急性特重型颅脑损伤患者护理-最终版
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重型颅脑损伤的护理
重型颅脑损伤的护理一、护理评估1、神志、瞳孔、面容、表情、营养状况及精神变化。
2、生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析（必要时）。
3、呼吸道通畅情况。
4、皮肤完整性、出入量是否平衡。
5、有无颅内感染的症状和体征。
6、有无颅骨骨折及脑脊液漏的症状和体征。
二、护理措施1、根据病情及时采取抢救措施（如输液、吸痰、给氧）。
2、正确使用监护设备，密切观察意识、瞳孔、生命体征等变化，并详细记录。
3、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时使用呼吸机辅助呼吸。
4、及时准确执行医嘱。
5、针对病情采取对症处理。
6、躁动不安者给予制动措施，慎用镇静剂，以免影响意识的观察。
7、活动性假牙取出保存。
8、有颅骨骨折、脑脊液漏禁用棉球堵塞，用无菌敷料盖上。
9、尿潴留、尿失禁及意识不清者给予持续导尿。
10、急需手术者做好急症手术准备。
11、无特殊要求，床头抬高 30 度，以减轻脑水肿。
12、保证各种管道固定良好及引流通畅，并及时记录。
13、保持皮肤完整性，防止压疮形成，必要时使用各种减压设备。
14、准确记录 24 小时出入液量，防治水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
15、监测营养状况，无法经口进食的患者，应及时选择合适的营养途径。
三、健康指导要点I、加强全面营养，增强机体抵抗力。
2、有意识障碍及偏瘫者应注意安全。
3、颅骨缺损者，注意保护骨创局部，一般术后半年可行颅骨修补。
四、注意事项1、一旦出现意识、瞳孔变化及血压极度升高的情况，应警惕脑疝的发生。
2、保持呼吸道通畅，及时有效排除呼吸道分泌物，以防止脑缺氧。
重度颅脑损伤急性期的护理
做好 口腔护理十分重要。一般用生理盐水棉球清洁 口腔 ２ 及会 阴部清 洁 ， ～３ 每天用碘 伏擦洗会 阴 ２ 次。若需导尿 ，必须 次 ，护理时要严防棉球遗 留在 口腔 内；张口呼吸的患者 口唇 严格无菌操 作 ， 插管后应保持 密闭系统 ，尿袋每 日更换 ，尿 盖 以盐水纱布 ，保持 吸入 的空 气湿润 。 液及时倾 倒 ； 尿管 留置时间 不宜超过 ３天 。若 已有 感染 ， 导
．． 次 ； 化 过 程 中应注 意 观 察 呼 吸及 有 无 发绀 加 重 等 ， 防引 起 ３ ２ １尽 量 不 插 尿 管 本 组 资 料 显 示 ，泌 尿 系 感 染 与 留置 导 雾 以 支 气管 痉 挛 。 尿 管 关 系 密 切 ， 因此 ，应 尽 量 不 插 尿 管 。 脑 血 管 病 急 性 期
１ １一 般 资料 本组 ４ 例 中 ， ３ 例 ， ９ ， 龄 ６ Ｏ ， 流量２ Ｌ ｒｉ 。⑤留置尿管。⑥头部冰敷 ， ． ６ 男 ７ 女 例 年 ～７ 岁 ～４ ／ ｎ ａ 以降低脑代谢 ，
防止上行感 染 。
３ ２ ２ 加强基础护理 ①指导 患者 合理饮 水 和进食 。对无 ．． 肾功 能损 害而 只有 尿路感 染者 ， 多饮 水 ， 日进液 量在 应 每
防止水 电解质失衡 ，每 日液体总进入量不少于 ３０ ｍｌ ０ ０ ；③高 ２ ０ ～３ ０ ｍｌ ５ ０ ０ ０ 之间 ，借 以冲洗尿道 ，减轻炎症反应 ；饮食 热的护理：密切观察体温 ， 体温在 ３ ．℃ 以上者 ， ９５ 应予物理 以低盐低 脂 、适 量蛋 白质 、多种 维生素 的高热量 （ 包含饮 降温，多汗时要及时更换衣服 、床单 ，防止着凉 ；④注意痰 食 ）为主 ；②注 意皮肤护理 。对 有大小便 失禁 的患者 ，应 及痰具的消毒 ： 痰可用０ ２ ．％过氧乙酸或煮沸法消毒 ； ⑤定期做 经常保持会 阴部 清洁 、干燥 ，避 免受凉 ，防止呼 吸道感 染。
【正式版】重型颅脑损伤患者护理本PPT文档
无
乳突区（Battle征） 听神经、面神经
乳突区、咽后壁 第IX--XII 对脑神
枕部
经（少见）
知识点链接三：
如何判断患者有脑脊液外漏？
➢ 血性脑脊液与血液鉴别
血性脑脊液与鼻腔分泌物鉴别
入院初步诊断 急性重型内开放性颅脑损伤 吸入性肺炎
护理评估
入院评估 神经科住院患者入院评估单
评估
专科评估 颅脑损伤专科评估表
健康宣教：
8.遵嘱正确服用药物，切忌自行停药。 9.定期门诊随访：做CT等检查，了解病情变化。 10.如有剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热或智能进行性下降，大小便 失禁、意识改变及时来院就诊。
谢谢
➢ 颅脑外伤后胃肠道的结构和功能都发生变化，人体 的应激反应使血液优先保证心、脑供应，胃肠道处 于低灌注状态，导致胃黏膜缺血，粘膜上皮水肿、 坏死。因此，颅脑外伤后，患者胃肠道消化、吸收 功能下降；胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；应 激性溃疡；以及胃肠粘膜屏障功能受损等症状，此 时患者进食会导致上述症状的加重。
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教
重型颅脑损伤的定义
指暴力作用于头颅引起的损伤。包 括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损 伤。
颅脑损伤的分级：
轻度GCS13-15分 伤后昏迷<0.5小时 轻微头痛
无神经系统阳性体 征
5
刺痛肢体过伸反 应
2
四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。
应答错误
4
无动作
1
B．语言反应 言语错乱
3
言语难辨
2
不语
乳突区（Battle征） 听神经、面神经
乳突区、咽后壁 第IX--XII 对脑神
枕部
经（少见）
知识点链接三：
如何判断患者有脑脊液外漏？
➢ 血性脑脊液与血液鉴别
血性脑脊液与鼻腔分泌物鉴别
入院初步诊断 急性重型内开放性颅脑损伤 吸入性肺炎
护理评估
入院评估 神经科住院患者入院评估单
评估
专科评估 颅脑损伤专科评估表
健康宣教：
8.遵嘱正确服用药物，切忌自行停药。 9.定期门诊随访：做CT等检查，了解病情变化。 10.如有剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热或智能进行性下降，大小便 失禁、意识改变及时来院就诊。
谢谢
