变时性功能不全幻灯片

1990; Dreifus 1991) ✓ 动态心电图检查患者，记录24h最高心率<100bpm应考虑患者
相关临床研究
Lau, CP; Rate Adaptive Cardiac Pacing; Futura Publishing 1993. p. 15.
58%起搏器病人会发生变时性功能不全 30% 的严重病窦病人在之后的2.5~4年时间内会出现窦 房结功能恶化。
变时性功能不全
心脏变时性功能不全的发生机制
运动持续期： 心率进一步缓慢升高，逐渐达到预测的最大心率。 运动停止期： 心率从高水平急剧回降，几分钟内即可恢复到运
前的水平。
变时性功能不全
心脏变时性功能不全的定义
• 经典定义 人体运动时或在各种生理或病理因素作用下，心率不 能随机体对代谢的需要的增加而增加时，并达到一定 程度时称为心脏变时功能不全。
病例讨论
诊断 病窦，变时性功能不全
治疗 测试患者房室传导功能正常，将起搏器起搏模式程 控为AAIR（心房频率应答起搏)。
Exercise 1 start,HR=75bpm Exercise 2 start,HR=80bpm Exercise 3 start,HR=85bpm Exercise 4 start,HR=86bpm
临床研究: 频率适应性起搏的作用
研究 Alt et al. (Chest 1995; 107(4):925-30)
Benditt et al. (Circ 1987; 74(1):184-91)
Lau et al. (Clin Cardio 1989; 12:505-12)
Sulke et al. (Pace 1990; 13:1031-44)
心脏的变时功能
运动时变时性的调节
• 心率储备
使心率逐渐达到最大预测心率
• 心率变化曲线
运动准备期：出现心率加快，心输出量增加。
运动起始期： 开始几秒内心率和心搏量量会增加，在前3个心动周期心搏 量比运动前提高60％，随着运动的继续，心率与心输出量 呈指数性增长，运动后10~45S,心率可达到最大心率的 50%。
Lau CP,Rushby J, Leigh-Jones M,: Clin Cardiol 1989 Sep;12:505-12
• 试验目的：对有关症状改善方面和对生活质量的影响进行评价。
• 样本：16例患者安置RR起搏器平均年龄56（从22到 77）岁。
• 方法：进行双盲交叉试验来评价他们的运动能力（踏车试验）症状和生活 质量（结构性问卷表）。患者因有症状的心脏阻滞或病窦综合征安置起搏 器。心室按需起搏随机程控为固定心率（VVI）或RR起搏模式4周。
✓ 预后作用：Ellestad 一组长达14年的随访资料表明，运动后最 大心率<120bpm的冠心病人存活率只有60%.
变时性功能不全
变时性功能不全的治疗
• 具有变时性功能的频率适应性起搏器是变时性功能不全患者重要的治 疗方法。
• 在美国植入的心脏起搏器中，83%的起搏器具有频率适应性功能。
频率适应性起搏
• 副交感神经活动的减弱 • 交感神经活动的增加 • 循环中儿茶酚胺水平的增加 • Brainbridge 反射 • 骨骼肌运动对心率的调解
变时性功能不全
变时性功能不全与冠心病
• 变时性功能不全的与冠心病的之间有着重要的关联
✓ 对冠心病的诊断作用：有对照组，有冠脉造影证实的前瞻性研 究显示，运动试验中无ST段下移改变而仅有变时性功能不全者， 72％的人有明显的冠状动脉病变。
• 扩展概念 从静息到极量运动，只要心率达不到机体的代谢需要 都可视为变时性功能不良。临床主要表现为心率不能 满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增 加心输出量，只能满足低水平的体力活动。
变时性功能不全
心脏变时性功能不全的表现
变时性功能不全者活动时心率变化模式
Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993
• 心脏变时性功能 人体运动状态或在各种生理及病理因素作用下，心率能 够跟随机体代谢需要的增加而适度 增加的功能。
心脏的变时功能
正常的变时功能心率变化
稳定的心率
HR

115
(min-1)
Resting
Rate
55
快速上升
缓慢下降至基础心率
Onset Activity
End Activity
Time
Benditt, David G., Rate Adaptive Pacing; Blackwell Publishing 1993. p.57, fig 4.10
试验结果 总的变时性低下的发生率是42%。 房颤病人的发生率为67％，P<0.000 病窦综合症的发生率为49％，P<0.012 AV-Block 发生率为30%
变时性功能不全
相关临床研究
JAN LUKL, VLASTIMIL DOUPAL, Pace 1999; 22;1284-1291
变时性功能不全
变时性功能不全
相关临床研究
Chronotropic incompetence: a common and progressive finding in pacemaker patients.
