围麻醉期肺水肿

胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。

为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。

一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。

这是快速康复胸外科的重要措施。

二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。

（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。

前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。

后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。

三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。

（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。

尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。

２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。

３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。

开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２・肺夕卜科・以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。

围手术期应急预案一、围手术期概述围手术期是指患者从入院准备接受手术治疗开始，到术后康复出院为止的整个时期。

在这个阶段，患者可能会出现各种风险和并发症，因此制定应急预案至关重要。

二、围手术期应急预案1.术前准备（1）患者入院后，应详细询问病史、体征，进行必要的体格检查和实验室检查，了解患者的健康状况和手术耐受能力。

（2）制定详细的手术计划，包括手术方式、麻醉方式、手术时间、术中术后注意事项等。

（3）做好术前心理护理，向患者及家属详细解释手术目的、过程、可能的风险及应对措施，减轻患者紧张、焦虑情绪。

（4）根据手术需要，做好术前特殊准备，如备皮、胃肠道准备、抗生素皮试等。

2.术中应急预案（1）患者入手术室后，严格执行安全制度，确保患者正确身份识别、手术部位正确标识。

（2）严格执行无菌操作原则，防止手术部位感染。

（3）密切观察患者生命体征变化，尤其是术中失血较多、年龄较大、心肺功能较差的患者，及时调整补液速度和补液量，防止心衰和肺水肿。

（4）若发生呼吸抑制、低血压等严重并发症，立即启动应急预案，确保患者生命安全。

3.术后应急预案（1）术后密切观察患者生命体征、神志、切口情况及引流情况，发现异常及时通知医生。

（2）根据患者情况制定合理的术后康复计划，包括饮食、活动、功能锻炼等。

（3）预防术后并发症的发生，如出血、感染、深静脉血栓形成等。

（4）针对可能出现的并发症制定相应的应急预案。

例如：针对术后出血，应立即拆除伤口缝线，清除积血，重新止血；针对术后感染，应及时拆除感染部位的缝线，充分引流脓液，应用抗生素治疗等；针对深静脉血栓形成，应抬高患肢并适当制动，同时进行抗凝溶栓治疗。

4.意外情况的应急处理（1）一旦发生心搏骤停，应立即进行心肺复苏，同时通知麻醉科医生协助处理。

（2）如发生呼吸抑制或低氧血症，应立即给予面罩吸氧或气管插管吸氧，必要时进行机械通气治疗。

（3）如发生严重低血压或休克，应立即加快补液、应用血管活性药物等措施进行治疗。

2023负压性肺水肿(NPPE)摘要负压性肺水肿(NPPE)是由急性或慢性上气道梗阻引起的并发症，临床医生识别和诊断常具有挑战性。

如果不及时治疗，NPPE会导致低氧血症、心力衰竭甚至休克。

此外,NPPE的药物治疗仍然是一个有争议的话题。

NPPE始发病理生理机制包括需要高吸气压力来抵消上气道梗阻，随后导致胸腔内负压逐渐增大，肺微血管压力增加，肺毛细血管液渗入肺泡。

NPPE有许多危险因素和原因，麻醉和拔管后喉痉挛最为常见。

由于NPPE与胃食管反流或心源性肺水肿等疾病相混淆，NPPE的诊断常存在挑战，因为这些疾病的诱因相似。

保持上气道通畅、正压无创通气、给氧和再插管机械通气是治疗NPPE的基础。

本文就NPPE的病因、临床表现、病理生理及治疗进行综述。

负压曲市水肿(NegatiVepressurepu1monaryedema,NPPE)是由胸腔内负压迅速升高引起的非心源，的市水肿，可因急性或慢性上气道梗阻而发生，可导致危及生命的低氧血症；上气道梗阻可由多种潜在因素引起,包括喉痉挛、异物及气管插管等，导致呼吸困难。

当病人呼吸时，毛细血管产生负压，肺毛细血管液体渗入肺泡和间质，导致肺泡和间质水肿。

上气道梗阻与肺水肿的关系最早由Moore和Binger在1927年提出，但直到1973年才报道第一例临床病例。

此后NPPE被多次报道，其发生率各不相同。

在一项对176名重度上气道梗阻儿童的研究中，NPPE发病率为9.6%,另一项研究报道急性上气道梗阻患者NPPE发病率高达12%。

据澳大利亚事件监测研究(A1MS)统计，喉痉挛患者NPPE发病率为3%,也有报道低至0.1%。

因此，NPPE的估计发病率在0.1-12%之间。

但是考虑到上气道梗阻在围麻醉期间频繁发生，推测实际发生率可能比目前报道的要高得多，因为个别病例被误诊或忽略了。

关于死亡率的报道也各不相同，以前描述为11-40%,最近文献综述显示，死亡率仅为2%β最近一项对成人耳鼻喉(ENT)手术中NPPE的系统回顾报告，死亡率为5%,并确定年龄和住ICU是死亡率增加的主要风险。

