，对比了术前放化疗和单独放疗，术前放化疗可导致肿瘤缩小、降低分期和组织学特征的显著变化。
FFCD 9203[6]表明放化疗组与单独放疗组相比，5年局部复发率较低(8.1%vs16.5%; P<0.05),但两组的5年生存率（OS）没有差异。
德国CAO/ARO/AIO-94随机对照试验对比了术前放化疗和术后放化疗的疗效，短期随访[7]表明，两组五年存活率分别为76%和74% (P=0.80)。
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国呈逐年上升趋势。
早期直肠癌治愈率较高，但晚期直肠癌的治疗难度较大。
本文将介绍直肠癌患者的治疗方案，包括手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。
二、直肠癌的分期直肠癌的分期对于治疗方案的选择至关重要。
目前，国际上常用的分期系统为美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统。
根据肿瘤的大小、浸润深度、淋巴结转移情况等因素，将直肠癌分为以下四个阶段：1. Ⅰ期：肿瘤局限于肠壁内，无淋巴结转移。
2. Ⅱ期：肿瘤侵犯肠壁全层，但未侵犯邻近器官，无淋巴结转移。
3. Ⅲ期：肿瘤侵犯邻近器官或淋巴结转移。
4. Ⅳ期：远处转移或肝脏、肺等器官广泛转移。
三、直肠癌的治疗方案1. 手术治疗手术治疗是直肠癌的主要治疗手段，适用于Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者。
手术方式包括：（1）局部切除术：适用于肿瘤局限于肠壁内，无淋巴结转移的Ⅰ期患者。
（2）根治性切除术：适用于肿瘤侵犯肠壁全层，但未侵犯邻近器官，无淋巴结转移的Ⅱ期患者。
（3）扩大根治术：适用于肿瘤侵犯邻近器官或淋巴结转移的Ⅲ期患者。
2. 化疗化疗是直肠癌的辅助治疗手段，可提高手术切除率、降低复发率和转移率。
化疗方案包括：（1）术前化疗：适用于肿瘤侵犯邻近器官或淋巴结转移的Ⅲ期患者，可缩小肿瘤体积，提高手术切除率。
（2）术后化疗：适用于Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者，可降低复发率和转移率。
放疗是直肠癌的辅助治疗手段，适用于手术切除困难的患者、术后复发患者以及无法手术切除的患者。
放疗方式包括：（1）术前放疗：适用于肿瘤侵犯邻近器官或淋巴结转移的Ⅲ期患者，可缩小肿瘤体积，提高手术切除率。
（2）术后放疗：适用于Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者，可降低复发率和转移率。
4. 靶向治疗靶向治疗是近年来新兴的治疗手段，通过针对肿瘤细胞的特定分子靶点，抑制肿瘤生长和转移。
适用于部分晚期直肠癌患者，如RAS突变型患者。
5. 免疫治疗免疫治疗是近年来兴起的治疗手段，通过激活患者自身的免疫系统，抑制肿瘤生长和转移。
直肠癌晚期治疗方案直肠癌是近年来发病率逐年攀升的癌症之一，而晚期直肠癌是一种比较具有挑战性的疾病。
针对晚期直肠癌的治疗方案，科学家们一直在不断探索和研究，以提高治疗的效果和提高患者的生存质量。
手术治疗对于晚期直肠癌的治疗，手术仍然是目前最主要的治疗手段之一。
在手术前，需要先经过化疗和放疗，以缩小肿瘤的大小，然后再进行手术治疗。
手术可分为两种方式：腹腔镜手术和传统手术。
腹腔镜手术由于其创伤小、恢复快的特点越来越受到患者的欢迎，但由于技术难度较大，目前还不能普及到所有的医院。