➢ 颅脑外伤后胃肠道的结构和功能都发生变化，人体 的应激反应使血液优先保证心、脑供应，胃肠道处 于低灌注状态，导致胃黏膜缺血，粘膜上皮水肿、 坏死。因此，颅脑外伤后，患者胃肠道消化、吸收 功能下降；胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；应 激性溃疡；以及胃肠粘膜屏障功能受损等症状，此 时患者进食会导致上述症状的加重。
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教
重型颅脑损伤的定义
指暴力作用于头颅引起的损伤。包 括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损 伤。
颅脑损伤的分级：
轻度GCS13-15分 伤后昏迷<0.5小时 轻微头痛
无神经系统阳性体 征
5
刺痛肢体过伸反 应
2
四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。
应答错误
4
无动作
1
B．语言反应 言语错乱
3
言语难辨
2
不语
重型颅脑损伤患者急性期的护理
畅患者及 时行气管切开 ， 切开后 应加强对 切 口和套 管 的护
理 。同时 保 持 室 内空 气 清 新 ， 、 度 适 宜 （ 度 ２ 温 湿 温 ２—
２℃ ， ５ 相对湿度 ５ ％ ～ ０ ） 。使用呼吸机辅助 呼吸时 ， ０ ６ ％ Ｊ 湿化液 的温度 以 ３ ℃ 一 ２ ０ ３ ℃为宜 。根据 缺氧程 度及 时调 节 吸人 氧浓度 和呼吸机参数 。
文献标识 码 ：Ｂ
ｄ ｉ ０ ３ ６￣．ｓｎ２ ９ ０：１．９ ９ ｉ ．０ ５—１３ ．０ １ １．７ ｓ ４ ４ ２ １ ． １０２
重型颅脑损伤 （ Ｂ ） 指按 Ｇ Ｓ昏迷 分级法评 分 ３— Ｓ Ｉ是 Ｃ
８分 、 且伤后 昏迷在 ６ｈ 以上 者 ， 急性 期主 要表 现为 昏迷 其
抗力 ． 促进 患者 的神 经功能恢 复。营养支持 的原则为高 热
２ ２ 呼吸道 护理 ．
ＳＩ Ｂ 患者 因早期 交感神 经 系统过 度兴
奋 以及血 流动力学 的改变 ， 出现低氧血症 Ｊ 易 。同时 由于
患者吞咽及 咳嗽反 射减弱 或 消失 ， 吸 中枢 抑制 ， 吸运 呼 呼 动减 弱 ， 易造成 口鼻异 物或 呕 吐物误 吸 ， 大量 细菌进 入 呼
后 坠床 。
术前护士做好充分准备 ， 选择 粗大 的静脉 以减 少药物 对血管 的刺激 ， 中密切观察 患者生命 体征 ， 术 以及 时处理 ， 防止麻醉意外及 术 中并发 症 的发生 ， 医护 间密切 配合 ， 对 提高患者检查 的成功率起到重要作用 ｊ 。 总之 ， 芬太尼联合丙泊酚麻 醉术在 胃镜检查 中应用是
南大 学 出版 社 ．０ ２ ５ ２０ ：．
２ 汤红玲 ．无痛 胃镜检 查的观 察与护理［ ］ Ｊ ．齐鲁护 理杂
急性特重型颅脑损伤患者护理-最终
患者的生理监测
神经功能
评估患者的意识状态、瞳孔大小和反应等神经 功能。
循环系统
定期监测患者的血压、心率和心电图等循环系 统指标。
呼吸系统
监测患者的呼吸频率、氧饱和度和气道通畅情 况。
神经监测
通过神经监测仪器对患者的脑电活动和脑血流 进行监测。
患者的安全与舒适
安全措施
确保患者的身体和环境安全，防止跌倒和其他意外 事件。
舒适护理
提供舒适的床铺和环境，满足患者的个支持和安慰。
设备管理
合理使用和管理医疗设备，确保其正常运作。
康复与出院规划
1
早期康复
通过物理疗法和康复训练，帮助患者恢
心理康复
2
复肌力和日常功能。
提供心理支持和咨询，帮助患者应对疾
病带来的心理压力。
3
出院规划
制定合理的康复计划，协助患者顺利回 归社会。
急性特重型颅脑损伤患者 护理-最终
了解患者护理的重要性，掌握急性特重型颅脑损伤的定义，并介绍一些常见 的急性特重型颅脑损伤。
护理策略与措施
1
早期评估与稳定
快速评估患者病情，并采取措施稳定患
脑压管理
2
者生命体征。
监测患者颅内压，采取降低脑压的有效
措施。
3
疼痛管理
合理使用疼痛药物，控制患者疼痛，提 高其舒适度。
常见的急性特重型颅脑损伤
• 颅内出血 • 颅脑损伤后颅内感染 • 颅脑创伤后脑积水 • 中枢神经系统感染
患者护理的重要性
1 生命安全
重视患者的生命安全，确保其生命体征的稳定。
2 生活品质
提供舒适的环境和关怀，提高患者的生活品质。
3 康复效果
合理的康复护理可以提高患者的康复效果。
特重型颅脑损伤的急救护理
特重型颅脑损伤的急救护理标签：特重型颅脑损伤；急救护理近年来随着交通的日益方便，交通事故也逐渐增加，结合我院近2年来ICU 科收入的特重型颅脑损伤患者的特点，现将本人工作中的一点体验总结一下，借以抛砖引玉，希望同行给予更多的指导。
1 临床观察1.1 了解受伤情况及有无复合伤询问病史和体格检查要有重点，了解受伤的时间、原因、外力作用的部位及伤后昏迷情况。
检查头部受伤情况有无合并其他部位的损伤，重点了解神经系统如意识、瞳孔、肢体活动及颈部有无抵抗，同时测量生命体征，如病情允许送CT、X线等检查，则快速检查诊断和紧急处理应穿插进行。
1.2 意识的观察患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现；出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即报告医生及早处理。
1.3 瞳孔的观察瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压；双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤；如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重接近临终的表现，应积极采取措施抢救。
1.4 注意生命体征的变化伤后应每15~30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，为防止患者躁动而影响准确性，测量时按先测呼吸再测脉搏、血压，最后观察意识[1]。
如呼吸深慢，脉搏缓慢，血压高，多提示颅内压升高，或是脑疝的早期表现；如出现呼吸浅促，脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则说明病情危重，应立即报告医生并配合抢救。
2 护理2.1 保持呼吸道通畅，改善脑缺氧颅内压增高可导致脑组织缺血缺氧，为改善脑组织缺血缺氧情况，促进脑细胞功能恢复，患者入院后即给予持续有效吸氧，氧流量4~6 L/min；伴有呕吐或口腔有血性液流出者，应使患者头偏向一侧，以防误吸引起窒息，及时吸除呼吸道分泌物、血液等，如呼吸道分泌物多，不易吸出且昏迷较深，及早行气管切开术，出现呼吸中枢抑制导致气体交换量下降的，应给予呼吸机辅助呼吸。
