钛网支撑植骨融合加前路钉棒系统内固定治疗胸腰椎结核

钛网支撑植骨融合加前路钉棒系统内固定治疗胸腰椎结核 Operation of latero-anterior internal fixation by nail-stick and titanium mesh and bone graft for treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis LIU Ya,WANG Zong-liang,CAI Ming,et al.Nanyang City Orthopedic Hospital,Henan *****,China Thoraco-lumbar spinal tuberculosis; Radical debridement; Titanium mesh cages bone fusion; Internal fixation by nail-stick system 脊柱结核因椎体及相邻椎间盘的破坏而导致破坏节段的稳定性丧失，失稳椎体及坏死物质压迫邻近脊髓及神经，患者就诊时往往已出现不全截瘫，大小便功能障碍等脊髓损伤的表现，由于病灶的存在，传统的保守治疗往往不能达到有效的治疗目的，对于手术治疗，因手术内固定物的存在会增加感染等并发症的机会，故对是否使用一直存在争议，随着脊柱外科技术的发展，国内外同道已逐步认识到不行内固定往往难以纠正后凸畸形及重建稳定性，且内固定物的存在不会增加感染的机会［1-3］，故在病灶清除基础上重建脊柱稳定性是手术治疗的关键已逐步成为人们的共识。我科在临床上自2021年2月至2021年3月在一期前路病灶清除的基础上，采用椎体间钛网植骨并前路钉棒内固定治疗胸、腰椎结核，取得满意疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组21例，男12例，女9例，年龄18~72岁，平均48.5岁，病程17 d~15年，所以患者均有不同程度发热、消瘦等结核中毒症状及局部疼痛症状，均无严重骨质疏松和急性期化脓性感染。术前X线、CT、MRI明确病变部位:胸椎8例，腰椎6例，胸腰段7例，术前ASIA神经功能分级：A 1例，B 2例，C 7例，D 6例，E 5例。所有病例椎体均有不同程度破坏、塌陷、后凸畸形、椎间隙变窄或消失或伴有椎旁脓肿，有16例累及椎管压迫脊髓。 1.2 术前准备 患者均卧平板床休息制动，常规做痰液、尿液及大便涂片抗酸染色及摄胸片，排除活动性结核和消化道结核，加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血和营养不良。常规化疗3~4周，常规检查肝肾功、血常规、红细胞沉降率、血糖，抗痨过程中每周复查一次肝肾功及红细胞沉降率。 1.3 手术方法 ① 病灶清除及减压：术前常规预防性应用抗生素。据病变椎体选择手术入路，患侧（双侧病变时选择病变较重的一侧）在上，T10及其以上采用剖胸切口；T11-L2采用胸腰聯合切口（肾切口），胸腹膜外入路；L3-5采用倒八字切口，腹膜外入路。充分显露病变椎体及其相邻的各一椎体，注意结扎病变椎体及可能影响内固定物植入的椎体血管，吸出椎旁肌、腰大肌内的冷脓肿，彻底清除脓液、干酪样坏死物质和死骨，切除病变椎体直至新鲜健康骨质，术中行冰冻病理检查，刮除时注意保护在腰大肌表面走行的输尿管和在其内走行的神经丛，清理病变椎间盘时注意保留正常终板，有神经症状者行椎管内彻底减压；② 植骨材料：8例胸椎结核采用局部切除的肋骨，13例胸腰段及腰椎结核采用髂骨，将植骨材料剪成骨粒装入钛网内植入椎体间，骨量不够时可在钛网中段植入异体骨，两端植入自体骨；③ 矫形及内固定：在上下健康椎体间侧方行Ventrofix、Xia-Ⅱ等内固定器械撑开椎体矫正后凸畸形，选用长度稍大于椎体缺损高度并根据椎体大小选择相应直径的钛网，撑开椎间隙，将钛网植入，方向与脊柱纵轴平行且两端刺入正常椎体内，C型臂X线机透视确定位置良好，局部放置链霉素1 g和异烟肼400 mg,放置引流管，逐层缝合，术后常规使用抗炎药和抗痨治疗，术后1个月可在穿戴胸腰支具下坐起并下床进行功能锻炼，出院后继续行抗结核治疗9~12个月。 1.4 术后处理 术后常规应用广谱抗生素及抗痨药物治疗，同时加强营养，术后2~3 d拔除引流管，卧床1个月后佩戴支具下床活动，支具保护3个月，3个月后复查X线片至影像学证实病变静止，植骨完全融合后弃支具活动，出院后继续口服抗结核药物并定期复查肝、肾功及红细胞沉降率。 2 结果 本组21例患者，其中1例出现肋间神经痛，其余20例均无脊髓、大血管、食道、气管支气管、腹腔脏器损伤，窦道形成等术中、术后并发症。随访20~48个月，平均26个月，随访期间未发现结核病灶残留或复发，脊柱后凸畸形均得到不同程度的矫正，术后融合节段后凸角为（7.0±2.5）°，终末随访时矫正角度丢失（4.1±1.5）°，椎间高度丢失（2.5±0.5）mm,所有患者终末随访均达到骨性愈合，无骨不连及假关节形成，16例伴截瘫症状的患者神经功能（ASIA分级）平均恢复2级，结核治愈率100%，且随访时后凸畸形纠正度均无明显丢失。 3 讨论 脊柱结核由pott首次报道于1779年，多发于胸腰椎，通常累及前中柱致使相应椎节不稳。结核杆菌破坏椎体和椎间盘产生的死骨、干酪样坏死物、寒性脓肿等破坏椎体，引发不同程度的脊柱后凸畸形，且这些坏死物质突入椎管对脊髓产生压迫会形成较高的致残率。脓肿引流和病灶搔刮配合术后抗结核治疗存在术后卧床时间长，复发率高，易产生后凸畸形等缺点［4］；而病灶清除加植骨融合术治疗，Rajas-ekaran［5］进行了回顾性分析，发现只有41%的患者植骨能够保持植骨稳定，其余患者均出现不同程度的骨块吸收、移位、后凸畸形及假关节形成等并发症。