帕金森病例七则

帕金森综合征病历书写模板病历模板病历编号：姓名：性别：年龄：住院号：就诊日期：主诉:患者主要以以下症状为主诉1.静止时震颤：患者静止时手部，头部或嘴部出现不自主震颤。

2.姿势不稳：患者经常出现姿势不稳，易发生摔倒的情况。

3.运动缓慢：患者的动作缓慢，行走步态不协调，身体僵硬。

4.语言障碍：患者说话变得模糊不清，节奏不匀速。

现病史：1.疾病发生时间：患者疾病发生的具体时间和起因。

2.主要症状：详细描述患者目前主要出现的症状及其时长。

3.症状进展：患者病情发展情况，不同阶段的症状变化。

4.医院就诊情况：患者之前就诊过哪些医院？服用过哪些药物？治疗效果如何？既往史:1.既往疾病：详细记录患者既往疾病史，如高血压、糖尿病等。

2.家族史：有无家族中存在帕金森综合征或其他神经系统疾病。

个人史:1.职业史：患者从事的职业，是否长期接触有毒物质。

2.吸烟酗酒史：患者是否有吸烟、酗酒等不健康生活习惯。

3.药物史：患者是否长期使用特定药物，如抗精神病药物等。

体格检查:1.神经系统检查：患者四肢肌力，肌张力，共济运动等的检查结果。

2.震颤评估：患者静止状态下震颤的频率，幅度等评估结果。

3.步态检查：患者行走时的步态是否异常，是否摇摆。

实验室检查:1.血常规：患者血液中各项指标的检查结果。

2.神经影像学检查：头颅MRI或CT等检查结果。

3.脑电图：患者脑电图检查结果，有无异常波形。

4.生化指标：肝肾功能等生化指标检查结果。

诊断:根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，得出的主要诊断。

治疗方案:综合患者个人情况，制定出的治疗方案，包括药物治疗、康复训练等内容。

预后评估:根据患者的病情和治疗方案，对治疗后的预期效果进行评估。

随访计划:制定患者的随访计划，包括复查时间、复查项目等内容。

备注:其他与病情相关的附加信息。

帕金森病病病例分析女性，64岁，主因右侧肢体活动不灵活2年入院现病史：2年前患者逐渐出现右手活动不灵、无力，静止时右手抖动，逐渐渐重。

1年前右腿也无力，行走时右下肢发僵。

曾按脑梗死治疗，症状无明显改善。

近半年患者感全身僵硬感，行走速度明显减慢。

发病以来智力正常，无吞咽困难，无肢体麻木，大小便正常。

既往史：高血压病史5年，服用硝苯地平片10mg，每日3次；病前无其他疾病及服用抗精神病药史。

否认家族史。

神经系统查体：神清，语利。

面部表情略呆板，计算力、记忆力及定向力均正常。

颅神经检查正常。

四肢肌力正常，右手静止性震颤，颈部及四肢肌张力呈铅管样增高，右侧更著。

轮替动作缓慢，行走步幅小，右上肢伴随动作幅度小。

指鼻准，跟膝胫试验稳。

深浅感觉正常。

腱反射对称，病理反射(-)。

辅助检查：头MRI：未见异常。

诊断：帕金森病治疗：可以先应用多巴受体激动剂，效果不佳时可以应用美多巴。

病例分析病例特点：老年女性，隐匿起病，缓慢进展。

主要表现为肢体活动不灵活、运动缓慢，右手静止性抖动。

症状从一侧肢体逐渐波及另一侧肢体病前除高血压外无其他疾病及特殊服药史。

神经系统检查主要表现为表情呆板，右手静止性震颤，肌张力铅管样增高，运动缓慢，轮替动作慢，行走时步幅小、伴随动作少。

头颅MRI未发现明显异常。

定位诊断：患者主要表现为右手静止性震颤，肌张力铅管样增高和运动缓慢，定位于锥体外系。

定性诊断：患者有运动缓慢和肌张力增高，符合帕金森症状诊断。

患者为老年人，隐袭起病，缓慢进展，症状从一侧开始，除锥体外系受累外无其他神经系统受累证据，病前无服用抗精神病药物史及其他疾病史，考虑诊断为帕金森病。

鉴别诊断：1）与其他帕金森叠加综合征鉴别：该患者除了锥体外系的症状以外，没有锥体系、大脑皮质、小脑、自主神经受累及眼球运动障碍等表现，不支持帕金森叠加综合征的诊断。

2)与继发性帕金森病鉴别：除高血压外，患者无其他疾病史及服用抗精神病药物史，不支持继发性PD。

帕金森综合征病历书写模板
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以下是一个帕金森综合征病历书写的模板，供参考：
主诉：
患者XXX，XX岁，主诉双手震颤、僵硬、步态不稳等症状已有X年。

