一张诊断书__课件

病历与诊断书的区别及编写方法——一张诊断书教案二详解病历和诊断书是医生在诊疗过程中必不可少的两个条例，这两个条例的编写可以有效地保障医疗服务的安全性、准确性和连续性，也是医生完成诊疗任务的重要手段。

在医疗行业的不断发展中，病历和诊断书的意义更加重要，其编写方法也需要更加科学和规范。

本文将从病历与诊断书的区别以及编写方法两个方面进行阐述，并提供一张系统的诊断书教案，以便读者更好地了解病历和诊断书的编写。

一、病历和诊断书的区别病历和诊断书有着不同的目的和使用范围，实质上是两个不同的概念。

病历是指医生对患者进行诊疗过程中记录的那一系列内容，是一种完整的记录形式，是医生服务过程的主要记录，而诊断书则是一份简短、精确、明确的医疗文件，是医生对患者的诊断结果的文字表达。

具体来说，它们有以下区别：1.目的不同病历是医生对患者进行诊疗过程中记录的主要内容，它的目的是记录医生对患者的病情分析、诊断、检查、治疗和预后等信息，提供准确的历史记录，方便医生进行临床判断。

而诊断书则是针对患者的诊断结果进行记录和描述，目的是为其后续的治疗提供依据。

2.使用范围不同病历是全面、系统、严格地记录患者诊断、治疗过程的整个记录，用于医疗服务的全过程，包括诊疗、科研和教学等方面，并且是医生在患者每次就诊时进行记录。

而诊断书则是医生对患者的诊断结果进行纪录，主要应用在诊疗、保险理赔、医疗保险认定、公共卫生管理等方面，并且一般仅涉及患者诊断结果。

3.内容不同病历是一份完整的医疗记录，内容包括患者基本信息、症状、检查结果、病史、诊断、治疗、复查等多方面的内容，而诊断书则主要涉及患者的诊断结果和主要症状，需要言简意赅，精准明了。

二、病历和诊断书的编写方法1.病历的编写方法(1) 开头: 包括医疗机构名称、科室名称、患者姓名、年龄、性别、住院号或门诊号等基本信息。

(2) 主诉：即患者自述的主要症状，应该详细、准确地记录下来。

(3) 病史：包括既往病史、家族病史、生活史、个人史等，应重点记录患者与此次病情有关的病史。

医院诊断建议书尊敬的医生：您好！我是XX医院的医生，非常感谢您抽出宝贵的时间来阅读这封建议书。

我写这封信是想向您反映我近期在治疗XXX患者过程中的观察和感受。

患者XXX，男，56岁，因“胸痛、呼吸困难”入院。

他是一位长期从事重体力劳动者，平时身体健康状况良好。

近期他出现了胸痛和呼吸困难的症状，起初我们并没有太在意，以为只是工作劳累所致，但随着症状的持续加重，我们决定及时就医。

经过一系列的检查和评估，我们发现患者的胸部X光片显示有明显的肺部感染，心脏功能也有一定的受损迹象。

此外我们还发现患者的呼吸道存在炎症，需要进一步的抗生素治疗。

综合以上情况，我们给出了初步的治疗方案，并密切关注患者的病情变化。

在治疗过程中，我们发现患者的病情较为复杂，单纯依靠药物治疗效果并不理想。

因此我们积极与患者沟通，调整治疗方案，并制定了吸氧、药物治疗、康复训练等多方面的综合治疗计划。

通过我们的精心治疗和护理，患者的病情逐渐稳定，症状也得到了明显的好转。

通过这次治疗经历，我们深刻体会到作为医生的责任重大。

患者的健康是我们最大的追求，也是我们工作的最大动力。

我们将继续努力，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

在此我要特别感谢患者及家属对我们的信任和支持，他们的积极配合和理解，是我们工作的有力保障。

同时我们也感谢医院领导和同事们的关心和帮助，让我们能够更好地为患者服务。

最后我希望通过这封建议书，能够引起您对医疗工作的更多关注和支持。

我们深知医疗工作是一项艰巨而崇高的使命，需要我们不断地学习和探索。

我相信在大家的共同努力下，我们的医疗事业一定会取得更加辉煌的成就！再次感谢您的关注和支持！祝好！顺祝商祺（您的名字）（您的职位）（日期）医院诊断建议书（1）尊敬的医生：您好！我是XX医院的医生，非常感谢您抽出宝贵的时间来阅读这封建议书。

