帕金森病(d e)诊断与鉴别诊断帕金森病(PD)由英国学者James Parkinson（1817）首先描述,又称为震颤麻痹(Shaking palsy).临床以震颤、肌强直、运动减少和姿势障碍为特征,是中老年人(de)常见病.1、帕金森病(de)病因尚未清楚发病机制：目前认为自由基生成、氧化反应增强、谷胱甘肽含量降低以及线粒体功能异常、内源性和外源性毒物等因素,导致黑质 DA神经元细胞变性,其中线粒体功能异常起主导作用.应用分子生物学技术对有关(de)酶和基因片段(de)研究亦支持这种看法.研究发现黑质组织线粒体复合物Ⅰ基因缺陷、遗传异常,会导致易患性,在毒物等因素(de)作用下,黑质复合物Ⅰ活性艿接跋欤贾律窬赴湫浴⑺劳觥Ｒ虼大多数学者认为认为遗传和环境因素可能在 PD发病中起主要作用.鉴别诊断：肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗,上直肌和内直肌最易受累,眶壁骨膜与眼外肌之间(de)低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失.动静脉瘘（主要为颈动脉海绵窦瘘）：常有多条眼外肌增粗,眼上静脉增粗,增强后增粗(de)眼上静脉增强尤为明显,一般容易鉴别,如在 CT 上鉴别困难,可行DSA 确诊.转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤,表现为眼外肌呈结节状增粗并可突入眶内脂肪内,如果表现不典型,鉴别困难,可行活检鉴别.淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累,一般上直肌或提上睑肌较易受累,此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别,活检有助于鉴别.影像学CT 和 MRI 均能较好地显示增粗(de)眼外肌,但在 MRI 上很容易获得理想(de)冠状面和斜矢状面,显示上直肌和下直肌优于 CT ,而且根据 MRI 信号可区分病变是炎性期还是纤维化期,对于选择治疗方法帮助更大.2 、帕金森病(de)特异性病理指标－路易氏体主要为黑质致密区含黑色素(de)神经元变性、丢失及细胞破碎、色素颗粒游离；细胞内出现玻璃体样同心样包涵体（Lewy小体）（见图1）；包涵体也见于兰斑、迷走神经背核、下丘脑、中缝核、交感节等.星形胶质细胞增生、胶质纤维增生 .黑质神经元细胞内铁含量增高,也主要在黑质致密部,即神经元变性、坏死(de)部位.帕金森(de)特异性病理指标－路易氏体,见图13 、帕金森病(de)临床诊断发病年龄：中老年隐袭性发病, ≥ 50 岁占总患病人数(de) 90 ％.首发症状以多动为主要表现者易于早期诊断.首发症状依次为：震颤（％）；强直或动作缓慢（％）；失灵巧和 / 或写字障碍（％）；步态障碍（％）；肌痛、痉挛、疼痛（％）；精神障碍,如抑郁、紧张等（％）；语言障碍（％）；全身乏力,肌无力（％）；流口水与面具脸（各％）(见图2）.临床主要表现：静止震颤静止震颤在 PD 最常见.系受累肌群(de)主动肌及拮抗肌交替性、规律活动(de)结果.早期始于一侧肢体,上肢常见,远端较近端显着.频率 4 －8Hz ,振幅小；典型者静止时呈“搓丸样（ pill-rolling ）动作”,可暂时控制；少数振幅较大,动作中也有震颤.随意动作中减轻或消失,入睡后消失；精神紧张、情绪激动时加剧.存有特发性（单纯性）震颤或无震颤(de)患者约各占 15 ％.肌强直可以是早期症状,为主动肌和拮抗肌(de)张力同时增加,被动活动中始终存在“铅管样强直“,同时伴有震颤者,被动活动中有“齿轮样强直“（ cogwheeling rigidity ）（注意检查手法）.运动障碍（运动不能或运动减少 - 少动）少动是致残(de)主因.