这是由于缺乏内固定的植骨块强度低，支撑力不足，并且因缺乏内固定物的支撑使脊柱稳定性差，植骨块一旦发生倾斜、松动脱落会直接压迫脊髓，产生严重后果，因此人们逐步认识到在脊柱结核治疗过程中对脊柱稳定性的重建及维护是治疗成败的关键所在，病灶清除钛网植骨融合加内固定治疗作为一种新的手术方式逐步发展起来。 在一期病灶清除的基础上，行钛网植骨融合具有诸多优点：① 内置钛网长度可术中据病变范围适当截取，且钛网具有良好的生物相容性［6］,这即保证了充分撑开又能维持脊柱良好的稳定性和生理曲度，锯齿状末端的嵌入可防止移位，结合内固定可抗扭转、压缩和侧方移位；② 钛网的支撑为内植骨血管长入和骨渗入创造了条件，其融合率可与腓骨植骨融合率相当［7］；③ 钛网分担了部分椎体内固定物应承担的应力，由此减少了内固定物松动、断裂等并发症发生的机率；④ 钛网的应用不会增加感染的机会［8-9］。 在一期病灶清除、钛网支撑植骨融合的基础上，行钉棒系统前路内固定的优势在于：① 可直接有效地撑开椎间隙，即使严重的后凸畸形也能得到有效的恢复，且生理曲度和脊柱正常负重的生物力学关系的恢复可减少腰痛等并发症的发生;② 由于内固定保证了可靠的稳定性，术后通常不需石膏等外固定的支撑，这可早期下床活动，利于康复锻炼;③ 钉-棒系统内固定操作相对简单、安全，特别在上胸椎的安装明显易于钉-板系统;④ OgaM［9］通过实验证明结核分支杆菌产生包裹性包膜的情况要较葡萄球菌少的多，不影响抗结核药物及广谱抗生素发挥药效，国内外亦有许多关于使用植入物安全的报道［1-3］。 笔者认为治疗过程中应注意以下几点：①对于严重脊柱结核一经确诊即应早期手术［10］，此可避免耽误最佳手术时机，尤其伴有神经缺失症状者。在排除粟粒性肺结核和开放性及病变恶化期后，不必按常规行2~4周的抗痨治疗，也不必等血细胞沉降率降至正常或明显下降，因为由于骨质的破坏和脓腔的存在，抗痨药物往往难以凑效;②对有骨质疏松的患者要慎用钛网，对于中度以下的，可加用钛网加强环以增加应力接触面，并用骨水泥加固椎体螺钉;③在椎体植骨面的准备时要保留终板，防止钛网下陷，钛网中植骨时要紧密;④术中要加强对病灶周围硬化骨的清除。过去认为病灶清除范围是结核脓液、肉芽、干酪样坏死组织及椎体内死骨，并不强调对病灶周围硬化骨的处理，但病灶清除不彻底是导致内固定及治疗失败的主要因素之一，故笔者认为硬化骨彻底清除是必要的。 总之，在一期病灶清除的基础上，钛网支撑植骨融合加前路钉棒系统内固定治疗胸腰椎结核具有以上诸多优点，在配合规范抗结核药物治疗的前提下，可有效的治疗胸腰椎结核，是一种行之有效的治疗方法，值得推广应用。 参 考 文 献 ［1］ Rajasekaran S,Soundarapandian S.Progression of kyphosis in tu-berculosis of the spine treated by anterior arthrodesis.J Bone Joint SurgAm,1989,71:1314-1323. ［2］YilmazC,SelekHY,Gurkan I,et a.l Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis.J Bone Joint Surg Am,1999,81:1261-1267. ［3］ 贾连顺,何海龙.值得重视的腰椎间盘手术并发症-椎间盘炎.中国脊柱脊髓杂志,2000,10:325. ［4］ FUSTER S,SALA P,PRAT S,et al.Spinal tuberculosis:early surgical treatment combined with medical treatment.Med Clin(Barc),2001,117(12):457-459. ［5］ Rajasekaran S,Soundarapandian S.Progression ofkyphosis in tubercu-losis of the spine treated by anterior arthrodesis.J Bone joint Surg(Am),1987,71:1314-1323. ［6］ Das K,Conldwcll WT,Sava G,et al.Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in cerrvical fusion.Neurosurg(spine),2001,94(1 Snppl):174-178. ［7］ WengerM,Adam PJ,Alarcon F,et al.Traumatic cervical instability associated with cord oedema and temporary quadriparesis.Spinal Cord,2003,41:521-526. ［8］ 周劲松,陈建庭.金大地等，结核分枝杆菌对材料黏附能力的体外实验研究.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11):670-673. ［9］OgaM,ArizonoT,TakasitaM,et a.l Evaluation of the risk of in-strumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Clinical and