现病史：
患者X年前开始出现手部震颤，逐渐加重，并出现步态不稳、肌肉僵硬等症状，就诊于XX医院，经过治疗症状有所缓解。

最近数月来，患者症状再次加重，就诊于本院。

既往史：
无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史：
无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：
无类似病史。

体格检查：
神志清楚，语言理解和表达正常。

头部、颈部无异常。

四肢肌肉僵硬，手部双侧微颤，步态不稳，行走时摇摆，向一侧倾斜。

肢体肌力正常，无感觉异常，病理征阴性。

辅助检查：
头颅MRI示：脑干和黑质区信号异常增强，考虑帕金森综合征可能。

诊断：
帕金森综合征。

治疗：
给予XXX药物治疗，注意生活护理，定期复查。

注意事项：
定期随访，观察病情变化。

注意生活护理，保持积极心态。

避免不必要的药物使用，以免影响病情。

首次病程记录2010年1月5日11：30患者元景贤，男性，74岁。

主因四肢运动迟缓逐渐加重10年，于2010年1月5日11时30分门诊以“帕金森氏病”收入院。

病例特点：①患者男性，74岁。

②患者缘于10年前，无明显诱因出现运动迟缓，随意动作减少，肢体静止性震颤，起步困难，走路呈慌张步态，面部表情少，曾就诊于工人医院诊断：“帕金森氏病，口服“安坦”、“美多芭”逐渐加量至250mg 3/日。

上述症状逐渐加重，致卧床不能行走，于我市二院查头CT：脑萎缩。

为进一步治疗今来院。

③现症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安，小便频，大便干燥。

④查体：BP 140/80mmHg，舌质淡暗，少苔，脉沉细。

心肺腹四诊（-）。

神经系统检查：神志清，言语尚流利，卧床。

右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢肌力V级，四肢肌张力齿轮样增高，四肢腱反射对称，病理征（－）。

⑤既往史：既往体健。

⑥辅助检查：待回报。

初步诊断：中医诊断：震颤肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩辨病辨证依据：患者主要表现为运动迟缓，肢体震颤，故诊为震颤，患者老年男性，脏腑渐衰，肝肾阴虚，阴虚风动，则出现震颤，肝风挟痰浊走窜经络，故活动笨拙，舌质淡红，少苔，脉沉细，均为阴虚风动之象，总之本病属本虚标实，治宜滋补肝肾，祛风化痰通络为主。

中医鉴别诊断：痫证：患者无肢体抽搐，双目上视及口吐白沫等症状，故不诊断。

西医诊断依据：1.患者，男性，74岁，主因四肢运动迟缓逐渐加重10年入院。

2.体征：BP 140/80mmHg，面具脸。

右侧肢体肌力Ⅳ级，左上肢肌力V级，四肢肌张力增高，四肢腱反射对称，病理征（－）。

3.既往体健。

4.检查：待回报。

西医鉴别诊断：特发性震颤：震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄小，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，此患者不符。

诊疗计划：1.神经内科II级护理；2.低盐低脂饮食；3.完善各项入院检查，协助诊治；4.测血压1/日；5.口服抗抗帕金森及营养脑细胞药物；6.静点活血化瘀，改善脑代谢之品。

帕金森病案例分析 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998典型护理案例（帕金森）一、患者病情床号：###床姓名：### 性别：男年龄：74岁籍贯：###入院日期：2012—03—20入院医疗诊断：1.帕金森病、2.高血压3级极高危组、3.前列腺增生术后主诉：行动迟缓伴左上肢不自主抖动九年余现病史：患者九年前无明显诱因下出现行走困难，步伐变小变慢，转身及翻身困难，左手静止性震颤，穿衣、夹菜动作迟缓，呈进行性加重，伴有头昏，卧床坐立或站立后头昏明显，无视物旋转、恶心呕吐等，服用多巴丝肼片后，行动迟缓及肢体不自主抖动好转，但头昏无明显好转，平素精神一般，有焦虑情绪，夜间睡眠可，大便干结，2—3天1次，小便无明显异常，近期体重无明显改变。

既往史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）既往有高血压病史10余年，血压最高180/120mmHg，平素服用非洛地平缓释片，血压控制在160/120mmHg左右，有前列腺切除手术史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，无药物、食品过敏史，预防接种随社会进行。

