缺血性卒中溶栓治疗

急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南杨光福（河北大学附属医院保定 071000）（一）发病3h（4.5h）内的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案1.适应症（1）年龄大于18岁。

（2）临床表现为卒中综合症。

（3）溶栓治疗可在发病3h（4.5h）以内进行。

（4）脑CT已排除颅内出血。

（5）患者或家属签署知情同意书。

2.禁忌症（1）临床表现出现明显改善或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。

（2）神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。

（3）颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血。

（4）近3个月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。

（5）近3周内胃肠或泌尿系统出血史。

（6）近2周内大的外科手术史。

（7）近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

（8）体检发现有活动出血或外伤（如骨折）的证据。

（9）收缩压>185mmHg, 或舒张压>110mmHg。

（10）口服抗凝药（INR>1.5）。

（11）48h内接受过肝素治疗（aPTT超出正常值范围）。

（12）血小板计数<100，000/mm3。

（13）血糖浓度<50mg/dl（2.7mmol/L）（14）CT有早期多脑叶梗死征象或低密度影大于大脑半球的1/3。

（15）严重卒中，NIHSS>22分。

3.治疗方案（1）rtPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静脉滴注，共60min。

无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。

尿激酶100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静脉滴注30min。

（2）将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。

（3）定期进行神经功能评估，在静脉滴注rtPA过程中1次/15min；随后6h 内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。

（4）如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用rtPA，紧急进行头颅CT检查。

2022特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南推荐要点总结(全文)针对高龄急性缺血性卒中患者，溶栓治疗是一项重要的治疗手段。

研究表明，年龄是影响卒中结局的重要因素之一，随着年龄的增加，死亡率也随之增加。

在过去的指南中，高龄常常被视为溶栓治疗的相对禁忌证，但是随着研究的深入，对于高龄患者的溶栓治疗限制已经逐渐减少。

目前的指南推荐，在发病3小时内，无论患者年龄是否超过80岁，都可以进行rt-PA静脉溶栓治疗。

在发病3-4.5小时内，对于80岁以上的患者，溶栓治疗的获益尚不明确。

对于发病时间不明或醒后卒中的患者，溶栓治疗也是一项值得考虑的治疗手段。

在过去的指南中，这类患者常常被认为不适合进行溶栓治疗，但是随着技术的进步，现在可以通过磁共振DWI阳性且FLAIR阴性的特点来筛选可能获益的患者。

在发病时间不明或醒后卒中的患者中，如果最后被见到正常的时间超过4.5小时，XXX-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议使用阿替普酶静脉溶栓治疗。

除此之外，对于不同类型的卒中患者，溶栓治疗的适应证也有所不同。

对于轻型致残性卒中患者，应积极进行溶栓治疗，而对于轻型非致残性卒中患者，只有在存在高危风险且预后不良时，如大血管闭塞，才应积极进行溶栓治疗。

对于脑微出血的患者，需要权衡溶栓治疗的风险和收益，对于少量微出血灶的患者，静脉溶栓是合理的，而对于大量微出血灶的患者，静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，需要慎重考虑。

1.对于符合条件的脑微出血患者，在进行静脉溶栓前不需要进行磁共振检查以排除颅内微出血（弱推荐，低质量证据）；2.对于既往MRI发现有少量微出血灶（数量1~10个）的患者，可以考虑进行静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）；3.既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，不推荐进行静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）。

建议对于发病时间在4.5小时内的急性缺血性卒中患者，在脑微出血负荷未知或已知较低（如＜10个）的情况下，可以考虑静脉注射阿替普酶进行溶栓治疗。

缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程东莞市大朗医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。

如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。

（二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。

（三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。

每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。

治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。

（四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。

如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。

（五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。

（六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。

若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。

溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。

如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。

如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。

最大总剂量不超过50mg。

在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。

液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。

静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。

初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。

（七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理大家好，我是一名行业专家，今天我要和大家聊一聊急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗及护理。