妇科围手术期见并发症及预防措施一、心血管并发症1.出血与休克预防措施：术中仔细操作，严密止血，提高手术操作能力，术后严密观察面色变化，测脉搏、血压，注意尿量，切口渗血以无菌敷料加压包扎，多可止血，如为内出血，量不多，患者情况好可给予止血药物及补充血容量；如出血多，出现低血容量休克，应积极抢救休克维持液体及电解质平衡，纠正心功能和呼吸功能不良，维持生命所必须的诸器官灌注及避免肾上腺皮质功能衰竭，同时应立即剖腹探查制止出血。

2.心肌缺血性疾病预防措施：严密观察生命体征、血容量、输液种类和尿量，应及时给养氧、利尿、矫正液体平衡，请心内科会诊。

3.心律失常预防措施：术后严密观察，维持电解质、体液平衡，预防心肌缺血、肺栓塞，注意药物影响，必要时运用抗心律失常药物和置入临时起搏器。

4.心脏骤停预防措施：术前积极处理心肺合并症，对有心肌梗死危险的患者应用多功能检测仪，术中维持充足的供氧，严密监测血压，预防血压下降，一旦血压下降立即处理，如出现心脏骤停，应立即进行气管插管加压供氧、胸外心脏按压，必要时电击复律。

5.血栓性静脉炎预防措施：术前尽可能去除导致高凝原因，如肥胖、避孕药物、激素替代药物等，术中避免静脉长时间受压，术后鼓励患者多活动肢体，尽尽早下床活动，如血栓形成，需卧床、抬高患肢、改善经脉回流，运用抗凝药物，预防肺栓塞发生，必要时需请外科取栓。

6.肺栓塞预防措施：脓毒血症、肥胖、恶性肿瘤、既往肺栓塞史记深部静脉血栓史史诱发因素。

术前积极处理，术后严密监护、纠正酸碱失衡及休克，立即用肝素治疗，必要时心肺复苏，纠正动脉低氧血症及相关低血压，此外还应防止血栓播散或复发性血栓形成。

二、肺部并发症1.肺炎预防措施：术前有吸烟嗜好者，应劝其戒烟；有呼吸道感染者，手术应在感染治愈后进行；术前、术中及术后应注意保暖，预防患者感冒；对行吸入麻醉的患者，术后应取平卧位，未清醒者，头应偏向一侧，派专人护理直至清醒，应随时擦去口腔分泌物或呕吐物，防止呕吐物吸入肺内引起吸入性肺炎，患者清醒后应鼓励患者勤翻身、深呼吸，在床上活动或下床活动，咳嗽、咳痰时按住伤口减轻疼痛，可给祛痰药及雾化吸入，必要时吸痰器细谈。

第三章围术期肺功能的评估及处理第一节概述及基本概念呼吸功能监测和调控对于评价肺部氧气和二氧化碳的交换功能,对于观察通气储备是否充分与氧合是否有效, 对于防止由呼吸系统的原因引起的围手术期死亡事件。

术前应充分评价各种可能影响患者气体交换的因素,对于术前已有或术中可能发生异常情况的患者应预先制订出适当的术中监测计划: ( 1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可能术后短期内要控制呼吸; ( 2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等; (3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻; ( 4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎; (5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡或脓胸; ( 6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。

围手术期间存在多种影响肺功能的因素,肺部并发症目前仍然是围手术期死亡和致残的主要原因,过去数十年中,尽管外科手术和麻醉安全有了长足进步,但从手术室和恢复室进入ICU内进行机械通气治疗的患者仍然十分常见,因此,围手术期医生必须熟知导致呼吸衰竭的高危因素并对肺功能进行有效的保护。

目前对术前肺功能的检查仍然缺乏统一标准,即使肺功能检查值是全身麻醉和外科手术的禁忌,但和抢救病人的生命或提高病人生命质量相比,肺功能的评估就意义不大;术中有限的肺功能监测和对术后肺功能变化的不可预测性,提示加强围手术期肺功能保护极为重要第二节肺功能的评估方法、注意事项及结果判读呼吸功能是人体生命功能之一。

简单的说，呼吸过程就是给全身组织输送氧气，排出二氧化碳的过程，受呼吸影响最重要的器官是脑和心。

但从自然界生物体的生命现象中发现呼吸却不是一个简单的转运过程。

有生物学家作过试验，一个半径为0.5cm的单细胞生物体如果仅仅靠氧气的弥散摄取氧，那么在其中心获得氧气所需的外界压力要高达25个大气压，氧分压必须高达19000mmHg。

胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会通信作者：王天佑，Email：***********************关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.2019070562009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。

