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埋藏式心脏转复除颤器参数优化减少不适当电击吴冬燕卢凤民付乃宽许静［摘要］目的分析埋藏式心脏转复除颤器（ICD）参数优化在减少ICD不适当电击中的作用。
方法62例植入ICD的患者，男45例，女17例，植入单腔ICD 29例，双腔ICD 13例，三腔ICD 20例，随访20.6±14.6个月。
结果6例出现不适当电击，占9.7%。
其中双腔ICD 5例，三腔ICD 1例。
出现不适当电击的患者的临床特征与其他患者并无区别。
在分析患者发生不适当电击的原因后在抗心律失常药物的基础上调整优化ICD参数，包括：延长快室性心动过速（FVT）或VT2区的识别心搏数目；提高心室颤动区的判定心搏数目和低限频率；调整P R Logic分区比值；严格室上性心动过速与室性心动过速的鉴别流程。
经治疗后6例均未再发生不适当电击。
结论根据患者出现不适当电击的临床情况和ICD的内在鉴别流程，个体化ICD参数优化是减少不适当电击的有效手段。
［关键词］心血管病学；参数优化；埋藏式心脏转复除颤器；不适当电击Optimal programming of implantable cardioverter defibrillator as a means to reduce inappropriate shocks.WU Dong-yan, LU Feng-min, FU Nai-kuan, XU Jing.Department of Cardiology, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300051, ChinaCorresponing author: XU Jing, E-mail: drxj@［Abstract］Objective To demonstrate the specific role of the optimization of implantable cardioverter defibrillators (ICD) on the reduction of inappropriate ICD shocks. Methods From Jan 2006 to Jul 2011, 62 recipients of ICDs were surveyed and ICDs were optimally programmed. Results During the follow-up period of half a year to 5 years, 6 of 62 patients (9.7%) experienced inappropriate shocks. Of the 6 patients, five were implanted with dual-chamber ICDs and one with the resynchronization therapy system(CRTD). There were no significant differences in the clinical characteristics of patients who experienced inappropriate shocks versus those who did not. After giving anti-arrhythmia therapy and optimization programming, inappropriate shocks did not occur. The optimization strategy include increasing the number of intervals to detect (NID) in the FVT zone, increasing the NID and its detection rate in the VF zone in order to lengthen the detection window, the optimal programming of the relative size of the antegrade zone in P R Logic and the individual programming of the supraventricular tachycardia discrimination algorithm. Conclusion By using programming options that specifically address each patient′s special characteristics and needs, the majority of the inappropriate shocks can be prevented.［Key words］Cardiology; Optimization; Implantable cardioverter defibrillator; Inappropriate shock作者单位：天津市胸科医院（天津300051）作者简介：吴冬燕（1975-），女（汉族），山西太古县人，副主任医师，医学硕士，专业特长为起搏与电生理。
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。
近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。
使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。