这是一个非常重要的话题，因为它关系到患者的生命安全和健康。

希望通过我的分享，能够帮助大家更好地了解这个领域，提高自己的认识水平。

我们来了解一下什么是急性缺血性脑卒中。

简单来说，就是大脑的血管突然被堵塞，导致大脑局部缺氧、缺血，从而引发一系列严重的神经系统症状。

这种疾病往往发病急、病情重，如果不及时治疗，可能会导致永久性的神经功能障碍甚至死亡。

而静脉溶栓治疗，就是一种非常有效的治疗方法。

那么，静脉溶栓治疗究竟是什么呢？简单来说，就是通过静脉注射一种叫做“溶栓剂”的药物，使堵塞在大脑血管内的血块溶解掉，恢复大脑的血液供应。

这种方法可以
大大缩短患者的病程，降低死亡率和致残率。

这并不意味着所有的患者都适合接受静脉溶栓治疗，医生需要根据患者的具体情况来判断是否适用。

接下来，我们来谈谈静脉溶栓治疗的护理。

我们需要密切观察患者的病情变化，包括意识、瞳孔、肢体活动等方面的表现。

要随时监测患者的血压、心率等生命体征，确保患者的生命体征稳定。

我们还需要做好药物的护理工作，确保药物的安全有效。

我们还需要对患者进行心理疏导，帮助他们树立战胜疾病的信心。

急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗及护理是一个非常重要的领域，需要我们专业人士共同努力，不断提高自己的认识水平和技能水平。

希望通过我的分享，能够给大家带来一些启示和帮助。

谢谢大家！。

2023急性缺血性脑卒中的溶栓治疗静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的一种方法，阿替普酶是目前唯一获得所有监管机构批准的溶栓药物。

临床常规使用静脉溶栓治疗急性缺血性卒中已经超过25年，在此期间一直强调提高溶栓药物的疗效和安全性，引发了对急性缺血性卒中系统再灌注治疗的进一步研究。

在过去的5年中，由于替奈普酶给药更方便（与阿替普酶相比），且报道对大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的疗效更好，替奈普酶成为最有可能替代阿替普酶的溶栓药物。

替奈普酶试验的成功重新激起了人们对开发新型溶栓药物的兴趣。

全身再灌注治疗现在仍是急性缺血性卒中治疗研究的一个主要领域。

除了开发越来越有效和越来越安全的溶栓药物外，预防静脉溶栓后血管再闭塞的策略、提高再通和改善患者预后的辅助治疗也在研究中。

治疗策略从专注于大血管再通逐渐发展到针对组织再灌注和机械取栓术前后持续存在于脑循环中的微血栓研究。

由于两个原因，临床和研究对开发更好的全身再灌注治疗的兴趣有望在未来几年继续复苏。

首先，远程医疗的普及一提供对患者的远程评估一可以提高符合接受静脉溶栓治疗的个体患者的识别。

其次配备了急性缺血性卒中早期诊断和治疗的必要设备的卒中移动单元数量增加，缩短患者从症状发作到治疗的时间。

此外获得先进神经成像的机会增加，延长了部分患者静脉溶栓的可用时间窗。

在这篇综述中，我们讨论了目前溶栓药物和辅助治疗的最新研究。

我们还总结了目前在院前急救、时间窗延长和血管内取栓前静脉溶栓的证据。

急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗1995年静脉溶栓作为急性缺血性脑卒中患者的再灌注治疗方法应用临床，由于需要在症状出现后的短时间内开始治疗，因此成为医学上最需要要求时间的疾病之一。

该小组总结了关于静脉溶栓的一些早期随机临床试验的缺陷和经验教训，在这些试验中将阿替普酶与安慰剂在症状出现6小时内的急性缺血性卒中患者中进行了比较。

目前大多数全球卒中指南推荐在脑成像排除颅内出血后，在症状出现后4.5小时内急性缺血性卒中患者中用阿替普酶静脉溶栓。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理急性的缺血性脑卒中是一个很长的名词，这种病症的出现主要是因为患者大脑中的动脉出现血液供给不足、氧气供给不足，又或者是患者大脑内的动脉阻塞，使大脑内供氧供血不足，使脑部的神经组织出现坏死的情况，如果检测出得了急性的缺血性脑卒中，一定要及时到医院去诊治，否则对大脑的危害很大，那么我们就来讲一下如何护理急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗。