《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。

正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。

围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。

目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。

围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。

2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。

1 围手术期肺保护的概念围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。

围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。

麻醉风险到底指什么生活中，人类会被大大小小疾病缠绕，必要情况下，可能会面临手术，手术之前，就要进行麻醉，但是，麻醉过程中，可能会出现一些风险，今天我们就给大家科普一下，什么是麻醉风险。

1.什么是麻醉风险所谓“麻醉风险”，主要指的是麻醉时，患者生理功能产生的一些不良现象，这类问题的产生，会对患者生命体征造成影响，若是不能尽快处理，可能会产生很大障碍，情况严重下，会诱发相应的并发症，甚至致残或者导致患者死亡。

因此，在麻醉手术中，就要做好安全把控，重视麻醉风险。

俗话说得好，“手术有大小，麻醉无大小”，麻醉其实具有一定的困难性和复杂性，一般人难以理解，对于患者及家属来说，对麻醉风险存在两种心态，一种是思想格外紧张，觉得大难临头，在手术之前，表现较为惊恐。

另一种是既然要进行手术，就要麻醉，对麻醉这件事情表现得很随意，但是，围麻醉期，如果发生意外，很难接受。

由此可见，麻醉风险时有发生，作为麻醉医师，在麻醉过程中，既要确保患者手术不会出现疼痛，还应促进顺利进行，保障患者生命安全。

2.麻醉风险主要类型对于麻醉风险的主要类型，重点包含三种，分别是：（1）麻醉使得患者身体重要器官出现一些障碍，或者导致患者残疾，这种情况的出现，虽说没有对其进行具体统计，然而，在临床工作中，往往会发生，给患者造成难以弥补的伤害。

（2）严重并发症。

这种麻醉风险对患者生命安全有着很大威胁，包括、“瘫痪”、“心肌梗死”以及“心力衰竭”等，据研究表明，这类严重并发症，在麻醉风险中，占比已经达到0.9％上下。

（3）麻醉造成的死亡。

对于麻醉风险造成的死亡，尽管没有准确的数据支撑，但是，这类事件也会偶尔发生，对患者家属造成沉重打击。

3.麻醉风险有哪些？麻醉风险影响因素很多，涉及各个方面，其中，最为重要的有以下几个方面：（1）最为普遍的麻醉风险。

包含心脑血管意外和药物过敏等情况，对于麻醉普遍风险，一直客观存在，无论手术大小，什么患者，在哪个医院做手术，都难以避免。

40-麻醉学（专业业务能力）（2014年修订）一、心脏手术的麻醉和低心排的治疗；严重心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理；麻醉与体外循环；脏器移植手术的麻醉。

二、严重高血压病人 (包括嗜铬细胞瘤等) 手术的麻醉及其手术期控制性降压；湿肺病人的麻醉处理；气管、支气管断裂手术或成型术的麻醉和呼吸管理。

术中急性肺梗塞的诊断和处理；小儿气管异物的麻醉。

三、围手术期呼吸衰竭、肺水肿、心律失常和颅内高压的诊断和治疗；新型麻醉药和新监测技术的应用；各种机械呼吸治疗方法的临床应用。

四、重症感染性休克、重症复合创伤及出血性休克病人的麻醉和治疗；心肺脑复苏的进展；体液变化、酸碱失衡的基本知识。

围术期过敏性休克的诊断和治疗。

五、较重的心脏病人非心脏手术的麻醉和术中治疗；严重呼吸功能障碍病人的麻醉；肝或肾功能衰竭病人手术的麻醉处理。

六、糖尿病人手术的麻醉。

妊高症病人手术的麻醉。

新生儿、婴幼儿手术的麻醉。

小儿术中输血输液。

七、椎管内麻醉的严重并发症及其处理。

局麻药中毒的抢救和治疗。

40-麻醉学（专业知识答辩）（2014年修订）一、1. 了解心脏疾病的病理生理。

2. 掌握先天性心脏病的病理生理及其与麻醉的关系。

3. 掌握低心排的诊断与治疗。

4. 掌握心脏手术病人实施麻醉的原则及方法。

5. 掌握体外循环的主要并发症及治疗原则。

6. 掌握心脏病病人行非心脏手术麻醉时的病情估计、麻醉前准备、麻醉方法的选择及管理。

7. 掌握肝、肾移植手术的麻醉管理。

二、1. 了解临床上高血压的标准及分期。

2. 掌握高血压病人的麻醉选择、麻醉时高血压危象的防治、麻醉时低血压的防治。

3. 掌握嗜铬细胞瘤手术的麻醉选择、管理要点及特殊情况的处理。

4. 掌握控制性低血压的适应症及禁忌症。

5. 掌握控制性低血压的限度和方法(包括用药)、常见并发症的预防和处理。

6. 掌握湿肺病人的麻醉处理。

7. 掌握气管、支气管成型术的麻醉和呼吸管理。

8. 小儿气管异物的麻醉要点。