表现为运动启动困难、速度减慢；多样性运动缺陷：表情缺乏、瞬目少“面具脸”,严重者构音、咀嚼、咽下困难,流涎；上肢伴随动作减少、消失；运动变换困难,精细动作困难,写字过小症（ micrographia ）.姿势保持与平衡障碍可见于 PD 早期. Martin(1967) 认为由于伴随主动运动(de)反射性姿势调节障碍所致,因平衡与姿势调节障碍,构成特有(de)姿态.其它表现（1）语音单调、耳语样重复语言,以及与震颤无关(de)声音颤动.（2）自主神经功能障碍.（3）常诉肌肉酸痛（下肢多见）、夜间肌肉痉挛和内脏不适.（4）睡眠障碍、静坐不能,精神症状,如激动、焦虑、抑郁（ 40%）,约 20% PD 患者出现痴呆,晚期痴呆(de)比率增加（ 14 ％-80 ％）.辅助检查：血常规、生化, CSF 常规检查,均正常.有关神经介质、神经肽类、神经内分泌等,均不能作为临床确诊依据.脑 CT 、 MRI 检查无特殊改变.正电子发射计算机断层成像 (Positrion emission tomography , PET) ： PET 检查可用 18F-6- 氟多巴,发现纹状体内 DA 合成和储蓄能力下降.用 14C 标记3- 氮 - 甲基 - 螺环哌酮（ Spiperone ）行 PET 可进行 D 2 受体研究,用来发现黑质－纹状体通路(de)亚临床损伤.长期应用 L-DOPA 治疗出现(de)复杂症状, “长期综合征”：开-关现象 (on and off) ；剂末现象：疗效减退；异动症：不自主运动；精神症状.大多在应用 L-DOPA 治疗后 4 年左右出现（年）,剂量过大容易出现.PD 诊断中老年发病,静止性震颤、肌强直、运动障碍、姿势保持障碍及其它运动症状、自主神经症状、精神症状等；必要(de)放射学检查（脑 CT 、 MRI 检查）对诊断症状性、继发性 PD 或除外某些疾病有帮助,但对 PD 诊断仍缺乏特异性；除外其它疾病、左旋多巴治疗效果显着者,可做出诊断.在脑 CT 、 MRI 应用前,临床与病理诊断符合率仅 75% 左右.PD 鉴别诊断(1) 单纯性或姿势性震颤：①单纯性或特发性震颤,其病因未明、病理学无特殊改变.可有家族史,为常染色体显性遗传.有人认为可能与红核－橄榄－小脑－红核环内单胺平衡失调有关.震颤为唯一症状,起初症状轻,数年或数十年后震颤缓慢加重,甚至影响工作、写字等.震颤主要见于上肢、头颈,下肢不少见；震颤幅度、频率不一,可以不对称,与姿势有关,运动中震颤减轻,也可在运动终末出现或静止时震颤,老年人常见,情绪激动时加重,饮酒可使震颤减轻.②甲状腺功能亢进引起(de)震颤：为对称性动作性或姿势性震颤 ,上肢先出现,在饥饿、情绪激动时明显,可伴其它部位肌肉颤动、心率加快和出汗,有“心惊肉跳”感等“甲亢症状群”.两者均无肌张力增高、少动,其表情、伴随活动良好；β - 肾上腺受体拮抗剂（如心得胺、阿尔马尔）有效.(2) 帕金森综合征（ PDS ）：主要依据病史、主要体征、神经影象学改变和左旋多巴治疗(de)效果. PD 以静止性震颤为首发症状者约占 70% ,其震颤可被抗胆碱能制剂、左旋多巴制剂减弱或完全控制.脑炎、脑外伤与毒物中毒（如 CO ）等,通常有明确(de)病史.药源性 PDS （尤其是酚噻嗪类、丁酰苯类）,长期服药者常见.与老年血管性帕金森综合征鉴别：老年伴有腔隙性或多发性脑梗死者,临床有阶梯式加重或波动,常见肢体瘫、球麻痹和腱反射亢进、锥体束征； VP 影象特征①基底节区存在多发性腔隙性脑梗死；② VP 可伴额叶为主(de)皮质下白质和侧脑室周围梗死、低密度改变；③ VP 全脑萎缩多见；④黑质致密带宽度（ WPCSN ） PD 较 VP 和正常对照组明显变窄,随病情加重变窄更显着； VP 组(de) WPCSN 变窄程度程度较轻,远不如 PD 组显着,且与病情(de)严重程度无关,推测是由于纹状体梗死(de)基础上,可能发生黑质纹状体通路(de)逆行性变性(de)结果.