家族遗传史：否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：饮食规律以米面为主，一日三餐，饮食以低盐低脂、清淡易消化为主2、休息与睡眠情况：患者有焦虑情绪，每日睡眠5—6小时3、排泄情况：大便干结，2—3天1次，小便无明显异常4、日常活动与自理情况：机体活动能力1度，生活能自理5、嗜好：无烟酒不良嗜好心理社会资料：（包括心理状态、对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）患者为退休教师，经济上没有负担，发病九年，病程较长，症状进行性加重，所以，患者及家属比较焦虑，担心疾病预后。

患者配偶已去世，现由子女照顾。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：℃ P：68次/分 R：20次/分卧位 BP：160/100mmHg 立位BP：120/78mmHg 身高：175cm 体重：70Kg，患者神志清醒，由卧位转为坐卧位或立位时感头昏，记忆力、计算力下降，余高级神经功能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，眼球各个方向运动正常，口角无歪斜，伸舌居中，慌张步态，四肢肌力5级，肌张力齿轮样增高，左上肢静止性震颤，针刺觉两侧对称，快速轮替运动不协调，跟腱串联试验不能完成，平衡障碍，颈强直。

帕金森病历模板范文# 帕金森病病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[退休工人/教师等具体职业，如果已退休可简单说明之前职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这手啊，就像中了魔法一样，老是抖个不停，而且感觉自己变得越来越笨，走路都不利索了，这日子过得可太糟心了。

”三、现病史。

患者大概在[X]年前开始无明显诱因出现右手轻微震颤，就像有个小虫子在手上爬似的，静止的时候特别明显，拿个东西或者活动活动手呢，还能稍微好点。

当时也没太当回事儿，以为就是累着了或者着凉了。

可是啊，这手抖就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越严重了，慢慢地左手也跟着抖起来了。

而且啊，这身体也变得越来越不灵活，就像生锈的机器人似的。

系扣子、拿筷子这些简单的事儿，做起来都特别费劲，感觉手都不听使唤了。

走路也出问题了，步子迈得越来越小，就像小脚老太太一样，而且走得特别慢，感觉脚像被什么东西黏在地上了。

身体还老是往前倾，就怕一不小心就摔个跟头。

这平衡感啊，简直差到了极点，就像在走钢丝一样，摇摇晃晃的。

还有啊，这表情也变得越来越少，家里人都说我整天板着个脸，像个木头人似的。

其实我心里可委屈了，我也想笑啊，可是这脸就是不太听使唤。

最近呢，睡眠也不好，晚上老是翻来覆去的，感觉这身体怎么放都不舒服。

记性也越来越差，刚放的东西，转头就忘了放在哪儿了。

这病啊，真的是把我折磨得够呛。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史（如果有，详细说明患病情况，如患病多少年，如何治疗等）。

无重大外伤、手术史。

预防接种史按当地要求正常进行。

五、个人史。

出生并生长于[出生地]，生活环境无特殊污染情况。

吸烟史：[具体情况，如每天吸多少支烟，吸了多少年，如果已戒烟，戒烟多久了]。

饮酒史：[每周饮酒频率，酒的种类，大概饮酒量等]。

婚育史：[已婚/未婚，育有[X]子/女]。

六、家族史。

家族中无类似帕金森病患者，否认家族性遗传疾病史。

帕金森案例帕金森病好发于的中老年，一般男性发病略多于女性。

帕金森病的主要临床表现为静止性震颤、动作迟缓、肌强直和姿位平衡障碍。

其他临床表现还有：流涎、多汗、便秘、口齿不清、睡眠障碍、吞咽困难、抑郁、呼吸困难、尿急、嗅觉减退、痴呆等。

帕金森病起病隐匿，患者常不能回忆起确切的发病时间。

症状多从单肢或一侧肢体开始，进展缓慢，逐渐扩展至其他肢体或全身，疾病呈渐进性加重。

陈某，男，75岁。

1994年1月发病，全身震颤，不能自主，诊断为“震颤麻痹”。

服用左旋多巴、美多巴、安坦等药，症状未见好转，求诊中医。

症见全身颤抖，尤以上肢为重，手指节律性震颤，状如“搓丸样”，肌肉强直，面部表情呆板，双目直视，口角流涎，步履艰难，伴头痛，口干渴，大便秘结，一周一次茶，口噤啮齿，言语謇涩。

舌红，苔黄腻而燥，脉来滑大。

中医辨证为三焦火盛动风，煎灼津液成痰，痰火阻塞经络则阳气化风。

治以清热泻火，平肝息风，化痰通络。

方用黄连，羚羊角粉.....等。

一段时间后双手震颤减轻，行走较有力，口渴止，小便色淡，大便秘结，头痛眩晕，言语不利，多痰少寐，舌苔白腻夹黄服药月余，头晕、少寐、多痰大为减轻，语言明显好转，但仍腹满便秘，啮齿，小便短赤，四肢及口唇颤抖。

