中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 PPT

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蛛网膜下腔出血（SAH）
蛛网膜下腔出血的发病机制：
外因：1.随年龄增大， 动脉瘤体积增大。2.动 脉炎、颅内炎症、肿瘤、 转移癌等
内因：
1.动脉壁弹力层及中膜发育异常。 2.血管发育异常，畸形处血管 薄弱处于破裂状态。
出血
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蛛网膜下腔解剖结构
人脑的表面有三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。 蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊 液充盈。当各种原因引起的脑血管突然破裂时，血液流入蛛网膜下 腔，统称为蛛网膜下腔出血，英文简称SAH。 自发性SAH约占急性脑 血管意外的15%。
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蛛网膜下腔出血诊疗（SAH）
临床表现：
（5）神级系统检查：局灶体征的表现依不同部位脑血管 破裂而异。如脑底动脉环上动脉瘤破裂常动眼神经麻痹， 或出现韦伯综合症。
（6）眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体下片状出血， 发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流 受阻所致，对诊断具有提示。此外，眼球活动障碍也可 提示动脉瘤所在的位置。
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蛛网膜下腔出血（SAH）
蛛网膜下腔出血的主要病因：
(1)颅内动脉瘤：是动脉局限性膨胀所致，最常见 的是浆果样动脉瘤。目前确诊动脉瘤依靠血管造 影。动脉瘤破裂可引起SHA，发病率及死亡率均 很高。 1）囊状或浆果样动脉瘤：是动脉瘤最常见的类型， 是动脉壁中层及弹力层先天性薄弱形成。常见部 位是在血管分支点，此处主干血管点弯曲。包括 大脑前/前交通动脉、颈内动脉/后交通动脉、大脑 中动脉、小脑后下动脉等。
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蛛网膜下腔出血诊疗（SAH）
2）中脑环池SHA：占所有SHA的10%，是一 种良性却“神秘”的情况，出血中心位于中脑 或脑桥周围，但DSA检查正常不能证实有微动 脉瘤存在。症状通常表现爆炸样头痛。预后好， 患者可康复和恢复正常生活，无再出血风险， 不发生血管痉挛。

3、脑积水： ➢ 急性脑积水多在出血后2天内发生，表
现为急性颅内高压、脑干受压、脑疝 等，系因蛛网膜下腔或脑室内的血凝 块堵塞脑脊液通路所致，故又称急性 梗阻性脑积水； ➢ 交通性脑积水多于出血后2-4周发生， 表现为痴呆、步态障碍与尿失禁，由 于腰穿脑脊液压力增高不明显，故又 称正常颅压脑积水
（一）病因及发病机制
继发性：系继发于病因明确的疾患(如钩 端螺旋体脑动脉炎、结核性脑膜炎、头 部外伤、放射治疗后等)所致；
第七节 颅内静脉窦及静脉 血栓形成
第八节 其他脑血管疾病
一、脑底异常血管网
又称烟雾病，是一组以颈内动脉虹吸部 及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞， 脑底部出现异常血管网为特征的脑血管 病。异常血管网于脑血管造影片上形似 吸烟时吐出的烟雾。本病最早由日本学 者报道，moyamoya是日语“霭”的读音， 故也称moyamoy。病。
统。 有脑积水者可示脑室扩大。 有血管痉挛者脑内可见梗死灶。
（四）临床表现
易患年龄：青壮年 起病突然 诱因：激动、活动、咳嗽、排便等 常见症状：
1、突发剧烈难忍的头痛，呈胀痛或炸裂
样痛，位于前额、枕部或全头痛，可向 项背部放射，常伴有恶心、呕吐。
2、大多数患者在发病数小时后即可查见脑
（一）SAH 的病因
➢ 动脉瘤→先天性 ↘ 动脉粥样硬化性
脑血管畸形 其他→moyamoya病
↘动脉炎
（二） 发病机制
先天性动脉瘤
动脉内弹力层和肌层先天缺陷，但少儿 期却甚少被发现，随年龄增长，受动脉 硬化、血流冲击等后天因素的长期作用， 管壁薄弱部位逐渐向外膨胀突出，最终 形成囊状动脉瘤。
动脉瘤发生的常见部位
提供血管痉挛、供血动脉与引流静脉、 侧支循环状况等资料以指导手术治疗。

