脑血管造影术：正常解剖与血管病-第二期颈动脉（下）脑血管造影术正常解剖与血管病第二期颈动脉（下）2.4 颈内动脉床突上段颈内动脉由此开始穿过硬脑膜进入蛛网膜下隙，在前床突外侧与视神经内侧间，向后、上，略向外走行。
颈动脉穿过围绕它的硬脑膜环进入蛛网膜下隙空间，硬脑膜环外侧紧贴动脉，但内侧常不贴壁，形成一个细腔(颈动脉窝)。
硬脑膜环下面的动脉瘤(海绵窦内动脉瘤)，能扩大该窝，且向上延伸进入蛛网膜下隙(Kobayashi等，1995；Rhoton，2002)。
在前穿质间隙(APS)水平，颈动脉分为大脑前动脉和大脑中动脉。
床突上段可细分为近端和远端部分，称为C2和C1。
从颈动脉分支发出的部位，床突上段可以更精确细分如下(Gibo等，1981)：眼段，从眼动脉起点到后部交通动脉起点；交通段，从后交通动脉的起点到脉络膜前动脉的起点；脉络膜段，脉络膜前动脉起点颈内动脉末端分叉部。
2.4.1 眼段发出眼动脉和垂体上动脉2.4.1.1 眼动脉眼动脉(OA)自颈内动脉的上内侧发出，常常紧邻ICA穿过硬脑膜的部位。
它在视神经下面走行(Hayreh和Dass，1962；Hayreh，1962)，与视神经一起经视神经管进入眼眶。
最初，眼动脉在视神经的下外侧走行(第一段)，然后在视神经的下面或上方形成弯曲越过神经(第二段)，进一步向内侧与神经平行走行(第三段)。
它发出3种分支：眼、眶和眶外分支。
眼分支包括视网膜中央动脉和睫状动脉，部分供应视神经与眼球。
这是眼动脉越过神经后的第一组分支。
眶分支包括泪腺动脉，提供泪腺和结膜的供血。
有时会出现一个重要的分支，即眼动脉的脑膜回返支，向后穿过眶上裂，与脑膜中动脉的分支吻合。
它可参与基底脑膜瘤的血管形成(Bradac'等，1990；图3.25)、硬脑膜动静脉瘘，供血给血管纤维瘤和化学感受器瘤，这些瘤可延展到眶内和蝶鞍旁区域(图3.20)。
图3.25 (a)额脑膜瘤，颈动脉血管造影，侧视图。
肿瘤由眼动脉的分支，脑膜动脉回返支(带点箭头)及筛后动脉(箭头)供血。
(b)斜坡脑膜瘤，颈动脉造影，侧位像。
MHT扩张的分支供应肿瘤血管(箭头)。
图3.20 较大左颈内动脉青少年纤维血管瘤向眶内侵犯。
该血管造影中,下颌动脉(箭头)和眼动脉分支(箭头)部分可见。
右图为另一个青少年纤维血管瘤侵入颅内鞍区。
这部分肿瘤的丰富血管由颈内动脉海绵窦段与眼动脉的脑膜回返支参与供血(箭头)。
在颈内动脉闭塞时，泪腺动脉与颞深前动脉的吻合支可通过眼动脉形成重要的侧支循环(图3.12)。
眼动脉的肌支为眶部的肌肉和骨膜供血。
图3.12 (a)颈外动脉血管造影，侧位像，颈内动脉(ICA)闭塞患者。
远端ICA通过頫深前动脉(箭头)与眼动脉泪腺分支(带点箭头)之间吻合。
也有部分ICA海绵窦部分通过圆孔动脉供血(成角箭头)。
(b)颈外动脉造影侧位像，为另一个ICA闭塞患者。
除了经頫深前动脉和眼动脉形成侧支循环外，也有圆孔动脉的参与(箭头)。
(c)大的颈动脉海绵窦瘘和载瘤动脉一起栓塞。
颈动脉造影侧位像，眼和ICA通过吻合形成逆向血流的侧支循环，可见頫浅动脉(黑色箭头)和颞深前动脉(带点箭头)。
眶下动脉远端分支与面动脉的远端分支(白色箭头)吻合，两者也参与侧支循环。
(d)ECA良好的侧支循环(早期和后期) ，ICA完全闭塞的患者(同一病例图17.4c-e)。
通过STA(箭头)，頫深前动脉(带点箭头)和筛骨分支(三角箭头)逆行向眼和脑动脉供血。
(e)外科手术结扎ECA的患者，通过与ICA吻合逆向IMA供血。