重型颅脑损伤病人的护理PPT
5.做好各项术前准备，如剃光全头，交叉配血， 插尿管等，通知手术室，送病人至手术室行 手术；
6.及时、准确做好记录。
术后 1.遵医嘱使用甘露醇125～250ml快速静 滴，交替iv速尿20mg，每日3～4次，注 意观察病人的尿量，用药效果，并做好 记录； 2.抬高床头15～30O，予病人持续氧气吸 入； 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分
初步诊断：1.重型颅脑损伤：（1）急性硬 膜下血肿并脑疝；（2）颅骨骨折；2.肺挫 裂伤；3.上消化道出血。入院后立即予完
善各项术前准备，送至手术室在全麻下行 开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开 术，术毕送ICU监护，于4月3日回病房。现
病人神志昏迷，颈项强直，四肢强直，肌 力Ⅰ级。T 41OC，P 147次/分，R 23次/分， Bp96/50 mmHg，痰液多且粘稠，骶尾部 ⅡO压疮，每日尿量超过7000ml。
12.根据病人病情需要，遵医嘱予抽血检验血 生化或行血气分析，观察病人有无电解质紊 乱，及时予补充体内缺乏的电解质；
13.如病人发生尿崩，注意记录24小时尿量， 必要时使用微泵注入垂体后叶素，减少病人 尿液的排出；同时静脉补充Na+、K+ ，保持 电解质平衡；
14.积极治疗原发病因；
15.做好病人及家属的心理护理，告知保持情 绪稳定，积极配合治疗。
7.清醒病人，可给予普食；意识障碍的病人尽 早插胃管给予鼻饲，保证营养的供给；禁食 的病人遵医嘱给予静脉输液，补充机体所需；
8.每日给予病人进行肢体的按摩及被动活动， 辅以针灸、理疗或者高压氧，保持肢体的生 理功能，防止肌肉萎缩或关节僵硬；
9.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征，及 时发现病人有无颅内压增高及脑疝的发生并 随时做好抢救准备；
重型颅脑损伤患者的护理
重型颅脑损伤患者的护理1.1 气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。
急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。
对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。
定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。
每次吸痰时间≤15s，并避免剧咳。
对痰液黏稠者，应给予持续湿化。
严格无菌操作。
酌情每2h一次翻身、拍背。
同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物。
决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液。
1.2 脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法。
静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压，而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。
紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。
(1)渗透性脱水：20％的甘露醇，剂量为1.5～2.0g／kg静脉滴注。
甘露醇要在15～20min内静脉点滴完毕，必要时加压推注，注意勿外渗。
在注射后的10～20min即有降压作用，一般持续4～6h。
与呋塞米合用，可提高脱水作用。
(2)葡萄糖：常用10％、25％和50％葡萄糖溶液，可静脉滴注，其脱水效果不如甘露醇，但有营养和改善脑细胞代谢的作用。
(3)利尿性脱水药：通过增加肾小球过滤，减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用，使脑组织和全身脱水，降低颅内压。
脱水效果不如渗透性脱水剂，且易引起水及电解质平衡紊乱。
ICU重型颅脑损伤的护理PPT模板
激酶2－5万单位间断注入血肿腔夹管2h后 开放。 期间注意观察有无颅内压增高的表现 余护理同脑室引流管护理
头部引流管的护理（三）
硬 膜 外 引 流 管
硬膜外引流管护理
• 同硬膜下引流管
思考题
• 脑室引流管的抬高标准？引流不畅的处理？
营养支持
• 及时补充能量和蛋白质，以提高患者免疫力。 • 早期可用全胃肠外营养（TPN)，肠蠕动恢
病人头部：活动范围适当限制 治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管 引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动，波
动幅度为10mm,示通畅。反之不畅。 搬运病人时：暂夹闭引流管
无菌
每日定时更换引流袋，记录引流液量 方法：先夹管用0.1%典伏由内向外消毒引流
管管口及外周，长度>3㎝，更换新的无菌引 流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑 脊液检查或细菌培养
➢2）用大号（8号）头皮针快速滴注既＞ 100d/min。
➢20%甘露醇250ml，15-30分钟内输完。
➢3）静脉滴注时如漏出血管外，可用0.5%普鲁卡 因液局部封闭，并热敷处理。
➢4） 如有结晶可用力振荡或置于70°温水中至 结晶完全溶解才可用
➢5）观察不良反应，如头痛、眩晕、口干、恶心、
➢呕吐、排尿困难和水电解质紊乱。
浅昏迷
意识大部分散失，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反 应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。
深昏迷
意识完全散失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢 进与病理反射出现。大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸及循环的最基本功能。
1.引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流 出