我写这封信是想向您反映我近期在治疗XX患者过程中的观察和感受。

首先我想强调的是，XX患者的病情比较复杂，我们需要密切关注并制定个性化的治疗方案。

湘雅医院诊断证明书篇一：出院诊断书中南大学湘雅医院出院诊断书门诊号：姓名：周宏英性别：女年龄：44岁病室编号：HLX15住院号：1034204住院日期：2013年05月24日15：16X线号：CT号：出院日期：2013年06月10日08：00MRI号：病理号：B超号：最后诊断：右乳腺癌（CTNⅢ期）住院处理经过：入院后完善相关检查，三大常规可，肝肾功能，E6A，凝血功能未见明显异常。

胸片无特殊。

乳腺B超示：双乳小叶增生，右乳低回声结节。

腹部B超示：肝、胆、脾、胰未见明显异常。

双乳钼靶片示：右乳外上象限混杂密度影，性质待定，建议活检。

无明显手术禁忌，于2013年5月29日在静脉麻醉下行右乳病损切除术，术后予以抗炎化疗，恢复可。

病理回报：右乳肿块考虑乳腺癌。

出院后注意事项：1、注意休息，加强营养，避免感染2、每3﹣5天伤口换药。

术后12天左右视情况拆线3、避免剧烈运动1月，3月后二次化疗备注：经治医生：主治医生：病房签章：日期：篇二：2013年度中南大学湘雅医院拟表彰人员名单2013年度中南大学湘雅医院拟表彰人员名单（排名不分先后，均以姓氏拼音排序）2013年度医疗工作表彰名单：一、优秀科室和护理单元骨科急诊科麻醉科心胸外科8w27w35w急诊护理单元二、优秀科主任胡成平李小刚罗万俊唐利立周巧玲三、十佳医师李静李传昶刘惠宁宁建平唐举玉唐朝辉谢玉桃袁贤瑞余再新赵双平（注：医疗、护理其他奖项由医务部、护理部另行公示）2013年度教学工作表彰名单：一、优秀教研室传染病学教研室麻醉与重症医学教研室内科诊断学教研室神经内科学教研室二、全国高等医学院校大学生临床技能总决赛优秀组织奖教务部三、十佳教师常实刘文恩彭仕芳吴静尹飞鄢建勤杨晓苏周晖周巧玲张瑜四、年度教学贡献奖范学工贺民刘慧刘蓉李懿莎罗瑛彭国庆孙蓓肖波许辉五、教学管理工作先进个人陈翔邓声莉邓艳郭曲练梁莉李宜雄谢似平易斌杨天伦张霓妮 2013年度科研及研究生工作表彰名单：一、科研工作先进集体儿科耳鼻咽喉科骨科普通外科神经内科二、优秀科技工作者曹励之冯永胡建中孙虹孙仑泉三、优秀青年科技工作者江泓雷光华申竑沈璐杨浩四、科研管理工作先进个人冯畅郭华黄彩虹罗朝辉王杨五、研究生教育管理先进个人杨欢曾蕾2013年度党群行政管理岗位表彰名单：一、优秀科室党办工会护理部后勤办医务部二、十佳管理工作者费云刘剑辉李映兰钱招昕沈璐申良方汤爱国唐艳张翼章宇平三、宣传报道先进个人高红梅黄耿文黄素娟廖春花龙剑虹梁莉罗闻罗万俊罗学宏李云芝李湘民刘军华刘龙飞刘园园莫龙潘频华瞿湘晶佘丽莎宋爽武海亮谢明霞夏青严丽岳少杰杨治权张宏其曾蕾2013年度支持保障系统表彰名单：一、节能降耗奖1、优秀集体后勤办维修组后勤办空调维修监管组后勤办空调运行监管组后勤办伽玛刀综合值班室2、先进个人罗海明刘剑辉陆建雄林龙李绍明毛立纯滕云徐伟凯杨立群张屹二、信息建设贡献奖1、优秀集体后勤办物供组内部结算中心网络中心医疗区运行管理办公室李慧明住院结算中心资装办2、先进个人陈传任胡芳华龙风舞欧树文王智刚熊芳谢峥余安于昊钟伟三、成本控制优秀奖1、优秀集体财务部后勤办基建办工程组资装办2、先进个人曹莲娜戴晋黄怀东李波龙菊华汤宁沙谢建湘肖铁易伟华杨治江四、安全生产管理奖1、优秀集体保卫办后勤办汽车班后勤办中心氧站门诊收款处网络中心资装办2、先进个人陈英（资装办）陈智曹志琪戴拥军方金鑫蹇在伏刘建兵杨海张静张江林五、优秀支持保障工作者曹俊坤陈建文姜彬刘赛男屈鑫亚屈震宇唐卫红陶中良余书衡张逢辉邹庆辉周裕民六、服务标兵曹兴冯嵩费云瞿湘晶粟萍王顺良吴渝军谢江平杨平章宇平七、岗位技术能手曹佩华霍刚何俊陆捷妤彭美宁吴泓光吴连春赵桂莲张武周晓东八、优秀合作者1、优秀集体长沙市湘全保安服务有限公司湖南湘卫医院管理有限公司2、先进个人陈百勇（亚龙）胡勇（保安）何永新（湘卫）刘娟平（星耀）任芳（湘卫）吴全（保安）易军（宏远）袁建良（华天）周赟（保安）张治兵（大华）篇三：湘雅医院内部控制失败案例4.1.4湘雅医院/田陶陈腐败帮腐败案在中国医学界有一句话“南湘雅，北协和”。

