中医内科学讲义（二十）胁痛

中医内科学讲义（二十）胁痛胁痛肝胆疾病胁痛胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。

是临床上比较多见的一种自觉症状。

胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。

如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。

要点一概述有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。

如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。

”在《素问·刺热》篇中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。

”此外，《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。

”说明胆腑病变亦可导致胁痛。

后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。

如《诸病源候论·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。

邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。

”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。

严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。

肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。

”《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。

如《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。

但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。

”《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。

”现代医学中急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫以及肋间神经痛等，若以胁痛为主要症状时均可参考本节辨证论治。

要点二病因病机（一）胁痛的病因1.情志不遂若情志不舒，或抑郁，或暴怒气逆，均可导致肝脉不畅，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛，发为胁痛。

如《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。

”肝气郁结胁痛，日久有化火、伤阴、血瘀之变。

故《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。

”2.跌仆损伤气为血帅，气行则血行。

或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁藉，亦发为胁痛。

《金匮翼·胁痛统论，污血胁痛》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。

”3.饮食所伤饮食不节，过食肥甘，如《景岳全书·胁痛》指出损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。

“：以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也”。

4.外感湿热外感湿热之邪，侵袭肝胆，或嗜食肥甘醇酒辛辣，损伤脾胃，脾失健运，生湿蕴热，内外之湿热，均可蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。

《素问·刺热论篇》说：“肝热病者，……胁满痛。

”《证治汇补·胁痛》也曾谓：胁痛“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。

”5.劳欲久病素体肾虚，或久病耗伤，或劳欲过度，均可使精血亏损，导致水不涵木，肝阴不足，络脉失养，不荣则痛，而成胁痛。

正如《金匮翼·胁痛统论》所说：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。

”（二）胁痛的基本病机及转化胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。

其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。

因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。

而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。

一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。

气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。

气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。

胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。

因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。

脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。

肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

胁痛病证有虚有实，而以实证多见。

实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。

虚证多属阴血亏损，肝失所养。

虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。

要点三诊断和类证鉴别（一）胁痛的诊断要点1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。

胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

（二）类证鉴别胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

要点四辨证论治（一）胁痛的辨证要点1.辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

2.辨属虚属实实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。

虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。

（二）胁痛的治疗原则胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。

实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。

（三）胁痛的分证论治1.肝郁气滞证胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。

代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。

加减：若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术。

2.肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热利湿。

代表方：龙胆泻肝汤加减。

常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气。

加减：若兼见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。

3.瘀血阻络证胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：祛瘀通络。

代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

常用药：方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。

加减：若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。

4.肝络失养证胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

治法：养阴柔肝。

代表方：一贯煎加减。

常用药：本方为柔肝的著名方剂。

组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机，通络止痛之品，宜于肝阴不足，络脉不荣的胁肋作痛。

方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川楝子疏肝理气止痛。

加减：若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬等；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮等；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等。

临证备要：气滞作胀作痛，病者苦于疼痛胀急，但求一时快，医者不察病起于虚，急于获效，以致香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。

专方辨证论治1.用茜草、豨莶草治疗慢性肝炎。

2.柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、苍术、炙甘草等组成，主治肝炎气分湿热，转氨酶高，黄疸指数高，以苔腻，尿黄，胁痛，体疲，口苦，心烦为辨证要点，转氨酶持续高加垂盆草、金钱草、蛇舌草（三草解毒汤）；湿热毒邪凝滞不化，苔白厚腻而干，肩背酸凝而胀，身沉重，口渴尿黄，加生石膏、滑石、寒水石（三石解毒汤）。

3.柴胡止痛汤由柴胡、川楝子、延胡索、刘寄奴、姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、甘草等组成，主治邪入血分，气血失调，以肝区痛重为特点。

柴胡鳖甲汤由柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等组成，主治阴虚内热，气血凝滞，以舌红绛少苔，脉弦细数，低热少寐，口燥咽干，衄血，胁痞为辨证要点。

柴胡桂姜汤（柴胡桂枝干姜汤）主治肝之余邪未去又发脾阳虚寒证，以口干，胁痛背痛，腹胀便溏为要点。

【临证备要】1.治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。

胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。

然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。

疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。

故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。

如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。

2.临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。

经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒，改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。

如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。