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心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）要点摘要心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量,显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节,并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新T弋口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（1AAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素分析急性缺血性脑卒中是一种常见的神经系统疾病，发病率和致残率较高，严重威胁患者的生命质量。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗急性缺血性脑卒中的有效方法之一，但是其疗效与患者就诊后静脉溶栓(DNT)延误密切相关。
DNT延误可能会导致患者的病情恶化，严重影响治疗效果和预后。
对急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素进行分析，对于临床实践具有重要意义。
一、医院内部因素医院内部因素是影响DNT延误的重要原因之一。
首先是医院的诊治能力。
一些不具备急性缺血性脑卒中溶栓治疗条件的医院，患者往往需要转诊至其他医院进行溶栓治疗，这会造成溶栓治疗的延误。
其次是溶栓治疗流程的规范性问题。
在一些医院，缺乏规范的急性脑卒中溶栓治疗流程，导致患者就诊后DNT时间延误。
医务人员的认识和态度也会影响DNT时间，一些医务人员对溶栓治疗的重要性认识不足，对患者的状况评估不够及时，导致DNT时间延误。
二、患者相关因素患者相关因素也是影响DNT延误的重要因素。
首先是患者和家属的素质水平。
一些患者和家属对脑卒中的认识不够，对溶栓治疗的重要性认识不足，缺乏对病情的紧急意识，导致就诊时间延误。
其次是患者病情的严重程度，早期症状轻微的患者可能不太重视症状，也会延误就诊时间。
再次是患者的基础疾病，一些患者具有多种基础疾病，诊治可能会更加复杂，也容易耽误DNT时间。
三、社会相关因素社会相关因素也会影响患者DNT时间。
首先是就医路程。
一些患者由于生活在城市周边或偏远地区，前往医院的路程较远，就诊时间会随之延误。
其次是患者是否购买医药保险，部分患者因为经济原因，缺乏医药保险，导致就诊时间延误。
再次是患者的就诊选择，有些患者在初次发病后会选择自行治疗或者就诊于非正规医疗机构，影响了及时就诊。
社会医疗资源分布不均也会影响患者的就诊时间。
四、个人因素个人因素是影响患者就诊延误的重要因素之一。
静脉溶栓后出血性转化研究进展（完整版）重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是一种丝氨酸蛋白酶，使无活性的前体纤溶酶原转化为纤溶酶，是唯一一种美国食品药品管理局批准的治疗急性缺血性卒中的药物，也是现如今最常用的溶栓剂。
一方面静脉溶栓可恢复血流挽救缺血半暗带从而改善患者短期和长期预后，另一方面由于其并发症尤其是出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）的存在以及狭窄的时间窗使静脉溶栓的应用受到一定限制。
我们将对溶栓后HT的最新研究进展做一综述，并探讨HT可能的预测指标，为临床预防HT提供参考。
一、HT临床分型及发生率HT指的是急性缺血性卒中后CT/MRI图像上新发现的颅内出血。
根据所致临床症状的严重程度，HT常被分为症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）和无症状性颅内出血（asymptomatic intracranial hemorrhage），其中sICH严重影响患者的预后，并且是接受rt-PA静脉溶栓患者7-10d内死亡的主要原因。