一、什么是静脉溶栓治疗静脉溶栓药物目前常用的是阿替普酶，阿替普酶是治疗急性缺血性脑卒中的静脉溶栓的的一种有效的药品，其中静脉溶栓即为把阿替普酶注射到其他液体中，这样一块输送到人体的血液中。

阿替普酶的用量要根据患者的体重，计算出用量后，把百分之十的阿替普酶注射到患者体内，剩下的在一个小时之内注入到患者的体内。

静脉溶栓可以有效的解决阻塞血管问题，使血管血液循环流畅，部分脑细胞恢复正常，降低脑细胞坏死的面积，减轻病人发生残疾的几率。

但是静脉溶栓也会带来很多的副作用，由于药物的药效较大，很有可能会造成身体内血管的不适，可能会导致毛细血管的出血、口腔内出血、食道肠胃出血、肾脏出血、有时严重的话还会造成大脑内部的出血，但也有少数的患者会因为脑内的出血死亡,导致患者颅内出血以及心源性栓塞者出血的机率增加。

二、急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理 1、静脉溶栓前的护理在进行溶栓手术前，护理人员需对患者身体进行基础检查，进行初步检查确认符合脑脑梗死诊断标准，并对患者及其家属进行沟通，进行溶栓适应症以及禁忌症的调查，了解患者的病史以及过敏史等情况，对患者进行血常规以及凝血功能的检测，定期对患者的生命体征进行观察，护理人员针对患者的自身情况制定护理计划。

身体方面的护理：首先要对患者的病情进行了解分析，排除溶栓禁忌症，监测患者的生命体征、随机血糖，头颅CT检查、抽血急查血液分析、凝血常规、电解质、肾功和血糖。

心理方面的护理：在面对这些检查项目时，患者以及患者的家属肯定会感到慌张，医生们要跟他们解说这些检查的必要性、重要性，告诉他们静脉溶栓的治疗效果，以及在做完静脉溶栓后应该注意的事项，还有治疗的价格等，并且为他们说一些静脉溶栓的成功案例，让他们权衡利弊，知道用药的好处，减少他们的疑虑、增加信心，解说清楚后通知家人签知情同意书。

北京大学第三医院神经内科李小刚写在课前的话急性缺血性脑卒中即脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%—80%。

其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

在临床实践中，医生要参考诊治原则并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、概况（一）缺血性脑卒中的发生过程（如下图）：该图包含了以下方面：1 、危险因素：如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。

2 、发病过程：病人容易形成粥样硬化，粥样硬化形成以后，斑块不稳定破裂，启动了凝血系统和血小板系统，就会形成血栓或者栓塞，堵塞了远端的脑血管，这样就造成了缺血性卒中。

3 、对抗措施：首选治疗方法是再灌注疗法，即通过溶栓治疗、支架或者是器械取栓等，把堵塞的血管再通。

但是这种再灌注疗法有一定的时间窗。

（二）缺血性脑卒中的病理生理1 、按照病理生理的演变过程，临床上将缺血性卒中分为：超早期：发病 6 小时内早期：发病 6 ～ 72 小时内急性后期：发病 72 小时～ 1 周内恢复期：发病1周后2 、半暗带（ 1 ）超早期状态的急性缺血性脑卒中的变化是一个动态变化。

（ 2 ）缺血发作时真正坏死的神经元比较少，大部分处在一个半暗带，即是所有可以挽救的组织。

（ 3 ）随时间的变化，坏死区逐渐扩大，相对的半暗带逐渐减少，至 6 个小时，坏死区已非常大，这时可以挽救的半暗带非常小。

3 、时间就是大脑被堵塞的脑血管如在一分钟以内不恢复血流，大概有 190万个神经元死亡，如果 1 小时不恢复血流，可以想象这个死亡的神经元是巨大的。

即使随后血流再恢复，仍然不能挽救病人的神经功能，即已经死亡的神经元无法再恢复。

4 、缺血性脑卒中的治疗（ 1 ）对于缺血性脑卒中的治疗，若用一个圆来表示，则四分之三决定于它的超早期的 6 到 8 小时，而剩下的四分之一的机会是康复。

（ 2 ）从卒中发作开始，要积极呼叫急救系统，通过急救车转运到有资质的神经科医院，同时加用神经保护药，经过卒中小组的成员做评估后，进行脑的影像学检查，如果确定是缺血性脑卒中，就要及时给予溶栓治疗。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理课件一、概括急性缺血性脑卒中是一种严重的神经系统疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。

