静脉药物配置中心差错分析及预防措施

中国乡村医药·药物与临床·静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施诸葛霞芳静脉药物配置中心（PIVAS）指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置。

PIVAS可促进合理用药、减少输液反应、确保患者安全、减少药品浪费、降低医疗成本。

然而工作繁琐，每一个环节均可能出现差错而引起医疗风险。

为此，本文总结PIVAS差错案例，分析并提出相应防范措施，现归纳如下：1 资料与方法1.1 一般资料对我院2018年6—11月发生的423例PIVAS 差错进行总结。

差错数据统计主要来自于我院P IVAS负责人。

1.2方法对我院出现的不同静配错误类型进行登记汇总，包括品种错误、数量错误、规格错误、归位错误、漏计费错误、作废医嘱未检出、漏液未检出、装框错误等差错；统计工作环节中出现的差错，包括审方、排批次、贴签、排药、核对、进仓、出仓、配送、临时打包、长期打包、药品归位、冲配等环节。

2 结果2.1 差错类型数量错误136例（32.2%），品种错误127例（30.0%），规格错误66例（15.6%），归位错误28例（6.6%），漏液未检出错误21例（5.0%），漏计费错误15例（3.5%），装筐错误12例（2.8%），作废医嘱未检出错误11例（2.6%），其他错误7例（1.7%）2.2 差错环节审方环节1例（0.2%），排批次环节18例（4.3%），贴签环节12例（2.8%），排药环节103例作者单位：321100 浙江兰溪市人民医院药剂科通信作者：诸葛霞芳，Email:****************（24.3%），核对环节25例（5.9%），进仓环节27例（6.4%），出仓环节12例（2.8%），配送环节6例（1.4%），临时打包环节98例（23.2%），长期打包环节85例（20.1%），药品归位环节28例（6.6%），冲配环节6例（1.4%），其他环节2例（0.5%）。

静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。

方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。

结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。

【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。

但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。

综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。

摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。

二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。

（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。

具体为以下方面：（1）配伍不合理。

醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。

（2）给药浓度不合理。

以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。

中国乡村医药静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果郑荣明静脉输液可使药物直接作用于病变位置，成品输液质量与患者疾病治疗效果及用药安全存在较大的相关性。

传统病区配液条件较差，热源及微粒污染较高，药物配置封闭性不强，威胁患者用药安全及医护人员的健康[1-2]。

静脉药物配置中心的开设，统一配制配送各科室、各病区静脉用药，促进了药物配置质量、效率的提高，也显著降低医源性感染及工作人员工作强度。

由于药品众多、工作繁重，难以避免液体配置出现错误，笔者分析差错发生原因并制定相应的防范措施，现报道如下：1 液体配置错误情况我院2018年7—12月配置静脉用药1004581袋，出现配置差错59袋（0.06‰）。

发生原因：相似药品的混淆导致操作不当22袋，药品增减不当13袋，药品配备器械应用不当15袋，药品剂量配置错误7袋，液体标签问题导致配置不当2袋。

2 改进措施2.1增强责任意识针对差错原因，调配中心须增强配置人员的责任意识，培养其慎独工作态度，配置时保持安静，制定有效的查对制度，严格遵循静脉用药调配中心的标准操作规程。

配置前后仔细核对药品相关信息，创建差错登记本，全面分析一定时段内出现的差错，并制定出相应解决措施。

对工作人员开展药物知识的培训，涵盖药物的配伍禁忌、副作用、溶媒使用、药理作用等方面，提升其业务技术水平。

2.2利用相关软件程序针对药品剂量配置和相似药品混淆操作不当，可利用相关软件程序，在不同操作台上对相似或易混淆的药品进行配置，避免发生药物配置错误。

用特殊标签标记静脉药物，便于识别；对于非整数剂量的药物，可利用相应的程序软件，保证剂量使用得当。

2.3严格操作并核对控制并固定各台液体摆放数量，配置前须做好核对工作，降低药品使用差错。

2.4规定配置器械针对药品配备器械应用不当，可在作者单位：311700 浙江淳安县第一人民医院药剂科通信作者：郑荣明，Email:2654857416@ 药物配置时，一种药物只能单独使用一个注射器。

