病例分析：一例肝硬化病例分析

案例分析：男性， 35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时。

患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。

2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。

既往体健，嗜酒，无肝炎或者结核病史，无高血压史。

查体：T38℃， P102 次/分， BP100/70mmHg。

神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，挪移性浊音(+)。

肠鸣音甚弱。

化验： Hb 92g/L，WBC 12×109/L。

腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

评分要点： (总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史2.右上腹持续腹痛，向右肩放射3.有腹膜刺激体征和挪移性浊音4.血红蛋白偏低二、鉴别诊断(5 分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或者胆囊)3.肋骨骨折三、进一步检查(4 分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙2.腹腔穿刺或者灌洗，有无血液或者含有胆汁3.胸片四、治疗原则(3 分)1.注意病情发展，必要时输血2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔备注： B 超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。

4分1分1分1分1分2分2分1分1分2 分1分1分2 分案例分析：男性， 44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。

半年前无明显诱因浮现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。

一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊， B 超显示肝脏占位性病变。

为进一步明确诊治，转我院。

患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约 5 公斤。

肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。

患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。

2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。

既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。

神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。

肠鸣音甚弱。

化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。

腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。

肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。

一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。

为进一步明确诊治，转我院。

患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。

患者，男，61岁，退休工人。

突然呕血1小时入院。

患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。

伴头晕、心悸、口干。

入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。

患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。

入院体检：体温℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。

实验室检查：肝肾功能：总蛋白L，白蛋白L，球蛋白L，A/G ，总胆红素μmol/L，直接胆红素μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮L，肌酐120μmol/L，葡萄糖L。

乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg 阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。

胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。

B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。

腹水常规为漏出液。

腹水病理：未见癌细胞。

住院后因再次大出血抢救无效死亡。

1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么诊断依据。

2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何叙述其临床病理联系。

答：1诊断：门脉性肝硬化（晚期）依据：1呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；3脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大和腹水4肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G ，总胆红素μmol/L，直接胆红素μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮L，肌酐120μmol/L，葡萄糖L：物质代谢障碍；5乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性：大三阳；6提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期；7未见癌细胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。

肝硬化病人的病例分析发表时间：2012-04-05T15:39:13.920Z 来源：《心理医生》2011年10月总第201期供稿作者：王化龙[导读] 肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因。

王化龙（朝阳市卫生学校辽宁朝阳 122000）【摘要】肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因。

本文从一肝硬化病例入手，重点阐述了肝硬化病人的常见症状、体征、护理、治疗方面的内容。

【关键词】肝硬化; 病例; 分析【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）10-1692-01 1一般资料患者，刘某，男性，38岁，因“右上腹痛1周” 来社区医院就诊。

护士进行评估，资料如下：1.1病史：患者描述自一周前开始出现腹部不适，腹胀，右上腹明显，并有加重的趋势。

患者说“我觉得自己的肚子好像比以前大了，可吃东西没什么胃口，全身无力”。

他告诉护士以前没得过胃病，可现在什么也不想吃，但最近的体重没有明显变化。

20岁时查出澳抗阳性，以后也没有什么症状。

由于工作需要经常与客户吃饭，每周2次以上，每次饮酒（白酒）100g/d以上，大约有10年了。

1.2查体：一般资料：意识清醒，发育良好，营养中等。

视诊：腹膨隆，双侧对称，腹壁无皮损和瘢痕，腹式呼吸弱，无静脉曲张和异常搏动。

听诊：可闻及肠鸣音。

叩诊：腹部鼓音区小。

触诊：腹软，肝肋下3cm，脾肋下2cm。

2讨论问题2.1请分析上述资料中，哪些是不正常的，需要深入观察？2.1.1 腹部不适，腹胀，右上腹明显，并有加重的趋势：右上腹的脏器包括肝、胆、结肠右曲，导致右上腹腹胀的疾病有急慢性肝炎、胆囊炎、肝硬化、肝癌、结肠癌等。