欧洲协作性急性卒中研究（ECASS-II）将sICH定义为CT显示的脑内任何部位的病灶，其可解释临床症状恶化或预示临床预后不良（如嗜睡、偏瘫加重），或者使美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分增加≥4分。
ECASS-I研究按影像学CT表现将HT分为出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）和实质性血肿（parenchymal hematoma，PH）。
HI被定义为没有占位效应的瘀点性梗死，包括HI1型（小的瘀点状出血）和HI2型（融合的瘀点状出血）；PH被定义为具有占位效应的出血，包括PHl型（血肿面积小于等于梗死区域30％伴轻度占位效应）和PH2型（血肿面积大于梗死区域30％伴明显占位效应或梗死灶远隔部位的出血）。
《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》院内组织管理、病情观察及并发症观察与处理要点总结《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》是根据最佳证据、临床实际情况以及专业人员的判断形成的循证指南，可作为参与急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke,AIS）患者静脉溶栓治疗的临床护理人员进行科学决策的实践依据。
将从院内组织管理、病情观察、并发症的观察和处理、体位与离床活动进行分享。
推荐要点——院内组织管理目标时间：AIS溶栓患者进入医院到溶栓给药在60min以内（A，强推荐）预通知与准备：（1）设置卒中绿色通道专线或激活系统，一次呼叫可通知团队所有成员有疑似卒中患者可能接受静脉溶栓治疗（ A，弱推荐）。
（2）（2）在患者到达前保证溶栓床、溶栓药品、监护仪及微量泵等溶栓设备处于备用状态（B,强推荐）。
（3）（3）院前急救人员预先将患者信息传递给接诊医院的情况下, 接诊护士可指导其尽量将患者直接运送至影像检查室（A,强推荐）。
卒中识别及启动绿色通道：（1）最先接触到患者的护士或有经验的其他医护人员进行快速识别并询问发病时间；当判定为疑似卒中时,可由护士自主启动溶栓绿色通道,溶栓团队成员尽快到场接诊（A,强推荐）。
（2）施筛查的人员对疑似卒中患者进行准确快速的识别和评估（A,强推荐）。
在国内推荐使急诊脑卒中识别评分量表面-臂-语言测试。
（3）患者佩戴“绿色通道/抢救”字样标识, 或在处方和检查申请单上标注“绿色通道/抢救”字样标识（B,弱推荐）。
专科评估和支持：（1）应遵循急救原则,优先评估疑似卒中患者的气道、呼吸、循环功能（A,强推荐）。
（2）可协助医生使用美国国立卫生研究院卒中量表进行神经系统功能评定,评估卒中的严重程度（B,强推荐）。
（3）患者佩戴“绿色通道/抢救”字样标识, 或在处方和检查申请单上标注“绿色通道/抢救”字样标识（B,弱推荐）。
配合快速检查：（1）护士或确定的专人协助患者快速完成头颅影像学检查,须在患者到院25 min内开始头颅CT/MRI扫描；至少1名陪同人员具备当场阅片能力以进行溶栓决策（C,弱推荐）。
《血糖水平与急性缺血性脑卒中患者急诊静脉溶栓早期预后的相关性》篇一摘要：本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中（S）患者急诊静脉溶栓过程中血糖水平与早期预后的相关性。
通过对急性缺血性脑卒中患者进行血糖水平和溶栓后神经功能恢复情况的对比分析，发现血糖水平对溶栓早期预后的影响，为临床治疗提供参考依据。
一、引言急性缺血性脑卒中（S）是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
急诊静脉溶栓是治疗S的有效手段之一，但溶栓效果受多种因素影响。
近年来，越来越多的研究表明，血糖水平与S患者溶栓后预后密切相关。
因此，本研究旨在探讨血糖水平与S患者急诊静脉溶栓早期预后的相关性。
二、研究方法1. 研究对象选择我院神经内科收治的急性缺血性脑卒中患者，符合静脉溶栓治疗标准，并具有完整的血糖和神经功能评估数据。
2. 研究方法收集患者的年龄、性别、血糖水平、溶栓时间、神经功能评分等数据。
根据血糖水平将患者分为正常血糖组和高血糖组。
采用统计学方法分析两组患者在溶栓后不同时间点的神经功能恢复情况。
