无创通气治疗重度高碳酸血症性呼吸衰竭

CPAP可明显降低患者呼吸功，吸气期恒 定的正压气流使潮气量增加，吸气省力 ，自觉舒适。在呼气期，气道正压能起 到PEEP的作用，防止气道萎陷，增加功 能残气量，改善肺顺应性及扩张上气道 等功能，降低分流量，使PaO2↑。
• （2）、压力支持通气（PSV）：是指患 者吸气触发后，呼吸机在吸气期间，自 动接受预先设定的一定程度的压力支持。 患者自己能决定流速方式、呼吸深度、 吸气和呼气时间，当吸气流速降至一定 程度时，终止吸气（一般下降到最高吸 气流速的25%时）。
3、呼吸机的选择（目前世 界上最先进的BIPAP呼吸机）
4、通气模式的选择（机械通 气的几种模式 和功能）
• （1）、持续气道正压通气（CPAP）： 是在有足够自主呼吸的条件下，在整个 呼吸周期中对气道施加一定正压的一种 通气模式即在吸、呼气期给予持续正压 气流，恒定在较低预调的CPAP水平，正 压气流大于吸气气流，产生吸气期气道 正压，呼气活瓣系统对呼出气流给予一 定阻力，产生呼气期气道内正压。
• 鼻面罩的缺点：死腔较大（250ml），进食、 发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生 误吸，当面罩内压力大于25cmH2O时胃肠胀 气发生率高。优点是：漏气少，血气改善较鼻 罩通气快，重症呼衰应首选。无论采用那种面 罩，由于保留了完整的上呼吸道结构和功能， 对吸入气体的加温和加湿功能并未受到很大影 响，因此，气道湿化一般不存在很大问题，可 连接湿化器，但不需通电加热。
• 无创通气治疗的时间： • 根据病情灵活掌握，一般采用每日2-3次， 每次4-6小时，病情严重者通气时间可延 长，有的甚至还需夜间通气，通气间隙 期间可排痰、进食或进行雾化吸入治疗 等。
六、治疗期间主要的监测内容
• 1、患者的主观反应（呼吸困难缓解的程度、舒适度

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所 有患 者人 院后 给予 抗生 素 、 祛痰 、 喘及 对症 平 治疗 ，同 时应用 美 国伟康 公 司生 产 的 ＢＰ Ｐ Ｖｓ ｎ ｉＡ ｉｏ ｉ
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早期无创通气预防呼吸衰竭高危险患者气管拔管失败的作用分析摘要目的：探讨无创通气在预防支气管插管失败危险患者的作用和护理。

方法：将54例机械通气患者分为两组，a组拔管后无创通气4小时，b组传统方法氧疗。

结果：主要终点为拔管后降低呼吸衰竭效果。

a组拔管后呼吸衰竭发生率和死亡率增低于b组(p0.05)。

90天生存两组间差异无显著性。

伴或不伴高碳酸血症(paco2≥45mmhg)分析显示无创通气改善患者死亡率(p0.05)。

结论：早期应用无创机械通气预防高危患者排管后呼吸衰竭可降低死亡率。

关键词拔管失败机械通气无创性通气呼吸衰竭撤机护理计划拔管后48～72小时内有6%～23%的患者需要重新插管，这一状态则可认为是拔管后继发呼吸衰竭。

拔管后呼吸衰竭的病理生理机制包括上呼吸道阻塞、咳嗽无力、呼吸道分泌物过多、脑病、心脏功能障碍等。

其他如神经肌肉病变、老年、重症疾病、心力衰竭、贫血、镇静应用等均可增加拔管后呼吸衰竭危险。

重复插管不仅增加患者痛苦，还可引起医院感染机会增加，死亡率和住院时间增加。

有研究表明无创性通气(niv)是拔管后呼吸衰竭最有前途的治疗方法，但是，早期应用niv是否对于预防高危险患者拔管后呼吸衰竭有益尚无定论。

本研究的目的在于探讨无创通气在预防支气管插管失败危险患者的作用和护理。

资料与方法研究对象为机械通气患者，预计插管时间≥48小时，患者疾病好转后可耐受自主性呼吸试验，且具有拔管后呼吸衰竭危险因素之一：1年龄≥65岁；2心力衰竭；3拔管当天急性生理和慢性健康评价(apache-ⅱ)≥12分。

排除标准：1面部或颅脑外伤或手术；2胃或食管手术；3活动性上消化道出血；4呼吸道分泌过多；5不能配合医疗或护理。

研究设计：患者试撤机试验30～120分钟后无自主呼吸失败指征者即行拔管，随机分组，a组接受niv，b组进行常规管理。

a组在拔管后立即行niv(bipap vision；respironics，inc murraysville，pa)24小时，此后撤离niv进行面罩给氧。

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（五）支气管哮喘急性严重发作
哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血 、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰 栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度 充气和内源性呼气末正压(PEEPi)，是严重喘息的基础。
NPPV治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能 与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物 的效率和缓解呼吸肌肉疲劳等有关。
我国一项多中心随机前瞻对照研究提出了NPPV辅助撤机策略的 应用指征：
（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理； （2）感染是AECOPD的原因； （3）经过治疗后肺部感染得到有效控制； （4）全身的一般状态比较好，神智清晰； （5）痰液不多和气道清除能力较好； （6）需要的通气参数：吸入氧浓度<40%、压力支持<12 cm H2O
推荐意见：NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD 或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显[B级]， 但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能 不全中应用。
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（九）肺炎
研究结果显示NPPV治疗可以短时改善患者的气促症状和 低氧血症，部分研究结果显示可以减少气管插管率，但 多数的研究结果显示不能降低病死率。对于COPD合并高 碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。
NPPV虽然在应用第1h明显改善ARDS患者的氧合功能,但并不能 够降低气管插管率、住院死亡率和住ICU时间等。休克、严重 低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒是ARDS患者NPPV治疗失 败的独立预测指标。从现有的应用经验和研究的结果来看， NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI/ARDS的早期干预，因此 不建议常规应用NPPV。