通过颌下动脉逆行向VA(箭头)和PVA供血，其典型凸形曲线(带点箭头)和进一步显示IMA(参见第2.2，3.7.3节)。
眶外的分支很多，其中包括筛前，后动脉。
筛后动脉由第一段发出，筛前动脉发自第三段。
这些分支有向上的行程并通过筛板，供应颅前窝底的硬脑膜。
来自筛前动脉的镰前动脉供应大脑镰，与MMA的镰支相吻合。
筛动脉与上颌内动脉(IMA)通过蝶腭分支相吻合。
后者发出一些向上走行的小血管，与筛动脉发出的降支相吻合。
这些动脉常参与前颅窝脑膜瘤的血管形成(Bradac等，1990；图3.25)和硬脑膜动静脉瘘。
也可参与累及眶部的血管纤维瘤的血供(图3.20)。
眶外组的其他动脉是眶上动脉(常最显著).鼻背动脉，内眦动脉，滑车上动脉。
这些分支与ECA分支相吻合，特别是与面动脉、IMA的眶下分支以及颞浅动脉的额支。
当ICA闭塞时，这些分支可以通过眼动脉向颈内动脉形成侧支循环(图3.12)。
此外，这些分支也可参与颅面区的血管畸形(图3.16)。
图3.16 鼻翼动静脉血管瘤由面动脉，颌内动脉和眼动脉分支供血。
(a)面动脉侧位血管造影。
动静脉血管瘤由内眦动脉(箭头)等和面动脉远端其他小分支供血。
面和额静脉早期引流(三角箭头)。
(b)颌内动脉侧位造影。
眶下动脉(箭头)供应血管瘤。
部分由上齿槽后动脉供血(箭头)。
正常腭动脉降支(带点箭头)。
(c)颈内动脉造影侧位像，显示部分经眼动脉鼻支供应(三角箭头)。
该AVM用聚乙烯醇(PVA)栓塞，然后手术切除。
脑血管造影时，OA始终可见，尤其是侧位像(Vignaud等，1972；Huber，1979；Morris，1997；Osborn，1999)。
眼动脉发出以后，向上运行1~2mm，再向前，由于脑的下凸而形成一个轻微的曲线。
起始后走行约2cm，其突然弯曲并越过视神经。
眼动脉的分支中，视网膜中央动脉和睫动脉有时在造影时可见，两者在上述眼动脉的弯曲部分发出(图2.6)。
因此，当OA栓塞时，应该把微导管往远端送达上述弯曲处。
眼脉络膜造影呈新月形。
筛动脉造影时偶尔可见，尤其侧位像。
镰前动脉在侧位像显影时，也很易识别。
这些动脉在参与病理过程时，发育良好(图3.25)。
其他分支在正常情况下很难识别。
图2.6 侧位ICA血管造影。
眼动脉(OA)。
动脉围绕视神经弯曲(大箭头)。
在这方面产生的眼部复合体包括视网膜和小动脉(小箭头)。
脉络膜(三角箭头)，泪腺动脉(L)，大脑前动脉(带点箭头)。
要解释OA的一些变异，需要记住它的胚胎发育的一些重要特点(Hayreh和Dass，1962；Hayreh，1962；Lasjaunias等，2001)。
最终的眼动脉有3个来源:原始背侧眼动脉，起自ICA的海绵窦段，经眶上裂进入眶；原始腹侧OA，起自大脑前动脉，通过视神经管进入眶；瞪骨动脉(StA)发出眶支通过眶上裂入眶。
3支动脉在眶内和围绕视神经形成动脉吻合环。
在进一步的演变中，原始腹侧OA近端消失，从现在的ICA海绵窦上部发出。
这支动脉成为最终的OA。
原始背侧OA 退化，StA的眶内支被最终0A吞并。
在此过程中，StA发生了重要的变化，有些细节会在下面叙述。
StA是舌动脉的主要分支，为胚胎血管，由ICA的一个节段发出，处于发育期，非常小，未完全发育。
后来，发出StA的这段成为ICA 岩骨段。
StA进入中颅窝，穿过鼓室分为颅内、颅外分支(Moret等，1977；Lasjaunias等，2001)。
颅内分支(眶上动脉)向前走行，供应中颅窝硬脑膜；与内、外侧(泪)支一起进入眶。
这些分支通过眶上裂进入眶。
有一些个例，泪腺动脉作为一个孤立的分支通过蝶颊肌孔，分布于蝶骨大翼。