急慢性肝炎伴明显腹痛，胆囊炎莫菲氏症阳性，肝癌肝脏明显肿大且质地硬，加泰蛋白明显升高，结癌上腹部有肿块。

2.1.2肚子好像比以前大了，腹膨隆，双侧对称：全腹膨隆见于巨大肿物、腹水、气腹。

放射线检查和超声检查可鉴别。

2.1.3吃东西没什么胃口，全身无力：食欲不振考虑的疾病有肝胆疾病，此病肝病的几率大，肝硬化早期表现主要是食欲不振。

一、肝硬化腹水病历书写范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠主诉：肝腹水现病史：****** 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触及个人史：。

过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：肝脏：肋下未触及肝腹水***肝硬化*** 程度二、肝硬化腹水病历书写范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠主诉：肝腹水现病史：****** 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触及个人史：。

过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：肝脏：肋下未触及肝腹水*** 肝硬化*** 程度。

三、老年肝硬化有什么典型病例老年肝硬化探讨低氧血症对老年肝硬化患者红细胞免疫功能的影响。

方法采用红细胞酵母菌混合花环法检测了68例肝硬化患者（其中≥60岁组24例，0。

05）。

但在老年肝硬化组RBCزC3bRR明显降低（P0。

05）；在老年组及非老年组，肝性脑病（HE）的发生率分别为54。

1%和20。

5%，感染发生率分别为58。

3%和22。

7%，差异有显著性（均P免疫是人体的一种生物学功能，它的任务是特异地或非特异性地识别和排斥、清除一切异物或抗原性物质。

肝功能异常的病例分析与讨论概述：肝脏是人体内重要的代谢器官，负责多种功能，包括解毒、合成、代谢等。

肝功能异常是指肝脏在代谢、排泄等方面发生异常，常常会导致一系列临床症状和体征。

本文将通过分析一个实际病例，探讨肝功能异常的病因、诊断、治疗以及预防措施。

病例分析：患者XX，男性，45岁，近期出现乏力、食欲不振、黄疸等症状，就诊于我院消化科。

根据患者病史、体格检查以及实验室检查结果，初步怀疑其为肝功能异常。

下面将从病因、诊断、治疗等方面进行分析。

一、病因探究：肝功能异常有多种病因，包括肝炎病毒感染、药物中毒、肝硬化等。

通过详细了解患者病史，发现该患者多年酗酒史，加之近期长时间服用潜在肝毒性药物，这些因素都可能导致肝功能异常。

进一步的病因分析有助于确诊和制定针对性治疗方案。

二、诊断与鉴别诊断：肝功能异常的诊断主要依靠临床表现和实验室检查。

患者的乏力、黄疸等症状以及血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）等指标的升高提示可能存在肝功能异常。

然而，需要与其他肝脏疾病进行鉴别，如肝炎、肝脏恶性肿瘤等。

因此，结合患者的具体情况，综合分析临床表现和检查结果，有助于明确诊断。

三、治疗方案：针对肝功能异常，治疗方案主要包括病因治疗、支持疗法和预防措施。

对于本例患者，首先需停止酒精摄入、调整药物治疗，以预防进一步的肝损害。

其次，对患者的症状进行缓解，可采用护肝药物、调整膳食结构等方法，以改善肝脏功能。

最后，强调预防措施的重要性，通过减少酗酒、规范用药等防范措施，可以降低肝功能异常的风险。

讨论与展望：肝功能异常是一种常见疾病，临床上需要重视其防治工作。

本文通过病例分析的方式，对肝功能异常的病因、诊断和治疗进行了梳理和探讨。

然而，仍有一些尚待探讨的问题，如特定病因导致的肝功能异常的治疗等。

未来，我们需要进一步研究肝功能异常的机制和治疗方法，以提高患者的治疗效果和生存质量。

结论：肝功能异常是一种常见疾病，对患者健康产生重要影响。

肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。

患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。

2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。

既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。

神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。

肠鸣音甚弱。

化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。

腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音1分4.血红蛋白偏低1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折1分三、进一步检查(4分)超探测肝膈面及小肠间隙1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁2分3.胸片1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔2分备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。

肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。

一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。

为进一步明确诊治，转我院。

患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高℃)大小便正常，体重下降约5公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

肝硬化合并脑出血1例报告病历资料患者，男，53岁。

因腹胀，乏力，腹围增大并双下肢浮肿20天，于2001年5月11日入院。

既往乙肝病史10年，肝硬化史半年，合并腹水2個月，未系统治疗。

入院查体：血压110/70mmHg，神清，面色晦暗，巩膜轻度黄染，颈部前胸散在蜘蛛痣，腹膨隆，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，双下肢高度浮肿。

辅检：血常规：WBC 2.25×10【sup】9【/sup】/L，Hb 125g/L，PLT 65×10【sup】9【/sup】/L；肝功：TBIL 25μmol/L，DBIL 12.3μmol/L，ALB 21g/L，TP 58g/L，CHE 3481U/L，凝血酶原时间17.29秒，部分凝血酶原时间54秒，肾功能电解质正常。

彩超：肝脏体积缩小，被膜增厚不光滑，呈锯齿样凹凸不平，实质光点粗大不均，回声增强，血管网络不清，门静脉主干增宽内径 1.5cm，脾脏4.9cm×16.7cm，下腹肠间见游离液体7.2cm。

诊断：肝硬化失代偿期，腹水，脾功能亢进症。

给予保肝，利尿，间断补充血浆及白蛋白系统治疗半个月后病情好转，腹水消失，但病人因外出劳累后突然出现头痛，视物模糊，急返医院对症处理不见好转。

体检头CT示：左枕顶叶脑出血，给予脱水降颅压止血治疗中因合并癫痫持续状态，终因抗癫痫治疗药物及肝功进行性恶化，病情加重肝昏迷而死亡。

讨论脑出血的常见原因：高血压，动脉硬化，动脉瘤，脑血管畸形，烟雾病，脑淀粉样血管病，其他少见原因：血液病，梗死性出血，抗凝或溶栓治疗并发症，脑动脉炎，胶原性疾病和脑肿瘤等【sup】［1］【/sup】。

肝硬化合并上消化道出血临床多见，而合并脑出血罕见。

2002年孙虹曾报道肝硬化合并脊髓出血1例，分析其病因为肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关【sup】［2］【/sup】。

该病例既往无高血压病史，亦无家族性脑血管疾病史，肝功能损害严重，凝血功能异常，脾大功能亢进，血小板明显减少，是引起脑出血的原因。

病例讨论记录讨论时间:2015-01—23 10：00讨论地点：xx医院xx科医生办公室主持人：xx主任医师参加讨论人员：主管医师汇报病史：患者范xx,男,42岁,工人，住院号：xxxx。

因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。

2007年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化,术中及术后均有输血（具体不详)；随后有2次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎(未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。

患者2015年01月16日下午排黑色软便2次，量约750g,伴有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。

入院后体查：生命体征正常,贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染,未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺（—），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（—）,无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿.急诊查血常规示WBC 9。

86*10＾9/L，NE% 69。

2%,HGB 87g/L，HCT 26。

6%,PLT 159*10＾9/L。

生化示钙1。

95mmol/L,BUN 8。

98mmol/L，GLU 6。

62mmol/L，TP 54。

8g/L,ALB 33。

9g/L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。

辅助检查：凝血2项无异常。

AFP 1。

1IU/ml。

心电图示1。

窦性心律不齐；2。

心电轴正常;3。

T波改变。

腹部B超示1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。

乙肝两对半示HBsAg（—),HBsAb（+）,HBeAg(—），HBeAb（-），HBcAb(-).甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。

上腹部CT平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压,脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液；3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。

请眼科会诊后示，双眼未见K—F环。