化学治疗化学治疗是通过药物来杀死癌细胞，常用的药物有多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶等。
化疗的优点是能够杀死身体中难以通过手术切除的癌细胞，但同时也会对正常细胞造成一定的损害，因此化疗过程中需要严密的监控。
放射治疗放射治疗是通过高能射线杀死癌细胞，在治疗直肠癌时也是比较常用的一种方式。
放疗的优点是可以有效减少术后复发的风险，但需要注意的是放疗对周围正常组织也会带来一定的损害。
生物治疗生物治疗是利用细胞因子、生长因子和单克隆抗体等技术来治疗癌症的一种方法。
生物治疗的优点是能够减少对正常细胞的损害，但同时也需要考虑到生物治疗的安全性。
综合治疗方案对于晚期直肠癌的治疗，单一的治疗手段并不足以解决问题。
因此，目前常采用的是综合治疗方案，即化疗、手术和放疗的组合。
对于不适合手术的患者，放疗和化疗也可以起到一定的治疗效果，但需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
总之，晚期直肠癌是一种比较具有挑战性的疾病，而治疗方案的选择需要根据患者的具体情况以及医生的建议进行选择。
对于患者来说，要加强身体锻炼、保持良好的心态，这样才能更好地应对疾病的挑战。
局部晚期直肠癌精准治疗路在何方？ 来源：丁香园作者：grazy33 近日来自纪念斯隆 - 凯特琳癌症中心的 Garcia-Aguilar 教授在 JCO 发表了关于局部晚期直肠癌（LARC）治疗的综述，文中总结了 LARC 治疗中的最新进展及由此引发的争议，这些争议可能正是未来 LARC 研究的方向。 随着外科病理学的发展、外科技术和仪器的改良、新的成像方式的出现以及新辅助治疗的广泛应用，结直肠癌的治疗在过去 30 年取得了非常大的进展，患者的局部复发（LR）减少，生存期和生存质量都得到明显提高，这些进展主要表现在以下几个方面：
肛提肌外腹会阴联合切除术 沿直肠系膜筋膜锐性分离的直肠全系膜切除术（TME），是目前公认的标准术式。发生于肛直肠环附近的 LARC 涉及肛提肌或肛门外括约肌，沿直肠系膜筋膜切除的术式会在肿瘤靠近环周切缘处形成「外科腰」（图 1A 和 1B）。
图 1. 肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）示意图。（A-B）蓝色箭头指示 ELAPE 手术标本的「外科腰」，（C-D）橘色箭头指示没有「外科腰」的 ELAPE 手术标本，（D）接 受放化疗的 LARC 患者 ELAPE 手术标本，白色箭头指示完整的直肠系膜，橘色箭头指示没有「外科腰」 但即便采用 TME，与保肛手术相比，腹会阴联合切除（APE）的环周切缘残留肿瘤阳性率更高进而导致 LR 增加。除了肿瘤生物学和侵袭模式不同，切除范围不够可能是重要原因。 近年出现的肛提肌腹会阴联合切除术是一种更为彻底的术式，切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管。其优点在于明显降低了术中穿孔率、切缘阳性率及 LR，而并发症发生率并未增加。 肛提肌腹会阴联合切除术目前仍然存在争议。该术式最早在欧洲被采用，但基于人群的调查分析并未显示该术式优于标准腹会阴联合切除术。尽管如此，肛提肌腹会阴联合切除术强调了制定手术方案时完善术前影像学以及精准的外科技术的重要性。
微创 TME 腹腔镜已经成为结肠癌治疗中的优选方法，但直肠癌手术操作空间狭小、难度更大，限制了腹腔镜的应用。