头部引流管的护理（三）
硬 膜 外 引 流 管
硬膜外引流管护理
• 同硬膜下引流管
思考题
• 脑室引流管的抬高标准？引流不畅的处理？
营养支持
• 及时补充能量和蛋白质，以提高患者免疫力。 • 早期可用全胃肠外营养（TPN)，肠蠕动恢
病人头部：活动范围适当限制 治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管 引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动，波
动幅度为10mm,示通畅。反之不畅。 搬运病人时：暂夹闭引流管
无菌
每日定时更换引流袋，记录引流液量 方法：先夹管用0.1%典伏由内向外消毒引流
管管口及外周，长度>3㎝，更换新的无菌引 流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑 脊液检查或细菌培养
➢2）用大号（8号）头皮针快速滴注既＞ 100d/min。
➢20%甘露醇250ml，15-30分钟内输完。
➢3）静脉滴注时如漏出血管外，可用0.5%普鲁卡 因液局部封闭，并热敷处理。
➢4） 如有结晶可用力振荡或置于70°温水中至 结晶完全溶解才可用
➢5）观察不良反应，如头痛、眩晕、口干、恶心、
➢呕吐、排尿困难和水电解质紊乱。
浅昏迷
意识大部分散失，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反 应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。
深昏迷
意识完全散失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢 进与病理反射出现。大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸及循环的最基本功能。
1.引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流 出
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• 2.定期为瘫痪患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压 疮。
• 3.保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血。
• 4.确保脱水剂的有效使用。
精品课件
基础护理
• 5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。导尿 管应每月更换一次，集尿袋应每周更换，防止泌 尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿 管，给予抗生素治疗。
精品课件
术后体位
• （ 1 ） 术 后 6h 若 血 压 平 稳 ， 应 将 其 床 头 抬 高 1530°；
• （2）对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧位 ，头偏向健侧；
• （3）对开颅术后24-48h脑水肿的患者取侧卧位；
精品课件
饮食护理
• （1）严重颅脑损伤患者容易发生应激性胃肠黏膜病变， 因此，应及早给予进食。
疾病观察要点
• 意识状态 • 生命体征 • 瞳孔改变 • 神经体征 • 颅内压有无增高的情况
精品课件
意识的观察
• 强调是观察意识的变化过程； •—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意 识变化过程。 • 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高 或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损 伤严重。 • 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫 毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。
精品课件
瞳孔的观察
• 强调注意观察瞳孔的变化情况。 • 重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。发现双
侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等 大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应 马上意识到是病情变化所致。 • 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。
精品课件
神经体征
• 观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等 。
• （2）对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给予高 营养、易消化的饮食。
• （3）鼻饲后用温开水冲洗，防止管腔阻塞。同时应注意 口腔护理，早晚各一次口腔护理，防止口腔疾病。
精品课件
心理护理
• 重型颅脑损伤患者病情严重，容易情绪激动，产 生悲观和抑郁等情绪。护理人员应及时认识到患 者的心理特点和心理需求，多与患者沟通，增强 患者的自信心和生活的勇气。
精品课件
管道的护理
• 特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、 引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持 管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质， 严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁 动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者 自行拔出而引来更多的护理问题。
精品课件
脑室引流管的护理
精品课件
加强全面和必要的监测