三、结果1. 患者基本情况共纳入急性缺血性脑卒中患者XX例，其中正常血糖组XX 例，高血糖组XX例。
两组患者年龄、性别等基本情况无统计学差异。
2. 血糖水平与神经功能恢复的关系研究发现，高血糖组患者在溶栓后24小时内神经功能恢复情况较正常血糖组差，差异有统计学意义（P<0.05）。
随着时间推移，两组患者神经功能均有恢复，但高血糖组患者恢复速度较慢。
3. 相关性分析通过统计学分析发现，急性缺血性脑卒中患者的血糖水平与急诊静脉溶栓早期预后呈负相关。
即血糖水平越高，溶栓后早期预后越差。
四、讨论本研究结果表明，急性缺血性脑卒中患者的血糖水平与急诊静脉溶栓早期预后密切相关。
高血糖可能加重脑组织损伤，影响神经功能的恢复。
因此，在S患者的急诊治疗过程中，应密切关注患者的血糖水平，及时采取措施控制血糖，以提高溶栓效果和早期预后。
五、结论本研究通过对比分析急性缺血性脑卒中患者急诊静脉溶栓过程中血糖水平与早期预后的关系，发现高血糖患者溶栓后早期预后较差。
主堡翌经型盘圭！Ｑ！！生！！旦笙堑鲞筮！！塑垦丛！』堕！！竺！：盟！！！巴！型！！！！：！！！：箜：塑！：！！心房颤动与缺血性卒中静脉溶栓预后的相关性
王贞张万里冯靓王志敏张顺开邱伟文梁海燕朱振国韩钊牛晓婷邵蓓
・７２５・．脑血管疾病
【摘要】目的探讨心房颤动与急性期缺血性卒中患者静脉溶栓早期和晚期预后的相关性。方法收集浙江西南部地区就诊于５家大型综合性医院的１２３例在４．５ｈ内接受重组组织型纤溶酶原激活物（ｒｔ．ＰＡ）静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，根据是否合并心房颤动将其分为心房颤动组（ｎ＝５２）和无心房颤动组（凡＝７１），总结两组患者的基线特点和预后，通过Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析研究心房颤动与静脉溶栓预后的相关性。结果心房颤动组患者的基线ＮＩＨＳＳ评分（分）明显高于无心房颤动组（１４与１１，Ｕ＝１２３６．０００，Ｐ＝０．００２），心房颤动组溶栓治疗后２ｈ和７ｄ的ＮＩＨＳＳ评分降低程度与无心房颤动组相比差异无统计学意义。心房颤动组９０ｄ良好预后（改良Ｒａｎｋｉｎ量表评分≤１分）的患者比例较无心房颤动组低［２１．２％（１１／５２）与４３．７％（３１／７１），疋２＝６．７６３，Ｐ＝０．００９］，Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示基线ＮＩＨＳＳ评分＞１０分（ＯＲ＝０．２２６，９５％Ｃ１０．０９３～０．５４７，Ｐ＝０．００１）与缺血性卒中溶栓患者的９０ｄ良好预后存在相关性，心房颤动（ＯＲ＝０．５５ｌ，９５％Ｃ／０．２０９—１．４５２，Ｐ＝０．２２８）与９０ｄ良好预后无明显相关性。结论心房颤动与溶栓的早期和晚期预后均无明显相关性。
【关键词】脑梗死；心房颤动；组织型纤溶酶原激活物；血栓溶解疗法；预后
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ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１３．１１．００２基金项目：浙江省科技厅公益技术研究社会发展项目（２０１ｌＣ３３０１７）
作者单位：３２５０００温州医科大学附属第一医院神经内一科（王贞、张万里、冯靓、朱振国、韩钊、牛晓婷、邵蓓）；台州市人民医院神经内科（王志敏）；温州医科大学附属第三医院神经内科（张顺开）；丽水市中心医院神经内科（邱伟文）；台州市立医院神经内科（梁海燕）通信作者：邵蓓，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｏｂｅｉ５６＠１２６．ｃｏｍ
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ｔｈｅｒａｐｙ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ
心房颤动是缺血性卒中的独立危险因素，并且增加其５倍的发病率¨Ｊ。心房颤动与缺血性卒中的严重程度、并发症的高发生率和不良预后具有明显相关性‘２ｏ。目前有些学者认为合并心房颤动的急性缺血性卒中患者溶栓的预后效果较差，因而在临床溶栓的适应证认识上存在主观偏差。为进一步了解心房颤动对缺血性卒中静脉溶栓预后的影响，我们组建浙江西南部地区的多中心静脉溶栓卒中登记研究，分析比较了合并心房颤动和未合并心房颤动缺血性卒中患者之间的临床资料，旨在进一步明确心房颤动与静脉溶栓有效性和安全性的相关性，从而对临床治疗起到一定的指导作用。资料和方法我们前瞻性地收集自２００８年１０月至２０１２年１２月就诊于温州、台州、丽水３个地区的５家三级综合性医院的急性脑梗死并经静脉重组组织型纤溶酶原激活物（ｒｔ．ＰＡ）溶栓治疗的病例。人选的病例均行心电图或动态心电图检查。本研究通过了温州医科大学附属第一医院伦理委员会的批准，且均取得了患者或其家属的知情同意。一、研究对象１．病例选择日Ｊ：（１）年龄１８～８０岁；（２）发病时间在４．５ｈ内；（３）脑功能损害的体征持续存在超过１ｈ，ＮＩＨＳＳ评分Ｉ＞４分；（４）头颅ＣＴ已排除了颅内出血；（５）患者或家属签署知情同意书。２．排除标准：（１）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；（２）近３个月有头颅外伤史；（３）近３周内有胃肠或泌尿系统出血；（４）近２周内进行过大的外科手术；（５）近１周内有不可压迫部位的动脉穿刺；（６）近３个月有脑梗死或心肌梗死，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；（７）严重心、。肾、肝功能不全或严重糖尿病患者；（８）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；（９）已经口服抗凝药，且国际标准化比值＞１．５；（１０）４８ｈ内接受过肝素治疗（活化部分凝血酶时间超出正常范围）；（１１）血小板＜１００×１０９／Ｌ；（１２）血糖＜２．７ｍｍｏｔ／Ｌ；（１３）血压：收缩压＞１８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ；（１４）妊娠或哺乳期患者；（１５）不合作者。３．分组：根据是否存在心房颤动，将纳入的病例分为心房颤动组和无心房颤动组，比较两组患者的基线特点和预后。二、治疗方法发病４．５ｈ以内选择ｒｔ．ＰＡ治疗，指导剂量为０．９ｍｇ／ｋｇ，总剂量不超过９０ｍｇ（按实际剂量记
录），其中１０％静脉推注，余下的９０％在６０ｍｉｎ内静脉缓慢滴人。三、评估指标１．记录患者相关临床和实验室资料，如年龄，性别，体重，既往史（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、卒中或ＴＩＡ、抗血小板治疗等），溶栓的时间窗，溶栓前血压，血糖，ｒｔ—ＰＡ使用剂量，溶栓前影像学资料，溶栓后２４～３６ｈ的影像学资料，ＴＯＡＳＴ分型法等。２．记录患者溶栓前和溶栓后２ｈ、７ｄ或出院时神经功能缺损症状评分，采用ＮＩＨＳＳ评价，溶栓后９０ｄ的预后则采用改良Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍＲＳ）评价。溶栓后良好预后的指标为９０ｄｍＲＳ评分≤１分。症状性脑出血的定义：ＣＴ证实的颅内出血与患者临床症状恶化有时间相关性，ＮＩＨＳＳ评分增加４分以上，参见欧洲协作性急性卒中研究．３标准‘４ｏ。
四、统计学方法
采用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件进行统计分析。对两组患者基线资料进行单因素分析，计量资料以元±ｓ或中位数（四分位间距）表示，计量资料的组间比较用ｔ检验或秩和检验。计数资料用百分比表示，计数资料采用ｒ检验进行比较。应用多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析心房颤动对溶栓后９０ｄ的良好预后、死亡和颅内出血转化的影响。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。五、质量控制１．研究人员培训：参加的研究人员均为来自５家三级综合性医院的主治医师，且经过统一培训（包括溶栓流程、溶栓药物使用、病情评估、各相关量表的评定及一致性检验、数据库的使用）。２．盲法：由预先对病例不知情的温州医科大学附属第一医院的住院医师对人组患者进行９０ｄ的随访，并对其进行ｍＲＳ评分。采用电话或门诊复诊方式进行随访。