3 项多中心前瞻性随机临床试验比较了腹腔镜操作与开放式 TME（表 1 和 2），结果显示与开放式切除术相比，腹腔镜操作手术时间延长，但出血量较少、肠道功能恢复更快且住院时间缩短，手术死亡率、术中及术后并发症、手术切缘残留肿瘤阳性率和淋巴结检出量两组无显著差异。
由于这些临床试验开展的时间、试验设计、纳入标准、随机化及新辅助治疗应用的差异，切缘阳性率在腹腔镜组差异很大。CLASICC 是在腹腔镜开展早期进行的，操作技术尚不熟练，而 COREAN 则是在近期有了丰富的腹腔镜操作经验后完成的。这些数据提示随着操作经验的累积，腹腔镜的一些技术限制可以被攻克。 鉴于 CLASICC 并非专门设计用于比较直肠癌患者不同治疗方式之间的差异，COREAN 允许 15% 的差异作为非劣效性的界值，因此评价腹腔镜微创治疗还有赖于进一步的研究。
此外，达芬奇平台目前也被应用于 LARC 患者的 TME。基于达芬奇平台的外科设备能够在狭小的骨盆间隙中获得最佳视野并进行灵活操作，这种技术已被引入微创前列腺切除术和微创子宫切除术。回顾性分析显示基于达芬奇平台的 TME 与腹腔镜 TME 在直肠系膜切除的完整性、切缘残留阳性率和短期肿瘤复发方面没有差异。
尽管如此，由于腹腔镜直肠系膜切除术尚未成为 LARC 患者的标准术式，并且目前暂无高质量的循证医学证据，因为对其的争议仍将持续。
磁共振成像 T2 加权磁共振成像（T2W-MRI）分辨率高，能够清晰显示直肠、直肠系膜筋膜、肛提肌和其它骨盆结构与肿瘤的解剖关系（图 2A 和 2B）。弥散加权 MRI（DW-MRI）和动态对比增强 MRI（DCE-MRI）等技术能提供更高的对比度和高级功能序列，对肿瘤生物学过程进行定量分析，如微循环、血管通透性和组织细胞结构。这些技术可能有助于直肠癌患者对新辅助治疗应答的早期评价。
图 2. 齿状线上 1 cm 局部晚期肿瘤的 T2 加权磁共振成像。黄色箭头指示肿瘤，白色箭头指示肿瘤与肛提肌的关系。图像分辨率高，肛提肌、肿瘤和直肠系膜的解剖关系显示清晰。（A）冠状面 T2 加权图，（B）轴位 T2 加权图 现代 CT 扫描能够通过多平面重建提供更准确的解剖结构，但是图像分辨率低于直肠腔内超声（ERUS）。ERUS 最适合显示肠壁不同层次结构，但是探测距离有限。因此 CT 可用于排除远处转移，而 ERUS 适合早期结肠癌的分期。但前两者的图像分辨率均低于 MRI。 肿瘤与直肠系膜筋膜的距离即术中环周切缘位置是术前评估最重要的参数之一，决定 LR 和生存期。干净的切缘、无肠壁外静脉浸润、T2 或 T3 < 5 mm 且不侵及内括约肌平面提示直肠癌患者的预后良好。多项研究证实 MRI 预测环周切缘的敏感性和特异性均超过 90%。 MRI 在直肠癌患者术前评估的价值已达成共识，但如何根据 MRI 图像选择治疗方式仍有争议。美国根据 TNM 分期选择，T3N0 或 TXN1-2 建议 TME 后联合应用放化疗（CRT）（图 3A）。欧洲和斯堪的纳维亚则根据 MRI 图像特征对患者进行风险划分（图 3B），不同风险等级选择不同治疗方式。 基于 MRI 的风险分层已被用于临床实践指南和临床试验设计，但是这种根据 MRI 风险分层选择的治疗方式是基于直肠癌治疗专家的前瞻性观察研究而没有经过前瞻性随机临床试验验证。