第二分支(颌动脉)走向颅外，穿过棘孔，与颈外动脉近端发出的腹咽动脉胚胎血管相吻合。
这个连接发展为最终的上颌内动脉(IMA)和脑膜中动脉(MMA)。
StA要最终消失，在某些情况下，它的第一段保留下来形成一个小分支动脉(ICA的颈鼓支)。
起自发育好的终末IMA，颅外段变为MMA。
颅中窝的颅内段部分退化，并且部分被MMA吞并。
血流方向倒转，流向颅内，眶内段被OA兼并。
胚胎演化的不同，导致一系列不同的血管造影的影像模式(McLennan等，1974；Moret等，1977；Rodesch等，1991b；Morris，1997；lasjaunias等，2001；Peini等，2007)。
下面描述一些最常见的情况。
●原始腹侧OA的近侧部分不退化，所以OA由大脑前动脉发出(Hassler等，1989)。
这种变异也可以解释OA发自ICA远端分叉部，对此，一些作者曾报道过(Parlato等，2011)。
●原始腹侧OA退化，而不是原始背侧的OA退化，从而导致OA 发自ICA的海绵窦段(图2.5和图4.10c.d)。
图2.5 (a)颈动脉造影。
侧斜侧位像。
眼动脉起源于ICA海绵窦段(大箭头)。
脑膜垂体干(MHT)和下外侧干(ILT)。
(b)ICA血管造影，侧位像。
无眼动脉。
MHT，ILT。
(C)ECA血管造影，同一患者侧位像(b)。
眼动脉起源于脑膜中动脉(MMA)。
供血也有可能源自頫深前动脉(箭头)。
中间的颓深动脉(带点箭头)。
頫浅动脉( STA)。
在后期，眼复合体(箭头)和脉络丛染色(白色箭头)是可识别的。
(d)不同患者:MMA起源眼动脉。
颈动脉血管造影，侧视图:眼动脉(O)。
从泪腺动脉(箭头)，MMA发出额顶支和颞支(三角箭头)。
正位像，眼动脉(O)。
MMA的分支(双向箭头)(后交通动脉水平的小动脉瘤患者)。
图4.10 (a)颈内动脉血管造影(斜位)，患者动脉瘤破裂，动脉瘤颈位于右侧大脑前动脉Al-A2夹角处。
双前交通动脉(带角箭头)。
对于有这种畸形的患者，为识别动脉瘤颈，需多次注射造影剂。
(b)动脉瘤栓塞后造影。
可见Heubner返动脉与额极动脉共干(白色带角箭头)。
(C)另一患者，前交通动脉异常，斜位颈动脉造影。
3支前交通动脉(箭头)。
Heubner返动脉清晰可见(三角箭头)，眼动脉起自颈内动脉海绵窦段。
(d)同一患者的颈动脉造影，更好地显示了眼动脉的异常起源。
●0A的近端部分消失，但是STA的眶内段保留，并且眶上裂隙水平与MMA连接。
在这种情况下，OA仅见于ECA的血管造影，而在ICA却见不到OA(图2.5b，c)。
●泪支可以作为MMA的一个孤立分支(脑膜泪腺动脉)保留，其通过蝶颊肌孔进入眶，供应部分眶内结构，而眼和神经的分支发自OA。
在这种情况下，眼眶的血管在ECA和ICA的造影时仅部分可见。
通常这两个系统之间没有吻合。
在其他的情况下，MMA发出一个分支，通过眶上裂隙进入眶，与0A的泪腺动脉吻合。
●对于MMA的一个特殊情况是脑膜回返动脉的存在(图3.20和图3.25)。
这支脑膜支，由OA的起始段或泪腺动脉发出；向后走行通过眶上裂，供应海绵窦﹑小脑幕区的硬脑膜。
与其他参与这些区域血供的分支吻合。
●当脑膜中动脉起自OA时，只能在ICA造影时可见。
这种情况发生于MMA颅内段未发育，StA的眶内-经蝶骨时段的近端没有退化，并与发自OA的泪腺动脉吻合(图2.5d)。
●MMA起源于ICA的岩段:这种情况发生时StA的第一段和颅内段没有退化，且MMA的颅外部分未发育。