舌红苔黄而干，脉来滑数。

治用通腑泄热，凉肝息风之法。

方用大黄，羚羊角粉.....等。

服用一段时间大便通畅，粪便如串珠状。

腹满顿除，啮齿大减，小便通利，四肢有轻度颤抖。

后肢体震颤消除，能自己行走，手指屈伸自如，握拳有力，言语流畅，面部表情自然，二便正常。

惟偶有头晕，啮齿，继以加减进退而愈。

典型护理案例（帕金森）一、患者病情床号：###床姓名：###性别：男年龄：74岁籍贯：###入院日期：2012—03—20入院医疗诊断：1.帕金森病、2.高血压3级极高危组、3.前列腺增生术后主诉：行动迟缓伴左上肢不自主抖动九年余现病史：患者九年前无明显诱因下出现行走困难，步伐变小变慢，转身及翻身困难，左手静止性震颤，穿衣、夹菜动作迟缓，呈进行性加重，伴有头昏，卧床坐立或站立后头昏明显，无视物旋转、恶心呕吐等，服用多巴丝肼片后，行动迟缓及肢体不自主抖动好转，但头昏无明显好转，平素精神一般，有焦虑情绪，夜间睡眠可，大便干结，2—3天1次，小便无明显异常，近期体重无明显改变。

既往史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）既往有高血压病史10余年，血压最高180/120mmHg，平素服用非洛地平缓释片，血压控制在160/120mmHg左右，有前列腺切除手术史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，无药物、食品过敏史，预防接种随社会进行。

家族遗传史：否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：饮食规律以米面为主，一日三餐，饮食以低盐低脂、清淡易消化为主2、休息与睡眠情况：患者有焦虑情绪，每日睡眠5—6小时3、排泄情况：大便干结，2—3天1次，小便无明显异常4、日常活动与自理情况：机体活动能力1度，生活能自理5、嗜好：无烟酒不良嗜好心理社会资料：（包括心理状态、对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）患者为退休教师，经济上没有负担，发病九年，病程较长，症状进行性加重，所以，患者及家属比较焦虑，担心疾病预后。

患者配偶已去世，现由子女照顾。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.5℃P：68次/分R：20次/分卧位BP：160/100mmHg立位BP：120/78mmHg身高：175cm体重：70Kg，患者神志清醒，由卧位转为坐卧位或立位时感头昏，记忆力、计算力下降，余高级神经功能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，眼球各个方向运动正常，口角无歪斜，伸舌居中，慌张步态，四肢肌力5级，肌张力齿轮样增高，左上肢静止性震颤，针刺觉两侧对称，快速轮替运动不协调，跟腱串联试验不能完成，平衡障碍，颈强直。

姓名：[姓名]出生地：[家庭地址]性别：[性别]职业：[职业]年龄：[年龄]入院日期：》[入院日期]民族：汉族记录日期：婚姻：[婚姻]病史陈述者:主诉：双左右上肢静止震颤伴左右下肢无力、动作迟缓年，加重天周。

现病史：病人年前不明原因开始左右上肢较轻震颤，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，日渐发现左右侧下肢无力，仍能走路，可作精细运动，说话构音清。

年后病情明显加重，双上肢震颤明显，手不灵活，精细运动困难，行走步态慌张，家人发现老人构音不良，说话语言不清、音调平淡，没有抑扬顿挫感、节奏单调等，病人日常活动明显减少，多坐在一旁发呆，少与人说话，在与其谈话中明显发现患者记忆力减退，思维较迟钝。

尤其近年四肢震颤加重，呈搓丸样震颤，走路困难，低头曲背不能站立，基本生活明显受影响，不能作穿衣、写字等精细动作，进餐费时，吞咽困难、多有大量流涎、遗尿、痴呆，记忆力丧失，思维紊乱等。

病后先后于川北医学院、四川省人民医院、华西医学院门诊住院治疗，口服美多巴、溴应停等抗帕金森药物，症状有所缓解，但仍不能生活自理。

近期因加重要求住院治疗。

[本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显减轻。

既往史：过去史平素体健，未发现血压、血糖增高，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无头颅外伤及手术史，无CO等中毒、食物及药物过敏史,无输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。

无烟酒嗜好。

无长期粉尘、毒物接触史。

婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。

家人均健康。

婚姻家庭关系和谐。

无冶游史。

月经史不详。

家族史：父母同胞姊妹无类似病史，否认家族中有其他遗传病史。

体格检查体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被动半卧位。

皮肤粘膜无黄染，皮肤口唇紫绀。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm,对光反射敏感。