图 3（A）2015NCCN 局部晚期直肠癌指南；（B）欧洲 / 斯堪的纳维亚基于磁共振成像和随后的治疗决策建立的疾病分层模型。Cape- 卡倍他滨；CapeOx- 卡培他滨联合奥沙利铂；CRT- 放化疗；CT- 化疗；FLOX- 氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂；FOLFOX- 输注氟尿嘧啶，亚叶酸和奥沙利铂；FU- 氟尿嘧啶；inf- 输注；LR- 局部复发；LV- 亚叶酸；MRF- 直肠系膜筋膜；RT- 放疗；TME- 直肠全系膜切除 绝大多数接受新辅助 CRT 的 LARC 患者都有不同程度的肿瘤应答，33% 患者能达到病理完全应答。肿瘤应答能否作为调整手术方式的依据是当今 LARC 治疗中最富争议的问题之一。 临床检查和传统成像技术能够检测到肿瘤的萎缩，但无法准确判断肠壁或肠系膜淋巴结是否有残留癌细胞。 MRI 对于接受过新辅助治疗后的 LARC 患者进行重新分期的价值存在争议。T2W-MRI 判断肿瘤应答的依据是当肿瘤纤维化时信号密度会减弱。基于 T2W-MRI 的肿瘤消退分级与患者良好的肿瘤应答和生存期改善密切相关。有研究报道 T2W-MRI 检测到的肿瘤体积变化 70% 以上与肿瘤应答有关。 尽管如此，无论形态学评价还是肿瘤消退评价都不足以成为肿瘤完全应答的预测因子，因此用于调整治疗方式不可靠。 DCE-MRI 通过测量对比试剂的药代动力学判断肿瘤微循环。研究显示 DCE-MRI 在新辅助治疗前后的半定量灌注参数与肿瘤应答有关，但结果有矛盾之处。DW-MRI 以动态的细胞水平的水分子运动为基础，比 T2W-MRI 等传统方式具有更高的信噪比。有研究证实 DW-MRI 在评价直肠癌应答方面比传统方式有更好的表现。 尽管结果令人振奋，但基于 MRI 进行风险分层能否作为指南用于调整新辅助治疗后患者的手术方案仍需要进一步的验证研究。
新辅助放疗和新辅助 CRT 术前短期放疗（SCRT，5 Gy/d，总剂量 25 Gy）或常规分割放疗（1.8-2.0 Gy/d，总剂量 45-50 Gy）联合氟尿嘧啶化疗方案能够改善 LARC 患者局部肿瘤状况。 前瞻性随机临床试验比较了 SCRT 与 CRT，结果显示 SCRT 病理完全应答率较低而切缘阳性率较高，保肛、局部复发、远处转移、总生存期及晚期毒性反应两组无差异。尽管如此，SCRT 后 7 天内手术比间隔 6-8 周在治疗周期、资源有效利用及成本方面获益更大。而增大常规分割放疗每次放射剂量会增大延迟中毒风险，且肿瘤消退分级低于 SCRT。 出于治疗依从性、安全性和成本考虑，研究者更倾向使用 SCRT。更新的一项临床试验显示 CRT 可能在降低 LR 风险方便比 SCRT 更有效，但由于 SCRT 组肿瘤位于远端者更多，可能会影响 LR，因此 SCRT 与 CRT 孰优孰劣仍有争议。 化疗可通过口服卡培他滨或连续静脉输注氟尿嘧啶，多项临床试验证实口服卡培他滨的效果不亚于静脉输注氟尿嘧啶。而口服用药对患者更方便，因此在临床实践中更受欢迎。 氟尿嘧啶之外是否需要增加奥沙利铂作为放疗增敏剂也存在争议，由此展开了多项临床试验，结果显示添加奥沙利铂会导致毒性增加，对治疗不利。 仅有一项代号为 CAO/ARO/AIO-04 的研究显示添加奥沙利铂后产生了更高的病理完全应答率，而毒性没有增加。但是在这项试验中氟尿嘧啶的使用剂量和时间在对照组与奥沙利铂组中不同，可能导致了结果的不同。因此目前尚无证据支持在 LARC 治疗中增加奥沙利铂作为放疗增敏剂。 生物靶向治疗也被提出作为 LARC 患者综合治疗的一部分。由于抗血管内皮生长因子和抗内皮生长因子受体的 II 期临床试验结果均不理想，目前尚无有效的靶向治疗方案。
与 CRT 和 TME 相关的全身化疗 过去 LR 是 LARC 患者的主要问题，但现在患者更多地发生远处复发，因此推荐接受新辅助放疗和 / 或化疗及 TME 的患者进行术后辅助化疗。