• 入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切 观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢 体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此， 对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测， 特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知 医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。
精品课件
• 脑室引流装置高于头部10-15cm，不 可随意移动引流袋的位置；
• 保持穿刺部位敷料清洁干燥； • 注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、
扭曲、受压； • 对意识障碍、躁动及小儿患者应适当
约束，防止引流管意外拔出； • 观察记录引流量、颜色及性状，及时
发现异常及时处理。
精品课件
气管切开的护理
• 严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触 气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和 湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。
精品课件
生命体征的观察
• 持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中 枢的功能及颅内压的变化。
• 血压升高提示颅内高压。
• 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不 良、休克及低氧血症。
• 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性 升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。
• 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
急性重型颅脑 损伤患者的观察与护理
外十三病区 史荣芬
精品课件
概述
• 重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤 、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。发生率占全身部位 损伤的10%～15%。
• 病情复杂，起病具有危、急、重的特点。重型颅脑损伤患 者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。
• 通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷 时间长，病死率和致残率高达50%以上。
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应激性消化道溃疡出血的护理
• 注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回 抽胃液观察；
• 无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜 ，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑 制剂。
• 发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃 管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保 护剂等。
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预防肺部感染的护理
• 经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；
• 气道切开者，气道湿化量要保持在250～500 ml／ d，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴 留。
• 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、 叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间<15 S， 每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100％纯氧 吸入5min后再吸痰。
• 若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重——有继发性 脑损伤。
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颅内压增高
• 呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压的三个重要 体征。患者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压 升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险 征兆。一旦出现应即刻与医生联系，防止发生脑 疝
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基础护理
• 1.呼吸道通畅的患者，保证充足的氧供给，给予持续吸氧 ，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅 内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供应的重要措施 。
• 吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损 伤气道粘膜而出血。
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气管切开的护理
• 保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超 过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意 观察心率、血压、氧饱和度的变化。