(3) 帕金森叠加综合征（ Pakinsen-plus syndrome ）：橄榄体 - 脑桥 - 小脑萎缩（ OPCA ）、 Shy-Drage 综合征、进行性核上性麻痹（ Progressive Supranuclear Palsy , PSP ）、苍白球 - 黑质色素变性（ Hallervorden-Spatz 综合征, HSS ）、黑质纹状体变性（ Striatonigral Degener , SND ）.①进行性核上性麻痹（ PSP ）：中老年患者,隐匿起病,易于 PD 混淆.逐渐出现核上性凝视麻痹,并伴步态不稳,易跌倒及强直少动则需考虑 PSP . 1995 年5 月美国国立神经系统疾病与中风研究所 (NINDS) 和进行性核上性麻痹学会(SPSP) 共同发起,查阅大量文献并经有关专家审定了有关 PSP 准确、实用(de)诊断标准（见表1）.②纹状体 - 黑质变性 (SND) ：Adams(1961)剖检50例临床诊断为PD病例,其中4例除黑质、蓝斑病理改变外,纹状体、特别是壳核也见有明显(de)神经细胞脱失和变性,但与PD(de)病理改变不同,称为纹状体-黑质变性.目前认为是多系统变性(de)一个类型.为青少年或中老年发病,逐渐进展,均表现为走路不稳、动作缓慢,病程中可出现肢体震颤,面具脸、齿轮样肌张力、主动运动减少及动作缓慢,临床极易误诊为PD；小脑征均为阳性,可有腱反射活跃,巴宾斯基征（+）、感觉正常.头CT示轻度脑萎缩,脑干、小脑、基底节萎缩.从发病至死亡－6年,平均年.本病与 PD(de)临床鉴别为：(1)肢体震颤表现轻微或缺如,或为间歇、一过性；(2)可见有平衡障碍、共济失调等小脑受损征；(3)可有尿便控制障碍、出汗少等植物神经受损征；(4)可有锥体束受损征；(5)左旋多巴效果不明显；(6)发病年龄较轻,病情进展较快.据上述特点可与PD进行临床鉴别.③苍白球 - 黑质色素变性：由 Hallervorden-Spatz （ 1922 ）首先描述, 又称 Hallervorden-Spatz 综合征 ( HSS ) .是一种常染色体隐性遗传(de)进行性疾病,多于 20 岁前发病,大多在 30 岁左右死于并发症. 主要是与晚发者鉴别.突出表现为视网膜变性、视神经萎缩,抽搐发作等,并表现为精神智力衰退、肌强直、舞蹈 - 徐动样多动等锥体外系功能障碍.脑 MRI 见双侧苍白球、壳核有异常铁沉积, T 2 加权象上呈双侧称性短 T 2 低信号；在黑质、红核内铁质(de)沉积, T 2 加权象上呈双侧称性短T 2 低信号；双侧苍白球前内侧部分 T 2 加权(de)象对称(de)低密度信号与高密度信号区共存,即“虎眼”征（ The “ eye-of-the tiger ” sign ）.组织学发现伴大脑铁沉积,尤其基底神经节有大量(de)铁沉积,苍白球、壳核和黑质、红核内(de)铁浓度增加引起神经细胞变性.而全身和脑脊液(de)铁水平是正常(de). Taylor TD 等（ 1996 ）研究 HSS 基因谱在染色体 . 对 L-多巴疗效大多数不满意.(4) Lewy 小体型痴呆（ dementia with Lewy bodies , DLB ）：Friedrich. (1923) 首先描述了痴呆伴 Lewy 小体,在他(de)帕金森病患者具有一致(de)斑块（ co-incident plaques ）和神经纤维缠结 ,并占有较大(de)比例 . 在近几十年重新发现 Lewy 小体潜在(de)贡献是对伴有病程波动、视幻觉(de)痴呆综合征、帕金森综合征和神经安定(de) 超敏性（neuroleptic hypersensitivity ）.半数以上有 PDS 运动特征,锥体外系症状可以是某些患者(de)起始表现,对左旋多巴也有效,故与 PD 很难区分. DLB 中静止性震颤和症状(de)左右不对称性较少见,若锥体外系症状发生后 1 年内出现痴呆,可能为 DLB .弥漫性莱维小体病 (diffuse Lewy body disease , DLBD) 是由小阪等命名(de)变性痴呆疾患,临床症状以进行性(de)皮质性痴呆和帕金森综合征为主；病理上以中枢神经系统广泛大量出现(de)莱维小体 (Lewy body) 为特征.