因此近年来CRT 的使用越来越多。
但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。
一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。
CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。
上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。
CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。
2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。
心力衰竭的心脏再同步化治疗心力衰竭是一种心脏病，指的是心脏不能正常工作，导致全身组织器官血液供应不足。
心脏再同步化治疗是一种常用的治疗心力衰竭的方法，通过电刺激心脏，使心脏恢复正常的收缩节奏，以改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。
本文将就心力衰竭的心脏再同步化治疗进行详细介绍。
心脏再同步化治疗是通过植入心脏起搏器，经过电刺激来恢复心脏室壁收缩的同步性，减少心脏的负担，改善心脏功能和症状。
心脏再同步化治疗主要适用于心力衰竭患者并且存在左心室扩大和收缩障碍的情况。
治疗过程包括三个步骤：植入心脏起搏器、定位与校准及调整与优化。
首先，需要植入心脏起搏器。
通过手术将起搏器植入患者体内，一般置入在胸部的上胸骨下缘，手术创口小，恢复快。
心脏起搏器主要包括两个部分：发电部分和感知部分。
发电部分负责电刺激心脏，而感知部分则负责感知心脏的自然节律，并根据需要进行电刺激。
通过植入心脏起搏器，可以实现对心脏收缩的电刺激，使心室的收缩同步性恢复。
然后，需要进行定位与校准。
起搏器植入后，需进行电极定位和起搏器功能校准。
通常情况下，电极会放置在心脏的右室和右心房。
定位和校准的目的是确保电极与心脏的连接稳定，确保起搏器的功能正常。
定位的过程中，医生会使用X光等影像技术，对电极的位置进行调整和核对。
校准的过程中，医生会设置起搏器的参数，例如起搏方式、频率等，以确保起搏器能够恢复心脏的同步性。
最后，在植入和校准完成后，医生还需要进行调整与优化。
由于每个患者的心脏情况和病变程度各不相同，所以调整与优化非常重要。
医生会根据患者的具体情况，调整起搏器的参数，以实现最佳的心脏再同步化效果。
此外，医生还会根据患者的病情发展和治疗效果，定期复查和调整起搏器的参数，以维持良好的治疗效果。
心脏再同步化治疗是一种安全有效的治疗心力衰竭的方法。
通过恢复心脏的同步性，减少心脏的负担，可以改善心脏的功能和症状，提高患者的生活质量。
然而，心脏再同步化治疗也存在一定的风险和限制。
一、心脏再同步化治疗的原理心脏再同步化治疗的主要原理是通过植入心脏起搏器，调整心脏各腔室收缩的同步性，恢复心脏正常的起搏和传导功能。
正常情况下，心脏的起搏和传导是同步的，即心脏的收缩和舒张是协调一致的。
当心脏的起搏和传导功能发生障碍时，会导致心脏各腔室收缩不同步，从而影响心脏的泵血功能，导致CHF。
二、心脏再同步化治疗的适应症1. 充血性心力衰竭患者，心脏射血分数（EF）≤35%；2. 心脏起搏和传导功能障碍，包括左束支传导阻滞（LBBB）或双束支传导阻滞；3. 心脏扩大，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；4. 心脏再同步化治疗可以改善患者的生活质量，降低心血管事件的发生率。
三、心脏再同步化治疗的禁忌症1. 对起搏器植入材料过敏；2. 严重感染，如败血症、感染性心内膜炎等；3. 严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等；4. 严重心包炎、心包积液等。
四、心脏再同步化治疗的术前准备1. 详细询问病史，了解患者是否有手术禁忌症；2. 完善相关检查，如心电图、超声心动图、心脏磁共振等；3. 做好术前谈话，告知患者手术风险和预期效果；4. 做好手术部位的皮肤准备。
五、心脏再同步化治疗的手术过程1. 患者取平卧位，全身麻醉；2. 常规消毒、铺巾；3. 选择合适的植入部位，通常选择左侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉；4. 在X光引导下，将起搏器导管经静脉送至心脏；5. 起搏器导管通过心脏的传导系统，分别连接到心脏的左心房、左心室和右心房；6. 将起搏器导管与起搏器相连，调整起搏器参数；7. 检查起搏器工作情况，确认起搏器功能正常；8. 关闭静脉切口，缝合皮肤。
六、心脏再同步化治疗术后护理1. 术后密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等；2. 观察手术部位是否有出血、感染等并发症；3. 指导患者术后活动，避免剧烈运动；4. 指导患者按时服用抗感染、抗凝等药物；5. 定期复查心电图、超声心动图等，评估起搏器工作情况。
心脏再同步治疗操作技术规范心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）是一种通过植入式心脏起搏器来改善严重心力衰竭患者的心脏同步性和心脏收缩力的治疗方法。
该技术在临床上应用广泛，对于符合适应症的患者能够明显改善患者的生活质量和预后。
以下是心脏再同步治疗操作的技术规范。
