平顶山心医堂心理咨询工作室：《心理咨询知情同意书》——许允刚

心理咨询服务知情同意书尊敬的来访者：欢迎您！来到静远心理咨询中心（下称中心），我们将竭诚为您提供优质的服务。

为了保护您的权益，请您仔细阅读下列全部内容。

心理咨询：是指受过专业训练的咨询导师依据心理学理论和技术，通过与来访者建立良好的咨询关系，帮助其认识自己，克服心理困扰，充分发挥个人的潜能，促进其成长的过程。

一、保密原则保密性：心理咨询工作中的有关信息及咨询中所涉及来访者的个人隐私及相关资料，将会得到严格保密。

保密例外：如有以下情况，我们不承诺履行保密义务，并会通知相关的个人和机构：1.触犯相关法律（如：您可能对自己或他人构成严重危险：您有虐待儿童、老人获需要依靠您生活的人的嫌疑）；2.您的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如:自杀/自残/严重抑郁/严重的精神疾病等不适合心理咨询工作),我们会在必要时,通知您的亲属或监护人。

3.法律规定的其它例外情况。

二、咨询指南心理咨询有多种技术和方法，以会谈方式为主，一次会谈时间50分钟。

第一步：预约咨询：咨询前请在工作时间(8:30——17:30)拨打我们的预约电话181****9898，并以短信的方式联系，请在预约短信中大致说明您想要咨询的内容及相关的个人信息。

时间确定后，请您准时赴约，心理咨询是以“租用时间”的方式提供服务的，即使您迟到，也将要求您按照约定的时间付费，不会轻易延长，要取消或更改预约时间，请于24—48小时前告知。

第二步：第一次访谈：会谈前请填写《来访者登记表》和《心理咨询服务知情同意书》与心理咨询师建立咨询关系，介绍个人情况。

心理面谈协约及相关表格首次会谈尽可能真实客观。

您可以做必要的隐瞒，比如，人名、工作单位、家庭住址等但您尽量不要做虚假陈述，否则可能会妨碍咨询师的判断。

完成初步心理评估后，预约下次咨询时间。

第三步：坚持咨询：心理咨询工作是一项系统服务工作，往往不是一次就能完成的，多数案例都需要有较长的服务过程，能否坚持下去，决定着咨询的最后效果。

心理咨询服务知情同意书样本本知情同意书是由心理咨询服务提供者和心理咨询服务接受者之间达成的重要协议，旨在确保双方在心理咨询过程中的权益和责任。

在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容：1. 背景本同意书是针对心理咨询服务接受者，提供基于专业知识和经验的心理咨询服务的安排。

心理咨询服务的目的是为了帮助接受者解决情绪、心理或行为方面的困扰，并提供适当的支持和指导。

2. 信息保密在心理咨询服务过程中，心理咨询服务提供者将严格遵守信息保密原则，除非有法律要求或存在危及生命安全的紧急情况，否则将不会将接受者的个人信息透露给任何第三方。

3. 接受者权利和责任- 接受者有权拒绝或中止心理咨询服务，以及提出对咨询过程中的任何问题或疑虑。

- 接受者有责任提供准确、完整的个人信息，并在咨询过程中及时告知心理咨询提供者有关健康状况、过去的治疗经历以及其他相关信息。

- 接受者有责任尊重心理咨询服务提供者的专业意见和建议，并积极参与咨询过程。

4. 服务提供者权利和责任- 心理咨询服务提供者有权选择合适的咨询方法和技术，以及制定合理的咨询计划。

- 心理咨询服务提供者有责任保持专业的技术能力和知识更新，并根据接受者的个人情况进行适当的咨询。

- 心理咨询服务提供者有责任根据法律、伦理和专业规范的要求，处理和保护接受者的个人信息。

5. 风险和责任心理咨询服务中的结果可能因个人情况而异，无法保证完全达到接受者的期望。

因此，接受者需自行承担选择参与心理咨询服务的风险和后果。

6. 同意书变更和终止本同意书可在双方协商一致的情况下进行修改或终止。

修改后的同意书将取代之前的版本。

请在完全理解并同意以上内容后，签署本心理咨询服务知情同意书。

心理咨询服务提供者签字：_____________心理咨询服务接受者签字：_____________日期：_____________。

2024心理咨询知情同意书合同编号：__________心理咨询知情同意书甲方（心理咨询师）：__________身份证号：__________联系电话：__________执业机构：__________乙方（咨询者）：__________身份证号：__________联系电话：__________地址：__________鉴于甲方为专业的心理咨询师，乙方愿意接受甲方的心理咨询服务，为确保双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本知情同意书。