Gwinn N. et al Am Heart J. 1992 May; 123(5):1216-9
样本 38例患者，28男和10女（平均年龄63岁），在同一中心随访进行运动踏 车试验至疲劳为止。27例患者 房室（AV）阻滞和11例患者病窦综合征，没有患者使用β阻滞剂或其他能减慢心率的药物。
Kay et al. (Pace 1995; 18:1853-60)
益处 增加33% 的有氧代谢能力 改善次极量运动时的病人感受 运动能力的客观和主观改善 改善耐量, ADL相关症状和自我感受 频率变化对氧动力学的改善
频率适应性起搏
临床研究: 频率适应性起搏的作用
频率应答起搏器患者的生活质量和症状：一个双盲, 随机交叉试验
心脏的变时功能
正常人的心率分布
Sample over 43 hours
Mianulli M, et al. PACE 19(4); April 1996(II): 681
心脏的变时功能
心率对心输出和心功能的影响
心脏的变时功能
心脏变时功能概念
• 心率储备 人体运动时心率升高，极量运动时能够达到的最高心率 与静息心率间的差值。
• 运动后心率值：运动后心率值>120bpm,这可简单判定变时性功能正常， 适用于24h Holter。
• 运动后心率增高值：运动后心率比运动前提高30bpm以上时，提示受 试者变时性功能正常。
变时性功能不全
变时性功能不全的发病率
• 病窦综合征病人：54% (PACE, 1987; 10:831) • 房室传导阻滞： 22% (Am Heart J 1992; 123: 1216) • 冠心病 （Am J Cardiology 1984; 54: 74） • 心力衰竭（JACC；1985；5：832） • 抗心律失常药物（Am J Cardiol 1993;71: 53)
指标 最大心率（MHR）和期最大心率百分比（%PNHR）。 变时性不全被定义为%PMHR不能达预期的80%。
试验结果 总的变时性低下的发生率是58%（38例患者中有22例）。检查变时性不全和起搏植入时间间的关系。发现在 患者安置起搏器少于2年，53%的患者起搏器少于2年有变时性低下对起搏器植入4年是70%。这些数据提示随
变时性功能不全
心脏变时性功能不全的表现
• 在极量运动过程中，最大心率心率明显低于相应年龄得预测值,且运动 的初始及恢复阶段心率反应显著下降(图a)。
• 运动中最大心率与预测值相近，但运动的初始阶段心率的反应明显下 降或延迟(图b)。
• 运动的初始反应及最大心率值接近正常，但是在运动结束后，心率迅 速下降，并出现长间隙(图C)。
• 诊断标准目前来说主要分为三类 ✓ 第一种：与预测最大心率比较 ✓ 第二种：根据运动后最大心率值进行判定 ✓ 第三种：根据变时性指数判定
诊断标准
变时性功能不全的诊断标准
• 第一种：与预测最大心率比较
✓ 运动后最高心率<90%的预测的最大心率值为变时性功能不良 （Bruce 1980)
✓ 运动后最高心率<80-85%的预测的最大心率值为明显变时性功 能不良（Wilkoff, Cardiac Chronotropic Responsiveness, 2000)
• 运动中心率变化波动很大，无规律，呈忽快忽慢的趋势，但最快心率 明显低于正常值(图d）
心脏的变时功能
正常的变时性功能的判定标准
• 最大预测心率：最大变时性反应与年龄有关，其计算公式可简化 为:220－年龄(岁).运动后心率可达到最大心率的90%以上时，认为变 时功能正常。
• 变时性指数：心率储备与代谢储备的比值，正常值范围为:0.8~1.3, 小于0.8为变时性功能不全 公式：变时性指数＝[（运动后心率－静息心率)/(最大预测心率－静息 心率)]/[(运动后代谢值－1)/(极量运动的代谢值－1)]
心脏变时性功能不全
频率适应性起搏的临床应用
病例讨论
初诊 患者严重窦缓，于2001植入双腔起搏器，基础起搏频率 60 次，起搏模式为DDD，术后患者头昏、头晕、乏力、稍活动 即觉得疲乏。症状消失后出院。
复诊 半年后再次就诊，诉乏力、易疲劳、运动耐力差，心电图检 查显示房室顺序起搏功能良好，起搏频率60次，给予24小时 动态ECG示总心率 65000次，最快心率73次/分，运动平板试 验最大心率82次/分。
JAN LUKL et al Pace 1999; 22;1284-1291
样本 221例患者，初次起搏器植入（147)或更换起搏器(64)之前，112 例为Ⅱ 或Ⅲ度AV Block,63例为病窦综合症，36例为慢房颤 ，通过极量 运动试验。