1.患者选择：心脏再同步治疗适应于具有严重心室功能障碍、且存在QRS波宽度增大的心力衰竭患者。
患者需经过详细且全面的评估，包括临床症状、体格检查、心电图、心脏超声等多种检查手段，以确定其是否符合心脏再同步治疗的适应症。
2.麻醉与术前准备：心脏再同步治疗手术一般在清晨进行，患者需进行最少8小时的禁食。
手术前可根据患者病情需要进行适当的抗心律失常药物治疗。
手术麻醉一般选择全麻，患者进入手术室后常规进行静脉通路建立、氧气疗法等。
3.植入术操作：手术医生需进行消毒和铺巾操作，穿戴手术衣、手术帽、口罩、手套等防护用品。
手术过程中，医生需要进行皮肤麻醉，然后在合适的位置进行皮下置入植入式心脏起搏器，一般是在左锁骨下静脉注射部位进行。
4.电生理检测：术中通常需要进行电生理检测，以确定植入电极的最佳位置。
通过电生理检测，可以选取合适的起搏位置，确保心脏再同步治疗的有效性。
5.电极置入：在电生理检测确定的最佳位置进行电极的置入。
一般情况下，电极需要插入到右心房、右心室以及冠状静脉进行心肌再同步起搏。
6.心脏电刺激：置入电极后，医生需要对心脏进行电刺激，以测试起搏器的工作情况和刺激的效果。
一般情况下，医生会调整起搏器的参数，使其能够最大程度地提供心脏再同步治疗。
7.术毕处理及观察：手术结束后，需要对伤口进行处理，并将手术区域进行固定和包扎。
患者需要进行适当的观察，包括心电图、血氧饱和度、血压等生命体征的监测。
心脏再同步治疗手术具有一定的风险和合并症，医生需要根据患者的具体情况进行术前评估和手术决策。
术后患者需要进行长期随访和定期复查，以确保治疗的有效性和安全性。
埋藏式心脏复律除颤器埋置技术及一、心律失常是临床上常见的问题之一，其中室颤是最危险的心律失常之一。
在现代医学中，埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是治疗室颤和心室性心动过速的有效手段之一。
本文将详细介绍ICD的埋置技术及。
二、埋置技术1. 患者选择与预备ICD适用于下列患者：•曾经有过室颤或心室性心动过速的患者•在心肺复苏后恢复至少30天的室颤患者•著名极度运动相关的猝死的高危人群（如家族中有人在35岁以下死亡的突发性死亡症候群，或者发生过意外、晕厥等症状）在手术之前，患者需要进行全身检查以确认基础疾病和心脏状况，以及评估患者的手术风险。
同时，需要告知患者手术的原理、潜在的风险和合理的期望值。
2. 麻醉及手术准备ICD埋置手术一般需要全身麻醉，手术室内需要准备好相关的设备和监测仪器。
手术需要用防菌措施，将患者的身体包裹在无菌区域内，并利用药物减少患者的感受和控制疼痛。
3. 移植•首先，在胸部拍片确定心脏的位置•然后，进行局部麻醉，切开胸部并进入主动脉旁边的上腔静脉•其次，导管插入右心房及右室，用心电图观察平稳的植入定位、留置电极捆扎及注入消毒液。
•最后，植入心脏电极并将ICD的主体植入腹股沟或胸肌下。
4. 疗效与不良反应ICD的主要作用是防止猝死和心脏骤停，疗效非常显著。
然而，ICD植入也可能会在术后出现一些不良反应，包括感染、扩张、出血和胸部疼痛，甚至是SHD。
三、ICD是目前治疗室颤和心室性心动过速的较为有效的手段之一，其植入过程风险较小，可大大降低猝死的风险。
尽管ICD存在着一定的不良反应，但在严密的监护下植入后，ICD对患者生命健康的保障是显而易见的。
特别是对于那些有家族病史的高危人群，ICD的植入更具有预防性和应用性。
总的来说，ICD的埋置技术和应用将对以后的临床诊断和治疗工作有着深远的影响，对于医学发展来说具有很重要的意义。
心脏再同步化治疗术后无应答的处理策略（全文）心力衰竭作为各种器质性心脏病的终末阶段，发病率和病死率居高不下，是目前心血管内科治疗的难题，被称为“21世纪心血管医生的最大挑战”。
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）作为一种新的非药物疗法，是针对心力衰竭合并左心室收缩不同步的全新概念及突破性治疗，但大量临床数据及超声心动图研究表明，部分患者对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化，这些患者被称为“无应答者”（non-responders）。
如何提高CRT的疗效，已成为这一领域的研究热点。
本文将针对CRT术后无应答的处理策略作一简要介绍。
1 CRT无应答的定义目前关于无应答的定义不尽相同。
一种定义无应答是指对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化的那部分患者。
另外一种定义则靠相对定量的指标来衡量，主要包括NYHA心功能分级、运动能力、生活质量评分、心脏超声检查的心功能指标或者心脏事件的发生率如住院率或死亡率等。
以上述指标定义，无应答者约占20~30％。
2 CRT无应答的原因既往研究已经证实导致CRT无应答的原因主要有：①QRS波时限及形态，QRS时限是电学指标，反映心肌除极情况，又与传导系统（如束支传导阻滞）密切相关。
当QRS波时限＜120ms时，无法从CRT治疗中获益；当QRS时限≥150ms并是LBBB形态时，CRT疗效最佳。
②心肌缺血与瘢痕，大量瘢痕组织可能会限制逆转左室重构，在心衰预后众多危险因素分层中，瘢痕心肌面积及透壁程度即瘢痕负荷是一个非常重要的预测因素。
心肌无瘢痕组织或瘢痕组织透壁度＜25％时，心功能恢复较好（阳性预测值88％，阴性预测值89％）。
③心衰程度，目前认为NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级（不必卧床）可通过CRT治疗纠正心衰，对于病情不稳定的心功能IV级的终末期心力衰竭患者，由于预后已极差，手术风险高且植入过程相对困难，从CRT治疗中获益有限。