生。 3.头痛：突发异常剧烈全头痛，多伴一过性 意识障碍和恶心、呕吐。如头痛局限某处有 定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半 球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
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4.脑膜刺激征。 5.眼部症状： 1）视网膜片状出血和视乳头水肿 2） 第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，
等。 6.精神症状： 7.其他症状：
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并发症
再出血；脑血管痉挛；脑积水。 其他：癫痫发作、低钠血症
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[辅助检查]
CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征 象。
脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的 重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。
MRI：
CT和MR血管成像：
脑动脉造影:一般出血3天内或3周后进行为 宜。
TCD
蛛网膜下腔出血（SAH）
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定义
颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔， 称之为蛛网膜下腔出血。
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SAH分类：
自发性
1. 原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下 腔。
2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬 膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流 入蛛网膜下腔者。
外伤性SAH
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病因
1.颅内动脉瘤: 最常见（约占50-80%）, 好发于30-60岁，女多于男。
2.血管畸形：约占10%，多见青年人。
3.其他：如moyamoya病（约占儿童SAH 的20%）、颅内肿瘤、垂体卒中、血液 系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治 疗并发症等。
4.原因不明。
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病理生理
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[临床表现]
1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发
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2.控制血压 血压升高是引起蛛网膜下腔 再度出血的主要原因。所以，要注意控 制血压。一般要保持在平时水平，最好 不超过160mmHg，但不能降得太低，以防 脑供血不足。

病理生理
• 该患者头痛的原因是什么？
病理生理
• 流入蛛网膜下腔的血液刺激痛敏结构与
颅内压增高，导致头痛、视网膜出血， 甚至脑疝。
• 动脉瘤破裂冲击作用，可导致患者意识
丧失。
• 脑脊液回流受阻－>急性梗阻性脑积水。
病理生理
• 血细胞释放炎性物质导致化学性脑膜炎。 • 下丘脑功能紊乱，出现发热、血糖升高、
术后处理（一）
1 .观察生命体征 24 h监护，严密观察神志、瞳孔、尿量及生
命体征的变化。如有异常，及时报告医生，并做相应处理。
2. 基础护理
术后平卧，沙袋加压包扎穿刺点6～12 h，术肢
制动12 h，绝对卧床休息24 h。指导患者多饮水以利于造影剂的排除
，术后4 h给予低盐、低脂肪易消化的不含高维生素K的饮食。
DSA检查
意义：
1）为SAH病因诊断提供可靠证据 2）是制定合理外科治疗方案的先决条件 3）约5%首次DSA检查阴性的患者1——2周后
再行检查可发现动脉瘤阴性者因考虑nASAH，颅内夹层动脉瘤，硬膜动静脉畸形， 出血性疾病或颈髓出血
DSA检查前病人准备
➢皮肤准备 ➢皮试 : 青霉素 碘试剂 ➢术前取下全身饰品 ➢药物准备 ➢精神紧张术前注射镇静剂 ➢心理准备
• 4. 预防静脉炎：输注甘露醇时要加强巡视，随时观察患者输液部位
皮肤有无红肿、触痛，严格无菌操作，避免在同一部位的静脉反复穿 刺。
• 严密观察病情，观察疗效及不良反应：观察患者神志、瞳孔、生命体
征的变化，注意复查电解质，监测肝肾功能。正确记录24小时出入量。
护 理(一)
• 并发症的护理
（1）休息：绝对卧床休息4～6周，卧床期间禁止起 床、

浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越
早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节 炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。
5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病 人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归 因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。
6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识 障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。
90%存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激 征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂； 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐； 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经 功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常； 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低 热； 33%以上患者存在短暂的意识丧失。
渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病，扩张的血管在血管造影时的形 态如烟囱里冒出的袅袅炊烟. 3 该病最早于1955年由日本的清水和竹内描述，1966年由铃木命名。故日本人形象地称之为 烟雾病。日本人最早发现的曾被认为是日本人特有的一种疾病，随着1962 年Subirana报告第1例非日本人烟雾病患者以来，世界各地均有烟雾病发病的报道,但主要 发生于黄种人，发病率最高的是日本、其次是韩国和中国等东南亚地区 4 症状表现为因颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血两种 类型。轻者表现为短暂性一过性脑缺血、头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力,视野改 变等，重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命。 5 MRA 或DSA检查，可见双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞伴有烟雾状血管形成,可确诊。 6 发病原因至今尚不十分清楚。因其在同胞间的发病率比普通人高出42倍，患者子女的发病 率比正常人高出37倍，最近又发现烟雾病的发生与3号染色体及17号染色体的基因异常有 关。故有些学者认为烟雾病的发生可能与遗传有一定的关系。

饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。 （五）神经系统定位体征 神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质饮食。 意识障碍与脑血管痉挛关系密切，意识障碍逐渐加重或为昏迷→清醒→再昏迷的病程； 脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多 限于眼球、眼眶或同侧前额； 即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动； 五、腰穿放出血性脑脊液，15-20ml/次,1次/3-4d。 预防便秘及尿潴留 便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿 其体征出现在发病的初期持续时间相对较短，随着病情的好转瘫痪亦逐步好转。 意识障碍与脑血管痉挛关系密切，意识障碍逐渐加重或为昏迷→清醒→再昏迷的病程；
• （二）头痛与呕吐
突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的 症状，常伴有呕吐颜面苍白、全身冷汗。
开始头痛的部位有定位意义，头痛持续时间一般1～2周，以 后逐渐减轻或消失。
头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。
• （三）意识及精神障碍：
多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数 患者在起病数小时发生。意识障碍的程度和持续时间 与出血部位及量、脑损害的程度有关。
等诱发再出血因素。
• 2.饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。 清醒者可进食易消化高纤维素饮食，进食速度不宜过快， 以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以 鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质饮食。
• 头痛的护理
注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视， 指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予 止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.

6、对抗脑血管痉挛：为了解除SAH所致的脑血管痉挛，可
用异丙基肾上腺素、利血平，必要时可与利多卡因配合。目 前多主张用钙离子拮抗剂，如尼莫地平可阻止钙离子的内流， 扩张血管，解除动脉痉挛。用法：可在发病的第 3天开始口 服，每次 30毫克，每日3次，用至 3周或更长。
7、对症处理：头痛剧烈、烦躁不安，可肌注或曰服安定、
有烦躁不安。一般经过数周回复。 4、恶心呕吐多有颅内压增高引起，临床常 见，突然出现，或与头痛同时出现，有时呈 喷射性呕吐，伴面色苍白、出冷汗。 5、癫痫发作多发生在起病时或出血后短时 间内，多见于大脑半球表浅的脑血管畸形。
（二）神经症状 6、生命体征变化发病后2-3天开始发热，
T可达38-39度，多见于老年患者，可与下丘 脑损害有关，经1-2日病情稳定后趋于正常。 P大多正常，如增快、不齐或减慢应检查是否 有感染或颅压增高。 7、脑膜刺激征，发生在发病后数小时至6天， 1-2日最多见，伴有颈背部痛，颈项强直。老 年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激 征。
者约占85%,位于后半环椎-基底动脉系统者约 占15%。由于瘤内、瘤壁和瘤外的条件变化,可 导致动脉瘤破裂,血液流入蛛网膜下腔即引起 SAH。
（ 2）
血管畸形
脑血管畸形是一种先天性异常，包括脑动静 脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤、毛细血管扩 张等。常位于大脑中动脉和大脑前动脉供
血区的脑表面。大的AVM多见于幕上,幕 下者少见;小的AVM幕上、幕下分布近似。 因其血管壁先天性发育不全,变形，厚 薄不一,很易破裂出血,故AVM也是SAH常 见原因之一。
（三）其它临床症状： 如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏 瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅 神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水 肿等。此外还可并发上消化道出血和呼 吸道感染等。