一张诊断书教案教学目标：1. 学会阅读和理解诊断书的内容和格式。

2. 学会分析和解释诊断书中的医学术语和指标。

3. 提高学生对自身健康的意识，学会正确对待和解读诊断结果。

教学内容：一、引入1. 引入教学话题，提出问题：大家有没有听说过诊断书？你们知道它是做什么用的吗？2. 解释诊断书的定义和作用：诊断书是由医生根据患者的症状、体征和医学检查结果等综合评估得出的诊断结论和治疗建议的书面文档。

二、诊断书的内容和格式1. 介绍诊断书的基本结构：诊断书通常包括患者基本信息、主要症状、体格检查结果、辅助检查结果、初步诊断或印象、治疗建议等内容。

2. 阅读并解释诊断书的各个部分：逐步讲解每个部分的含义和作用，并配以实例进行解读。

三、医学术语和指标的分析和解释1. 介绍医学术语的基本概念：医学术语是医学领域特有的专业术语，它们通常由拉丁语、希腊语、专有名词等组成，对于理解和解读诊断书非常重要。

2. 解读常见医学术语和指标：选取一些常见且重要的医学术语和指标，如血压、血糖、肌酐、白细胞计数等，进行讲解和解读。

四、正确对待和解读诊断结果1. 强调诊断结果的权威性和专业性：诊断书的结论是经过医生严格的专业评估得出的，具有一定的科学性和客观性。

2. 教导学生正确对待诊断结果：学生在接受诊断结果时应保持冷静、理性，并及时寻求专业医生的进一步解读和治疗建议。

五、课堂练习和讨论1. 给学生分发一份模拟的诊断书案例，要求他们独立阅读、理解和解读。

2. 引导学生通过小组讨论的方式分享他们的理解和解读，并指导他们互相纠正和补充。

六、总结和评价1. 总结本堂课的主要内容和要点。

2. 评价学生对诊断书的理解和解读能力的提高。

3. 提醒学生将所学知识应用到实际生活中，正确对待个人健康问题。

课后作业：请学生针对自己或家人的健康情况，模拟一份诊断书，并用所学知识对其进行解读和分析。

本文共计1062字。

心脏病恶搞诊断书模板简介这是一份用户友好且易于理解的心脏病恶搞诊断书模板。

该模板将帮助你以一种有趣的方式向朋友或家人传达他们似乎患有心脏病的消息，但实际上只是一个玩笑。

诊断结果根据我们的初步诊断，我们怀疑您可能患有“虚惊一场综合征”。

尽管这个综合征听起来很严重，但请放心，它只是一个玩笑，您并没有真正的心脏病。

详细解释症状•心跳加速：我们注意到您在某些情况下心跳加速，比如当听到惊吓的声音或者看到令人兴奋的事情时。

•呼吸困难：您可能会感觉呼吸急促或者无法深呼吸。

•胸闷：有时候您可能会感觉胸部压迫或者闷痛。

原因分析经过仔细观察和分析，我们发现这些症状并不是由于真正的心脏病引起的。

相反，它们可能是由以下原因导致的：1.惊吓：当您受到惊吓时，身体会释放肾上腺素，这会导致心跳加速和呼吸困难。

2.焦虑：焦虑和紧张情绪也可能导致类似的症状，包括胸闷和呼吸困难。

治疗建议尽管您并没有真正的心脏病，但我们还是建议您采取一些措施来缓解这些症状，并确保您的健康和幸福。

1.放松：学习放松技巧，如深呼吸、冥想或听音乐等。

2.锻炼：规律地进行适度的运动有助于减轻焦虑和增强心脏健康。

3.寻求支持：与朋友、家人或专业人士交流，并寻求他们的支持和理解。

4.避免过度刺激：尽量避免过度刺激或紧张的环境，以减少不必要的惊吓。

结论请注意，这只是一个玩笑诊断书，您并没有真正的心脏病。

我们希望这个恶搞的方式能给您带来一些欢乐和轻松，并且提醒您关注自己的健康。

如果您有任何真正的健康问题，请务必咨询医生以获得准确的诊断和治疗建议。

祝您身体健康，笑口常开！。

《中医诊断学》第一章绪论中医诊断学是论述中医诊断疾病，辨别证候的基本理论、方法和技能的一门课程。

诊断即对人体健康状态和病证所提出的概括性判断。

它是由基础医学引申到临床医学的桥梁，具有基础理论密切结合临床实践的特点，是中医学领域的重要组成部分。

正确的防治取决于正确的诊断，正确的诊断来源于对患者四诊的周密诊察和精确的辩证分析，没有正确的诊断就不会有正确的治疗。

所以诊断在防治疾病中是极为重要的一环。

第一节中医诊断学发展简史中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。