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策
略（全文）
心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。
CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。
因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。
减少放电需要从以下三个方面入手。
一、调整ICD室速相关参数的程控
ICD诊断和治疗室速
ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后
启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。
室速的检测频率设置
CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。
CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。
因此对于二级预防的患者需要根据室速发作的心室频率，适当降低检测频率以避免发生恶性心律失常时ICD不识别而发生晕厥或死亡；同时室性与室上性心律失常心室率相近，应通过加强两者间的鉴别参数设置以避免误放电。
室速的检测时间和延迟放电设置
部分室速或室颤事件的发作可自行终止，而并不需要ICD的治疗，因此为了减少不必要的放电可考虑延长室速的诊断时间和延迟放电时间。
比如室速的定义：由12of16延长至30of40；确诊室速后延迟20－60s再放电。
增加延迟放电时间，这样如果ATP终止或在充电时自行终止的室速，
ICD就不会放电，避免了因单个室早或单个快速事件引起不恰当的放电。
ICD对室速和室上速的鉴别
ICD不恰当放电率约为36％，而相关的原因其中AF/AFL占44％，SVT占36％临床上依据大部分室速具有突发性且节律较规则、稳定的特点，使用ICD突发性（onset）的功能及稳定性（stability）的功能分别与窦速及房颤相鉴别。
ICD记录到的心室QRS波形态（morphology）对室性心律失常和室上性心律失常的鉴别敏感性和特异性很高，同时必须考虑心衰的患者病情及用药变动性较大，窦性心律时的QRS波群的形态易发生改变，需定期更新QRS波群的模板以保证准确性。
但对于缓慢型或运动相关型的室速，它们的发生并非是突发的，而呈现“温醒现象”的特点，若仍打开突发性（onset）的功能则会导致ICD发生错误识别而会引起一定的危险。
对于节律不规则的室性心律失常、节律相对规则的快速房颤或双重心律失常（在房颤的过程中出现室速），则稳定性（stability）的功能则不起作用。
对于窄的QRS波的室速及伴房室传导差异的室上性心动过速，则形态学（morphology）的功能无效。
因此需根据情况个体化的联合设置这些参数。
室速的抗心动过速起搏（ATP）
ATP作为无痛性治疗，不仅能减少后续的放电，提高生活质量，而且能减少电池的消耗，延长电池的寿命，从而增加了患者对器械治疗的接受度，其被广泛的用于RR间期＞330ms的慢室速（VT），ATP包括阵内、阵间不变型起搏（burst），阵内不变、阵间递减型起搏（scan），阵内递减、阵间不变型起搏（ramp），阵内及阵间均递减型起搏（ramp+）的四种类型。
提高基础起搏频率
有研究发现，通过提高基础起搏频率可避免室性异位起搏后的长间歇、缩短QT间期，从而抑制室性心律失常、甚至电风暴的再次发生。
减少噪音及误感知
现代ICD依靠带通滤波器，来滤除大部分的噪声及T波信号，并通过感知灵敏度自动增益控制技术以及其他特殊算法，确保ICD不会感知到滤波后残留的干扰信号，从而实现ICD的精确感知。
另外绝缘层破裂、电极断裂的电极故障随着植入时间的延长而发生率逐渐增加，往往会导致连续多次的放电，因此对于此类故障必须尽早发现，更换一根新的导线、重新植入一根起搏感知导线等。
二、药物及自身行为情绪方面管理
CRT－D植入后并不意味着不再需要药物的治疗，患者需坚持服用针对基础病、心力衰竭及心律失常治疗的三大类药物。
因为有了CRTD支持，Beta－受体阻滞剂、ACEI等治疗滴定可以达到更高的靶剂量。
由于有了起搏备份，Beta－受体阻滞剂联合应用胺碘酮有了更大的用药空间。
年轻患者由于运动量较大，容易引发窦速导致误放电；部分接受放电的患者在之前有明确的停药或自行减量史，服药依从性差；部分CRT－D 患者甚至有焦虑、抑郁或恐惧的情绪，这类情绪会引发心律失常、甚至电风暴造成了严重的后果，为减少放电患者必须注重自身行为及情绪的管理。
三、射频消融治疗室速
经过以上两方面的调整后仍反复发生的顽固性心律失常，并导致相应的ICD治疗，可考虑行射频消融术（RFCA）。
RFCA可以使2/3的患者室性心律失常的事件下降超过75％，RFCA是非常有效的减少和终止室速的方法。
但RFCA并不意味着能完全消除心律失常，随着年龄或基础病及心衰的加重心律失常仍有可能复发。
ICD合理程控、调整药物、管理自身行为及情绪、RFCA可以有效减少CRTD术后室性心律失常发生，减少ICD放电，因此我们必须根据患者
的自身情况，个体化的应用相关策略，综合以上四方面以制定最优的策略减少CRTD植入后患者的放电，CRTD的放电管理需要得到足够的重视，随着CRTD植入量的增加，不管是从事介入还是不从事介入的医生都需要落实CRTD植入术后的放电管理，使CRTD治疗优势得到最大化的发挥。