• 保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和 庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生 素，每次气道内滴入湿化液6～8mL/h，可达到湿 化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。
• 3.保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血。
• 4.确保脱水剂的有效使用。
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基础护理
• 5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。导尿 管应每月更换一次，集尿袋应每周更换，防止泌 尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿 管，给予抗生素治疗。
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术后体位
• （ 1 ） 术 后 6h 若 血 压 平 稳 ， 应 将 其 床 头 抬 高 1530°；
• （2）对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧位 ，头偏向健侧；
• （3）对开颅术后24-48h脑水肿的患者取侧卧位；
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饮食护理
• （1）严重颅脑损伤患者容易发生应激性胃肠黏膜病变， 因此，应及早给予进食。
疾病观察要点
• 意识状态 • 生命体征 • 瞳孔改变 • 神经体征 • 颅内压有无增高的情况
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意识的观察
• 强调是观察意识的变化过程； •—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意 识变化过程。 • 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高 或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损 伤严重。 • 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫 毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。
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瞳孔的观察
• 强调注意观察瞳孔的变化情况。 • 重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。发现双
侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等 大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应 马上意识到是病情变化所致。 • 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。
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神经体征
• 观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等 。
• （2）对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给予高 营养、易消化的饮食。
• （3）鼻饲后用温开水冲洗，防止管腔阻塞。同时应注意 口腔护理，早晚各一次口腔护理，防止口腔疾病。
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心理护理
• 重型颅脑损伤患者病情严重，容易情绪激动，产 生悲观和抑郁等情绪。护理人员应及时认识到患 者的心理特点和心理需求，多与患者沟通，增强 患者的自信心和生活的勇气。
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管道的护理
• 特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、 引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持 管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质， 严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁 动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者 自行拔出而引来更多的护理问题。
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脑室引流管的护理
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加强全面和必要的监测
• 入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切 观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢 体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此， 对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测， 特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知 医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。
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• 脑室引流装置高于头部10-15cm，不 可随意移动引流袋的位置；
• 保持穿刺部位敷料清洁干燥； • 注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、
