第２６卷第２期 ２０１Ｏ年１月 甘肃科技 Ｇａｎｓｕ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｌｆ．２６Ⅳ０．２ Ｊａｎ．２０１０ 川崎病临床诊治分析 葛永玲，贺志莉 （解放军第一医院，甘肃兰州７３００００） 摘要：近年来，不典型川崎病增多，尤其婴儿患者，不具备全部的诊断标准，只有持续发热，指（趾）端膜状脱皮，球 结膜充血，唇干裂主要症状中之２—３项表现，但患儿烦躁明显，应于病程２～３周进行心脏超声检查，监测川崎病的 典型症状。现将解放军第一医院院１９９０年４月 ２００９年５月收治的１５８例川畸病临床资料做分析。 关键词：川崎病；冠状动脉受损；临床资料 中图分类号：Ｒ５９３．９ １资料与方法 １）资料：川畸病患儿１５８例，男８２例，女７６例。 年龄：１～１２岁，其中１—５岁１３２例，５—９岁１９例， ９～ｌ２岁７例，５岁以下患儿占８３．５４％。 ２）诊断标准典型川畸病：发热＞５ｄ，伴下列临 床表现中４．项者，排除其它疾病后即可诊断为川畸 病。①四肢改变：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿， 恢复期指趾端膜状脱皮。②多形性红斑。③眼结 膜充血。④口唇充血、皲裂，口唇黏膜弥散性充血， 舌乳头呈杨梅舌。⑤颈部淋巴结肿大（＞１．５ｃｍ） Ｊ。不典型川畸病：除发热外在病程中经超声心动图 证实冠脉改变。 ３）实验室检查ＷＢＣ＜１０×１０／Ｌ５例，１Ｏ～ ２０Ｘ１０／Ｌ５２例，＞２０ Ｘ １０／Ｉ＿３２例，其余正常，中性 粒细胞升高１５３例（９６．８％），血红蛋白降低２９例 （１９．０％），血沉增快１５４例（９７．４％），Ｃ反应蛋白 增高１５５例（９８．１％），血小板增高１２４例 （７８．４％），血培养均为阴性，尿常规异常１５例镜下 均有少量白细胞及少量红细胞、颗粒管型，经治疗后 病情好转复查无异常。 ， ４）心脏彩色多普勒超声心动图检查：左右冠脉 病变１２例，左冠脉病变２４例，右冠脉１例，左房扩 大８例，左室扩大３例，二尖瓣返流７例，三尖瓣返 流１０例，心包积液２例。 ５）心电图窦性心动过速２２例，窦性心律不齐 ２３例，右室高电压１例，Ｑ—Ｔ间期延长２例。 ６）治疗及转归１５０例入院确诊后给予阿司匹 林３０—５０ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）（欧美国家用８０～ １００ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ））ＳＹ ３次口复，持续服用至体温下 降，大约１—２周左右，减为每日３～５ｍｇ（ｋｇ・ｄ）１ 次顿服，未并发冠状动脉瘤的病例，血小板和血沉恢 复正常，总疗程８～１２周。１３２例使用人血丙种球 蛋白剂量分别为ｌｇ，连用２ｄ、２ ｇ予１Ｏ一１２ｈ静脉缓 慢输入、４００ｒａｇ，／（ｋｇ・ｄ），连用３ｄ，用药当天体温降至 正常２３例，２ｄ降至正常１０２例，３ｄ降至正常７例。 ７）长期随防：无冠状动脉病变的患儿于出院后 半年及１～２年进行一次心脏检查，有残留冠状动脉 瘤的患儿密切随访，患有小的单个冠状动脉损害的 患儿，无症状，运动心电图阴性，每年进行一次全面 心脏检查，包括体检、ｘ线胸片、常规心电图及超声 心动图，必要时做运动心电图。如临床资料提示心 肌缺血，可进行冠状动脉造影，患有多发或有较大的 冠状动脉瘤者，应限制活动，每３—６个月进行一次 全面心脏检查。有心肌缺血表现或负荷试验阳性 者，需做冠状动脉造影，评诂冠状动脉闭塞进展情 况。患儿有一支或多支冠状动脉闭塞者，应反复进 行全面心脏检查及冠状动脉造影，并考虑外科手术 治疗。 ８）误诊和漏诊：川崎病多见于１～２岁患儿，轻 症患儿发热持续Ｉ周左右，伴皮疹、结膜充血、唇红 干、易误诊为麻疹或其他病毒感染、发热出疹性疾 病，如风疹、肠道病毒感染等。尤其门诊患儿，未查 末梢血象，退热后未复诊，指端脱皮等典型临床表现 未能观察到，导致漏诊。有的患儿胃肠道症状严重， 出现腹痛、呕吐、便血、肠淤张，掩盖和忽略了主要表 现，而误诊为急腹症，如急性腹膜炎等甚至剖腹探 查。应全面观察临床表现，如结膜充血、唇干裂、手 足改变，以免延误诊断的治疗。近年川崎病有增多 趋势，对原因不明发热患儿，在鉴别诊断上，应考虑 到本病的可能，并进行超声心动图检查，监测典型的 心血管改变。 （下转第１６０页）
病案分析（总分20分）
老年男性患者，76岁。
主诉：咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，双下肢水肿1周
现病史：患者30余年前于受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，伴有喘息，经抗感染、平喘、对症治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，常发生于冬春季节或受凉后，且逐年加重。10余年前渐出现活动后气促。1周前受凉后再发咳嗽、喘息，咳较多黄脓痰，感胸闷、心悸明显，并出现双下肢水肿。无畏寒、发热，无胸痛、咯血等。自服抗感染药物病情无缓解，今日由门诊收入我科。
起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠较差，大便正常，小便量较前有减少，体力下降，体重无明显改变
既往否认高血压、心脏病、糖尿病、肾病、传染病、手术、外伤及药敏史。
无饮酒史，有吸烟史40年，每天20支，未戒烟。无相关家族史。