临床表现
➢ 头痛 “一生中最剧烈的疼痛”，颈项部疼痛 ➢ 老年人头痛可不明显，以精神症状或脑实质损害 ➢ 动眼神经麻痹症状
➢ 少数会出现运动及感觉障碍 ➢ 意识障碍（与预后成正比）
➢ 脑疝
➢ 脑膜刺激征、眼底改变
➢ ………
脑膜刺激征
克氏征
布氏征
临床检查
CT
CTA
DSA
CSF
并发症
➢ 再出血 ➢ 脑血管痉挛 ➢ 脑积水 ➢ 脑室积血 ➢ 丘脑下部损伤 ➢ 颅内血肿 ➢ 脑梗死 ➢ 癫痫发作
病重者护理问题
躯体移动障碍
与患者意识障碍和四肢乏力有关
有无皮肤完整性受损的危险
与长期卧床有关
有废用综合征的危险险
与长期卧床有关
知识点补充--脑疝
定义
病因
分类
护理观察
定义
➢ 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔， 脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空腔 或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。
竭
➢ 方法：放脑脊液10-20ml/次 2次/周 ➢ 警惕脑疝、再出血及颅内感染
病重者护理问题
意识障碍
与SAH后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍有关
体温过高
与感染或体温调节中枢障碍、吸收热有关
自理能力缺陷
与绝对卧床及医源性限制有关
便秘
与长期卧床、不能正常如厕、进食量减少、肠蠕动减慢有关
用药
预防迟发性管痉挛
➢ 尼莫地平 40mg po 4-6次/d 连用21d ➢ 尼莫地平 10mg/d 6h内缓慢静脉泵入，一疗程7-14
天 ➢ 3H疗法
扩血容量 稀释血液 升高血压

脑蛛网膜下腔出血科普讲座
演讲人：
目录
1. 什么是脑蛛网膜下腔出血？ 2. 谁会受到影响？ 3. 何时就医？ 4. 如何预防？ 5. 如何治疗？
什么是脑蛛网膜下腔出血？
什么是脑蛛网膜下腔出血？ 定义
脑蛛网膜下腔出血是指脑部蛛网膜下腔内出血， 通常是由于血管破裂引起的。
它可能导致脑部损伤和神经功能障碍。
戒烟限酒也是重要的预防措施。
如何预防？ 定期体检
定期进行血压和血糖检查，及早发现健康问 题提高对脑蛛网膜下腔出血的认识，了解其症 状和风险。
宣传教育是有效的预防手段。
如何治疗？
如何治疗？
急救措施
一旦发生蛛网膜下腔出血，通常需要进行紧急手 术或介入治疗。
及时处理可减少对脑组织的损伤。
如何治疗？
药物治疗
治疗可能包括使用止痛药、抗癫痫药物及血管收 缩药物。
药物治疗需要在医生指导下进行。
如何治疗？
康复护理
出院后，患者可能需要物理治疗和心理支持，帮 助恢复功能。
康复过程中的支持非常重要。
谢谢观看
了解自身风险因素有助于采取预防措施。
谁会受到影响？ 年龄因素
通常在40岁以上的人群中更为常见。
年轻人虽然也可能发生，但相对较少。
谁会受到影响？ 性别差异
男性患者相对较多，但女性在绝经后风险增 加。
性别因素也值得关注。
何时就医？
何时就医？
紧急症状
如出现剧烈头痛、意识模糊或癫痫发作，应立即 就医。
这些症状可能是蛛网膜下腔出血的警示信号。
何时就医？
定期检查
高风险人群应定期进行脑部检查，早期发现潜在 问题。
MRI或CT扫描可以帮助诊断。
何时就医？