第一条咨询服务内容1.1 甲方提供的咨询服务包括：__________1.2 乙方同意按照甲方的建议，参加相关的咨询活动，并支付相应的咨询费用。

第二条咨询过程及保密原则2.1 甲方在咨询过程中将始终遵循专业、严谨的态度，尊重乙方的人格尊严和隐私权。

2.2 甲方承诺对乙方在咨询过程中提供的个人信息及咨询内容予以保密，但在法律另有规定或乙方同意的情况下除外。

2.3 甲方不得将乙方信息泄露给第三方，否则将承担相应的法律责任。

第三条咨询费用3.1 乙方向甲方支付的咨询费用为：__________元。

3.2 乙方应按照甲方的收费标准，按时足额支付咨询费用。

3.3 甲方提供咨询服务时，如需乙方支付额外费用（如场地费、材料费等），乙方应予以支付。

第四条咨询时间及地点4.1 咨询时间为：__________。

4.2 咨询地点为：__________。

第五条违约责任5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

第六条争议解决6.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条其他约定7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为：__________。

心理咨询知情同意书模板范文尊敬的来访者：您好！欢迎您来到我们的心理咨询室，在开始心理咨询之前，有些重要的事情得跟您唠唠，这就是这份知情同意书的内容啦。

一、关于心理咨询1. 心理咨询是啥心理咨询就像是一场心灵的对话之旅。

在这个过程中，您可以跟我分享您的烦恼、困惑、开心或者不开心的事儿。

我呢，就像您心灵的小伙伴，陪着您一起探索您的内心世界，帮您找到应对生活中各种状况的好办法。

不过要知道哦，这可不是魔法，不会一下子就把所有问题都解决得干干净净，但它肯定能给您带来积极的改变。

2. 咨询的频率和时长咱们每次咨询的时间大概是[X]分钟，具体的频率呢，得根据您的情况来定。

刚开始的时候可能会比较频繁，就像您刚开始健身，得经常去练一样。

等您感觉状态好一些了，这个频率就可以慢慢降低啦。

二、我的情况1. 我的资质我叫[名字]，是一名经过专业训练的心理咨询师。

我在[专业机构/学校]接受了系统的培训，有[相关证书]，就像游戏里的角色经过重重升级，有了足够的能力来陪您一起面对心理上的挑战。

2. 保密原则这可是非常重要的一点！您跟我说的话就像被锁在一个超级安全的宝箱里。

我不会把您的隐私泄露给任何人，除非是在一些特殊情况下。

比如说，您可能会伤害自己或者他人，或者有一些涉及法律规定必须报告的情况。

不过这种情况就像游戏里的小概率事件，很少发生的。

三、您的权利和义务1. 您的权利您有权在任何时候提出对咨询的疑问、意见或者要求更换咨询师。

如果您觉得我哪里做得不好，就像您在餐馆吃到不好吃的菜可以提意见一样，大胆告诉我就好啦。

您也有权决定是否继续接受咨询，这完全取决于您的感受。

2. 您的义务您得尽量真实地表达自己的想法和感受哦。

要是您在我面前还藏着掖着，就像戴着面具跳舞，那我可就很难真正帮到您啦。

还有，要按时来参加咨询，如果因为特殊情况不能来，记得提前告诉我，就像您跟朋友约会得提前打招呼一样。

四、可能遇到的风险1. 情绪波动在咨询过程中，您可能会回忆起一些不太愉快的经历，这时候您的情绪可能会像坐过山车一样，有起伏。