PE：BP 130/70mmHg，P 106次/分，R 26次/分，T 37.5℃。神清，端坐位，呼吸急促，浅表淋巴结未及肿大，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音音。心界向左扩大，HR 106次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音可疑阳性。双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查： 血常规：WBC 10.2×109/L，N 92%，RBC 5.55 × 1012/L，血红蛋白 155g/L
问题 一、你考虑哪些诊断、并说明诊断依据？（6分）
二、需与哪些疾病相鉴别及鉴别要点？（4分）
三、进一步需做哪些检查？（4分）
四、提出治疗原则。（6分）
答：一、诊断及诊断依据(6分)
（一）诊断（2分）
1. 慢性喘息性支气管炎急性发作（0.5分）
2. 阻塞性肺气肿（0.5分）
3. 慢性肺源性心脏病（0.5分）
心功能失代偿期（0.5分）
（二） 诊断依据（4分）
1. 慢性喘息性支气管炎急性发作的诊断依据：
《方剂学》病案分析练习
第一部分 近年病案分析试题
病案1
张某，男，45岁，慢性肝炎十余载，B超显示轻度肝硬变。就诊时主诉时发胁肋胀痛，并及胃脘，伴咽干口燥，吞酸口苦，头晕目眩。舌红少津，脉虚弦而细。
请根据病案辨证、立法、组方，并简要分析所拟方药的配伍意义。
病案2
刘某，女，48岁。主诉：右胁疼痛，寒热往来4天。患者素有慢性胆囊炎病史，春节期间因饮食不节，加之感受外邪，而见右胁疼痛，恶心呕吐，寒热并作。曾服消炎利胆片治疗无效。来诊时表现为胁肋疼痛，寒热如疟，呕不止，心下满痛，大便不通，舌红苔黄，脉弦数有力。请据案辨证、立法、组方，并简要分析所拟方药的组方意义。
病案3
患者某，男，65岁。腰膝酸软，大便干燥，艰涩难解，甚至便秘不通，而小便清长。舌淡苔白，脉沉迟。
请就此病案进行辨证、立法、处方（要求写出具体药物、配伍用量、制服方法）。
第二部分 病案分析
病案4
患者,女性,42岁。近年来纳食欠佳,胸胁及乳房胀痛,性情急躁,失眠多梦,月经周期先后不定,经行不畅,量少色暗,有瘀块。近一个月来上述症状加重,尤以双乳房胀痛为甚,触及左侧乳房内有3cm×4cm大小之肿块,质中等硬,有触痛,经X光,医院外科诊断为“乳房纤维瘤”。舌质暗红,苔薄黄,脉弦细。
病案5
白××，女，40 岁。 主诉：反复鼻出血，四肢无力4 个月。 病史：患者于 3 年前一次感冒时鼻衄量多，近 2 年来，又出现皮肤有散在性出血点，刷牙时牙龈出血， 经某医院骨髓检查诊断为：“再生障碍性贫血”因西药治疗效果不明显，转诊于中医。 现鼻血渗出，色淡红，面色萎黄，头晕眼花，心慌心悸，神疲乏力，不欲饮食，多食则腹胀不适，大便稀溏，近 2 个月经量较以前增多，色淡，历 10 余天方净，舌淡苔薄白，脉细无力。
病案6
张某, 男,30 岁, 工人。病史: 初起病恶寒发热, 头痛, 周身酸楚, 口干, 西医按感冒治疗, 症状不减, 改服中药辛温解表剂, 恶寒已止, 但发热加重, 烦躁, 口干, 喜冷饮。得病 10 余日后, 来院就诊。患者壮热, 烦躁不宁, 口渴欲冷饮, 面色潮红, 头汗淋漓, 曾持续冷敷头部,
中医病案分析
病案（一）：患者王某，男，43岁。患者平素饮食不节，1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，纳差，便干，舌红，苔黄，脉滑数。
诊断:咳嗽(痰热郁肺) 治法:清热肃肺，化痰止咳 主方:清金化痰汤。
药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g
病案（二）：患者初起症见白睛发黄，迅速至全身发黄，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊憹，恶心，呕吐，纳呆，小便赤黄，短少，大便秘结，右胁胀痛而拒按，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断:阳黄(热重于湿) 治法:清热利湿，佐以通腑。
主方:茵陈蒿汤加减。 药物:茵陈30g 大黄10g 栀子12g 陈皮12g 枳实10g 茯苓15g
病案（三）：王某，男，30岁，素体脾胃虚弱，胃脘不适，纳差，四肢欠温，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮肿，发烧，小便不利，经治疗后浮肿基 本消退，症情缓解，但晨起仍有眼睑浮肿，乏力身困等症。10天前，又因受湿，病情加重，现症见:全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷不易恢复。脘腹胀闷，纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白 腻，脉沉缓。
诊断：水肿(脾阳虚衰阴水) 治法：温阳健脾，化气行水。
诊断依据：患者在浮肿前有脾胃虚弱之症，1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。患者素体脾胃虚弱，中阳不振，运化失司，又复感湿邪，引动内湿，内外合邪水湿内停，致水液潴留，泛滥于肌肤故全身浮肿，小便短少；阳气不足，湿浊沉着，故下肢肿甚，按之凹陷；脾虚运化无力，故脘腹胀闷，纳少便溏，脾虚则面色不华；阳不温煦故神倦肢冷；舌淡苔白腻，脉沉缓是脾阳虚哀，水湿内聚之征。