静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中早期治疗的重要手段之一，通过恢复脑部血流、减少缺血半暗带组织的损伤，从而改善患者预后。

针对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理的研究显得尤为重要。

本次课件的主要内容将围绕急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的原理、操作流程、护理要点以及相关的注意事项展开，旨在提高医护人员对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理的专业水平，为患者的治疗与康复提供有力支持。

课件内容将结合实际案例，深入浅出地讲解相关知识，以便医护人员更好地理解和掌握。

1. 急性缺血性脑卒中概述急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是一种由于脑部血管突然阻塞导致血液供应不足，进而引发脑组织损伤或功能障碍的急性脑血管疾病。

缺血性脑卒中约占所有卒中类型的80，其发生与多种因素有关，如动脉粥样硬化、血栓形成等。

急性缺血性脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，给人们的健康和生命安全带来极大威胁。

早期发现并进行及时的诊断和治疗对降低卒中后遗症的发生和提高患者的生存率具有重要意义。

随着医疗技术的不断进步，急性缺血性脑卒中的治疗方式不断更新和发展，静脉溶栓治疗便是其中之一。

本章节旨在详细探讨急性缺血性脑卒中的定义、分类及其影响因素，并探讨其在临床护理过程中的应对策略，以期更好地提高救治效率和护理质量。

急性缺血性脑卒中的发病原因主要因脑动脉被血栓形成、动脉粥样硬化或血流状态异常阻塞导致血流受阻或停止而造成局部脑血流供应障碍和脑损伤。

主要的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等生活方式和环境因素，以及家族史和种族差异等。

在临床护理中，识别和管理这些风险因素是预防和治疗急性缺血性脑卒中的重要一环。

通过对患者个体情况进行全面的评估和分析，及早发现并采取干预措施，以降低患者发生急性缺血性脑卒中的风险。

2023急性缺血性卒中静脉溶栓治疗进展急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带。

1995年的NINDS研究奠定了重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗AIS的基石。

大量临床实践与实验研究证实了静脉溶栓能够挽救缺血半暗带,减轻AIS患者神经功能缺损，改善预后。

随着国际和国内AIS再灌注治疗相关临床研究不断深入陆续增添了新的循证医学证据。

超时间窗静脉溶栓静脉溶栓应用时限导致受众有限，但超时间窗血管开通获益可能性下降，且出血风险增加。

经过不断的探索，发现通过严格的影像学筛选，超时间窗患者也可从静脉溶栓或血管内治疗中获益。

2018年《新英格兰医学杂志游艮道对于颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞6~24h的患者，根据DAWN研究和DEFUSE3研究的入选标准可以进行介入治疗。

侧支循环是到院缺血核心体积和到院24h内缺血核心增长速率的独立影响因素。

不同侧支循环模式导致缺血核心增长速率的差异，即使在超过48h后依然在持续。

且再灌注后不良预后独立预测因子中，高美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、低A1berta 卒中项目早期CT评分（ASPECTS\症状性颅内出血、无错配均与侧支循环状态密切相关。

缺血半暗带在良好侧支循环支持下,多达50%的大血管闭塞患者的梗死核心缓慢增大。

因此，EXTEND研究人员假设，用药物进行血运重建与机械血运重建在再灌注和功能结果上可能具有一致性。

选择梗死灶较小、半暗带较大的患者,药物溶栓可以像机械溶栓一样在晚时间窗进行。

2019年EXTEND研究证实:经多模影像筛选发病4.5~9h的患者可从静脉溶栓中获益。

WAKE-UP研究证实：满足DWI-F1AI R不匹配的醒后卒中患者可从溶栓中获益。

由于WAKE-UP临床研究结果的发表，EXTEND研究被提前终止。

但WAKE-UP不同于EXTEND研究,针对的是那些可能有机会在标准时间窗内溶栓的患者和没有使用半暗带影像指导的患者。