从 1976 年开始,小阪等(de)系列研究报告首先在日本, 1985 年以后在欧美引起了广泛注意.近来报道其患病率仅次于阿尔茨海默型痴呆 (Alzheimer-type dementia , ATD)而位居老年变性痴呆(de)第 2 位,病理解剖资料显示其占痴呆疾患(de) %% .小阪等认为 DLBD 和帕金森病 (Parkinson's disease,PD) 同属莱维小体病(Lewy body disease , LBD) 这个疾病谱,并将 LBD 分为 4 型：①脑干型 (brain stem type) ,相当于 PD ；②移行型 (transitional type);③弥漫型 (diffuse type ,即 DLBD) ；④大脑型 (cerebral type) .1990 年英国(de) Perry 等提出了莱维小体型老年痴呆 (senile dementia of Lewy body type , SDLT) (de)概念,相当于小阪提出(de) LBD 移行型；同时美国(de) Hansen 等也提出了阿尔茨海默病莱维小体亚型 (Lewy body variant of Alzheimer's disease , LBVAD) (de)概念,为了避免疾病概念(de)混乱, 1995 年在英国召开(de)首届国际研讨会将名称统一为莱维小体型痴呆 (demential with Lewy bodies , DLB) ,其中包括 DLBD , SDLT , LBVAD 和 LBD 大脑型.(5) 多巴反应性肌张力失常 (DRD)：又称伴有明显昼间波动(de)遗传性行性肌张力失常 (HPD) 或 Segawa 病,是一种较为少见(de)遗传性运动障碍疾病,小剂量多巴类制剂对其有显着疗效.Segawa 等（ 1971 ,日本）详细描述了一种伴有明显昼间变化(de)肌张力失常,并发现左旋多巴对其有明显疗效,称之为 HPD 或 Segawa 病. Nygaard 等（ 1988 ,美国）总结 1 组对小剂量多巴制剂有明显疗效(de)肌张力失常患者,并提出了DRD (de)概念.近年来证实绝大多数(de) DRD 和 HPD 基因均位于 ,为该区域内(de) GTP 环化水解酶Ⅰ基因突变所致,两者同属一种疾病单元.DRD/HPD 大多于婴儿期至 12 岁间起病,平均 6 岁,个别可晚至 50-60 岁发病.首发症状多为始自足部(de)肌张力失常,少数成年起病者首发震颤.临床主要表现为肌张力失常合并运动迟缓、齿轮样强直、姿势性反射障碍、腱反射增高,偶有病理征阳性,严重者可累及头颈部及眼球部肌肉.多数患者有明显(de)症状波动性,晨轻暮重,但此种现象随年龄增大会变得不明显.发病后 20 年内病情进展明显,之后相对稳定.患者常身高偏低,无感觉、高级神经活动或植物神经功能障碍,震颤频率为 8-10 Hz.国外家系分析表明,多呈常染色体显性遗传,外显不全,女性外显率为 45% ,男性为15% ,极少数为常染色体隐性遗传.PD诊断标准： Calne al.(1995)临床可能：以上前 3 种症状和体征之任何一种,震颤必须是新近发生(de),静止性或姿势性(de)震颤.临床很可能：以上4种症状和体征之任何2种,或 TRA 三种症状和体征之任何一种呈不对称.临床肯定：以上4种症状和体征之任何3种,或任何2 种,并且TRA三种症状和体征之任何一种呈不对称.PD诊断支持点：一时不能确诊者,3－6个月复查体征直至确诊.早期仅有不对称步态或一手笨拙,其它有助诊断PD 临床可能(de)：Meyerson 征,手指阻抗,伴随减少,强直 (de)肢体无锥体束征,无力握反射.