抗菌药物使用统计表

抗菌药物使用情况抗菌药物使用情况监测表序号：___________日期：___________单位：___________姓名：___________性别：___________年龄：___________身高：___________ cm体重：___________ kg一、基本信息1.1 个人基本信息- 身份证号码：___________- 联系电话：___________- 体检号码：___________(如有)1.2 就诊信息- 主诉：___________- 临床诊断：___________- 医生姓名：___________- 临床科室：___________- 规范性抗菌药物使用：是/否二、用药情况2.1 抗菌药物使用史- 用药名称：___________- 使用时间：___________- 使用途径：口服/静脉注射/外用/其他(请注明)___________ - 使用频率：每日几次/每周几次/不定期使用- 用药剂量：___________- 用药周期：___________天/周/月- 使用目的：治疗/预防- 使用结果：治愈/好转/无效2.2 近期抗菌药物使用情况- 使用时间：___________- 使用原因：___________- 使用药物：___________- 使用途径：口服/静脉注射/外用/其他(请注明)___________ - 使用剂量：___________- 使用周期：___________天/周/月- 使用目的：治疗/预防- 使用效果：有效/无效三、抗菌药物不良反应3.1 药物使用期间是否出现不良反应：是/否- 如出现不良反应，请详细描述：___________3.2 不良反应处理措施：___________四、其他信息4.1 近期是否有其他用药情况：是/否- 如有，请描述具体用药情况：___________4.2 是否患有基础疾病：是/否- 如是，请列举基础疾病名称：___________4.3 是否存在过敏史：是/否- 如是，请列出过敏药物或物质名称：___________五、体检指标5.1 血常规指标- 血红蛋白：___________ g/L- 白细胞计数：___________ ×10^9/L- 中性粒细胞计数：___________ ×10^9/L- 淋巴细胞计数：___________ ×10^9/L- 血小板计数：___________ ×10^9/L5.2 肝功能指标- 谷丙转氨酶：___________ U/L- 谷草转氨酶：___________ U/L- 白蛋白：___________ g/L- 总胆红素：___________ μmol/L5.3 肾功能指标- 血尿素氮：___________ mmol/L- 肌酐：___________ μmol/L5.4 其他检查指标- 心电图：正常/异常(若异常，请描述)___________六、体检医师意见- 体检医师：___________- 体检结果：健康/亚健康/疾病- 建议：___________七、注意事项- 请保留好体检表格的原件，以备日后参考。

《住院患者抗菌药物临床应用相关指标统计表》填表要求一、每份使用了抗菌药物的病历，均必须填写此表。

二、各项内容要如实、全面填写，药物与治疗学委员会将会同相关部门进行抽查。

三、医师于患者出院时填写此表，随同病历一起归于病案室，病案统计室负责统计，并将此表另行妥善保存以备查。

四、7月1日～7月15日的出院病历均需补填此表，并于7月22日之前交于病案室。

7月15日之后出院的病历，此表及时归于病案室。

填表说明一、病原学检测：1、要明确填写患者使用抗菌药物是属于“预防性”还是“治疗性”；2、如属于治疗性则要标明是否进行了微生物送检。

二、外科清洁手术预防用药指标：1、写明手术名称，并标明切口类别属于Ⅰ类、Ⅱ类还是Ⅲ类；2、所有清洁手术和介入治疗者，要分别标明是否预防使用了抗菌药物，如使用了则要注明“用药总时间”；如手术不属于清洁手术，则均选择“无关”，且不需填写“用药总时间”；3、Ⅰ类切口、髋关节置换、膝关节置换和子宫肌瘤切除术如预防性使用了抗菌药物，则要标明是否在术前0.5～2.0小时内开始给药，并注明“用药总时间”；如未使用抗菌药物，则选择“无关”，且不需填写“用药总时间”。

三、住院患者抗菌药物用药指标（非“特殊使用”类别和“特殊使用”类别）：1、无论属于“治疗性”还是“预防性”使用抗菌药物者，均须填写此两栏；2、所使用的每种抗菌药物均要按要求如实填写；3、“特殊使用”类别药品见表格下方“备注”。

四、费用：1、“药品总费用”包括所有药品的费用之和，与病案首页背面的相关费用要吻合；2、非“特殊使用”类别和“特殊使用”类别的药物总费用要分别进行计算，并分别标明使用品种数。

五、住院医师、主治医师、科主任要在此表送达病案室之前及时签名。

六、本《说明》公布在我院网站院务公开栏内，请自行上网查阅。

8、门诊患者抗菌药物处方比例（%）
9、住院患者抗菌药物使用率（%）
10、住院患者抗菌药物使用强度 （DDD）
11、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 （%）
12、介入治疗抗菌药物预防使用率 （%）
13、外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时内的比例 （%）
14、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药
%
（2）清洁手术预防用抗菌药物
天
人均用药天数
（3）接受清洁手术者，术前 0.5-2.0小时内给药百分率
%
（4）重点外科手术前0.5-2.0小 时内给药百分率
%
①髋关节置换术前0.5-2.0小时
%
内给药百分率
②膝关节手术前0.5-2.0小时内 给药百分率
%
③子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小
%
时内给药百分率
三代及四代头孢菌素（含复方 制剂）口服剂型品规数（个）
三代及四代头孢菌素注射剂型 品规数（个）
碳青霉烯类注射剂型品规数 （个）
氟喹诺酮类口服剂型品规数 （个）
氟喹诺酮类注射剂型品规数 （个）
深部抗真菌类品规数（个）
医院药品总品种数（种）
其中：
医院西药总品种数（种）
医院中成药总品种数（种）
医院中药饮片总品种数（种）
个
物品种数
（2）住院患者人均使用抗菌药 物费用
元
（3）住院患者使用抗菌药物的 百分率
%
（4）抗菌药物使用强度
DDD
（5）抗菌药物费用占药费总额
%
的百分率
（6）抗菌药物特殊品种使用量 占抗菌药物使用量的百分率
%
（7）住院用抗菌药物患者病原
%
学检查百分率

时间XXXX 12 全年
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住院患者接受抗菌药物治疗微 生物检验样本送检率(%) I类切口手术预防用抗菌药物例 数 I类切口手术总例数 I类切口预防性抗菌药物使用率 (%) 制表人： 复核人：
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XX医院抗菌药物临床应用统计表
内容 月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 门诊患者使用抗菌药物处方总 数(张) 门诊处方总数(张) 门诊患者抗菌药物使用率(%) 急诊科患者使用抗菌药物处方 总数(张) 急诊科处方总数(张) 急诊科患者抗菌药物使用率(%) 出院患者使用抗菌药物总人数 同期出院患者总人数 住院患者抗菌药物使用率(%) 出院使用治疗抗菌药物患者病 原学检查送检例数 同期治疗使用抗菌药物总例数