特种设备变更登记申请表

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特种设备变更登记申请表

使用单位 组织机构代码

法人代表 联系电话 邮政编码

安全管理

部门 部门全称 传 真

详细地址

所在区 所在街道(镇)

主管负责人 移动电话 联系电话

联系人/经办人 移动电话 联系电话

设备类别 □锅炉 □压力容器 □压力管道 □电梯 □起重机械 □场(厂)内机动车辆

□大型游乐设施 □客运索道

办理内容 □使用单位更名 □过户异地移装 □报废 □停用 □重新启用

变更事由

序号 设备型号(或名称) 出厂编号 设备注册代码 设备使用证号 备注

申请单位申明:本单位保证该申请所填写的共 台设备填报内容真实、完整。

(单位公章)

年 月 日

原使用单位意见:

(单位公章)

年 月 日 受理机关意见:

(盖 章)

年 月 日

注:1、本表由申请单位按设备型号逐台填写。

2、本表格不得涂改,涂改无效,复印件传真件无效,设备较多时可另附清单并加盖公章。 3、此表一式两份,一份由申请单位归档管理、一份由发证机关存档。