扭曲、受压； • 对意识障碍、躁动及小儿患者应适当
约束，防止引流管意外拔出； • 观察记录引流量、颜色及性状，及时
发现异常及时处理。
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气管切开的护理
• 严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触 气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和 湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。
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生命体征的观察
• 持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中 枢的功能及颅内压的变化。
• 血压升高提示颅内高压。
• 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不 良、休克及低氧血症。
• 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性 升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。
• 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
急性重型颅脑 损伤患者的观察与护理
外十三病区 史荣芬
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概述
• 重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤 、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。发生率占全身部位 损伤的10%～15%。
• 病情复杂，起病具有危、急、重的特点。重型颅脑损伤患 者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。
• 通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷 时间长，病死率和致残率高达50%以上。
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应激性消化道溃疡出血的护理
• 注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回 抽胃液观察；
• 无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜 ，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑 制剂。
• 发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃 管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保 护剂等。
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预防肺部感染的护理
• 经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；
• 气道切开者，气道湿化量要保持在250～500 ml／ d，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴 留。
• 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、 叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间<15 S， 每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100％纯氧 吸入5min后再吸痰。
• 若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重——有继发性 脑损伤。
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颅内压增高
• 呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压的三个重要 体征。患者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压 升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险 征兆。一旦出现应即刻与医生联系，防止发生脑 疝
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基础护理
• 1.呼吸道通畅的患者，保证充足的氧供给，给予持续吸氧 ，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅 内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供应的重要措施 。
• 吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损 伤气道粘膜而出血。
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气管切开的护理
• 保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超 过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意 观察心率、血压、氧饱和度的变化。
• 保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和 庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生 素，每次气道内滴入湿化液6～8mL/h，可达到湿 化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。