其它：进行性病程,对 L-DOPA反应良好.4 、少年型震颤麻痹与帕金森病(de)鉴别诊断少年型震颤麻痹(de)诊断依据根据病史、临床表现有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势保持障碍、自主神经症状 ( 唾液、皮脂增多,便秘)、精神症状(伴抑郁者约40 ％) 等；经脑CT、MRI检查除外其它疾病,应用 L-DOPA 类疗效显着者,可以确诊.鉴别诊断应与已下相鉴别；必要时用美多巴‘快'试验性治疗 1－2 次,帮助鉴别.(1) 儿童帕金森综合征原因：脑缺氧、中毒（锰、CO）、感染（脑炎后）、脑外伤、肿瘤（底节区）、脑积水（正常颅压脑积水）以及药源性（多巴胺拮抗剂和耗竭剂）等.应详细询问病史.(2) 肝豆状核变性（Wilson'病）：由于控制铜代谢和铜蓝蛋白生成(de)基因病变而导致铜转运、排出障碍,铜大量沉积在体内,造成组织器损害所致(de)遗传性疾病.呈常染色体隐性遗传,阳性家族史 32.8%－50%.Frydman等(1986)将基因定位于第13号染色体长臂14区附近[13q14-21].常以震颤、肌张力增高、发音和吞咽困难、肝脏损害、精神改变等发病.WD基因表达受环境、饮食等因素(de)影响,临床表型异质性较多.肝脏症状首发者占37%－42%；绝大多数有K-F色素环(Kayser-Fleischer's ring).血清铜氧化酶活性↓、血清铜蓝蛋白↓、尿中氨基酸和铜↑,脑MRI检查可见双侧豆状核有长T 1 、长T 2 信号.病灶并非铜(de)顺磁性作用,而是过量铜离子沉积引起胶质增生和局灶水肿(de)反应；但当铜离子沉积过多所产生(de)顺磁效应占主导时,虽然铜(de)顺磁性比铁差,也可见病灶呈长T 1 、短T 2 .此外可见脑萎缩、小空洞形成.(3) 苍白球-黑质色素变性：又名 Hallervorden-Spatz 病或苍白球-黑质-红核色素变性.与铁盐在脑组织内（苍白球和黑质）沉积有关.本病无特效治疗(4)儿童多巴反应性肌张力失常 (DRD)：儿童期发病,符合多巴反应性肌张力失常 (DRD) (de)基本表现（参见上文）,症状昼夜波动明显,小量 L- 多巴效果明显.(5) 家族性基底节钙化或称为 Fahr 病：Fahr （1930）曾报道1例成年病例,故又称为 Fahr 病.本病有家族史 / 或无家族史.本病常与甲状腺旁腺功能减退并存.Fahr 病对症治疗.5 、帕金森病与帕金森综合征(PDS)(de)分类原发性：帕金森病；少年型帕金森病.A 震颤为主；B 少动与强直为主.继发性（后天、症状性）帕金森综合征 (PDS)：包括药源性（ DA 拮抗剂和耗竭剂 (depletors) ：如酚噻嗪类（氯丙嗪,奋乃静）、丁酰苯类（氟哌啶醇等）、噻吨类、胃复安；缺氧脑病；中毒（锰、CO、MPTP、氰化物(cyanide) 、二硫化碳）；感染：脑炎后；代谢性：甲旁减；外伤；底节肿瘤；血管源性：多发性脑梗死、AVM ；脑积水：正常压力脑积水等.帕金森叠加综合征 (Parkinsonism-plus)1 皮质基底节变性（CBGD）；2 痴呆综合征：如 Alzheimer's 病、Lewy 小体痴呆；3 Lytico-Bodig 综合征 (Guamanian- 帕金森 - 痴呆 -ALS) ；4 MSA：HSS；Shy-Drager 综合征；OPCA；PSP ；5 运动神经元病 -PDS ；Graves 眼病如果伴有甲状腺机能亢进,临床就可确诊.对于甲状腺机能正常(de) Graves 眼病则主要依靠影像学诊断,诊断依据为：眼外肌肌腹增粗而附着于眼球壁(de)肌腱不增粗 ,而且常常是双侧下直肌、上直肌、内直肌肌腹增粗.6 进行性苍白球萎缩（Hunt 少年型 PD）等.遗传变性病：苍白球-黑质色素变性；遗传性舞蹈病；Lubag 综合征(X-连肌张力障碍 -PDS)；线粒体细胞病伴纹状体坏死；神经棘红细胞增多症(β-脂蛋白缺乏症 )；肝豆状核变性病.在这些临床类型中：A.原发性 PD 占绝对多数,约占总数(de) 75% － 80%；B.继发性 ( 或症状性 )PD 约 5% －10%；C.帕金森叠加综合征－遗传变性病所致,约占 10% －15% .。