公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病。

在《黄帝内经》和《难经》中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。

《素问·疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，……”。

公元二世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方药、日期等，作为复诊的参考。

公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的《伤寒杂病论》，把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。

与此同时，著名医家华佗的《中藏经》也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实、生化顺逆之法著名。

西晋王叔和的《脉经》，是我国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、二十四等脉法，对后世影响很大。

隋代巢元方的《诸病源候论》是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候1739论。

唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。

他在《备急千金要方·大医精诚》中指出：“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。

”宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒切脉是辨别表里虚实的关键，陈言的《三因极一病证方论》论述了内因、外因、不内外因三因辨证。

金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。

阑尾炎诊断证明书姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 科室：＿____ 床号：＿____ 住院号：＿____患者因右下腹疼痛_____天入院。

患者自述_____天前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈持续性隐痛，疼痛逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

无发热、寒战，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等症状。

体格检查：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（＋），肌紧张（＋），未触及包块。

肝脾肋下未触及，墨菲氏征（），移动性浊音（），肠鸣音减弱，约_____次/分。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞计数：＿____×10⁹/L，中性粒细胞百分比：＿____%，血红蛋白：＿____g/L，血小板计数：＿____×10⁹/L。

尿常规：未见异常。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

影像学检查：腹部 B 超：右下腹阑尾区可见一管状低回声，直径约_____mm，边界欠清，周围可见少量液性暗区。

初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、患者右下腹疼痛，呈持续性隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。

2、右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（＋），肌紧张（＋）。

3、血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。