静配中心差错分析
静配中心配液差错分析
针对静配中心配液出现的差错，我们进行了分析。

主要原因包括：贴签查对不严、配置前期查对不严、抽吸加药方法不对、个人状态差、药品品名相似包装相似、环境温度不稳定湿度不稳定等。

为了改善这些问题，我们提出了以下对策：
1.严格执行标准操作规范和查对制度，加强实生培训，带
教老师严格管理实人员，适当增加培训的次数和频率。

2.克服心理定势和惯性心理的影响，自觉养成查对的好惯，人员相对固定，强化岗位责任意识。

3.合理摆放药品，以分类摆放为原则，外观相似及易混淆
药品间隔较远放置，增加正确药物抽吸，加药的操作培训，明确针头斜面方向。

4.每天监测层流室室温，湿度变化，使其控制在合理范围内，振荡器振荡相对分散，及时调整适宜各类西林瓶振荡的大小尺寸，减少噪音。

5.加强员工对新系统研究，熟料掌握新系统各项操作，针筒针头和衔接不良时及时更换，之后在书面反馈于厂家解决，建立奖金二次分配制度，落实奖惩，激发员工积极性。

通过以上对策，我们可以有效地改善静配中心配液出现的差错问题，提高工作效率和质量。

静脉配置中心（PIV AS）发生差错常见的原因分析及应对措施目的分析静脉配置中心发生错误的常见原因，提出预防措施，降低药物配置错误的发生率，提高医疗质量，保证临床用药安全。

方法对静配中心发生的118例输液配置错误进行回顾性分析，分析配置错误的原因。

结果配置中心出现差错率大幅度降低，这与保证多个环节安全息息相关。

结论加强人员业务培训，制定和采取针对性的措施，降低了差错的发生率。

标签：静脉配置中心；PIV AS；原因分析；应对措施静脉配置中心（PIV AS）是对所有住院患者静脉用药集中处置的地方，国内外的一些先例表明建立静脉配置中心可以明显降低医院成本，对不合理用药情况进行改善，避免用药浪费，降低患者用药成本，减少传统配药带给患者输液反应的几率。

我院于2013年10月静脉配置中心正式开始运行，首先对10个科室开展，日均调配量在1200组。

静脉配置中心运行起初差错事故时有出现，在6个月后步入正轨，开展了20个科室，2014年5月1日～2015年4月31日这一年来发生差错事故118例，其中88例由复核及内部环节发现，10例由病房发现，没有一例输液反应发生。

由于我院为三级甲等医院，临床科室众多，床位2000张，静脉配置工作量很大，而国内外的先进模式和流程与自身环境、设备和人员配备等有很大差别，以致工作中难免会出现一些问题，但很多问题在我们的复核中已经遏制了。

本科室工作人員也在不停地探索查找，以求更好的防范方法，在今后的工作中，避免发生类似情况，保证患者用药安全，给临床科室和患者更安全、更优质的用药服务[1]。

1 资料与方法1.1一般资料现对2014年5月1日～2015年4月31日这1年在日配置量达到10846.25组，共配置3958790组，这个时间段内出现的118例差错（差错比为0.003%）进行统计和分析把共同的原因进行归类，并制定出防范措施。

1.2差错类型和所占比例见表1。

1.3配置错误原因分析我院静脉配置中心工作流程：临床医师电脑开医嘱→各病区护士核对后传到我中心电脑→自动审方→本科室药师处理不合格处方→打印液体标签→护士汇总摆药→药师核对→护士配液→药师和护士再次核对→工勤人员送到病房→病房护士核对并签收→所以这是一个工作链，无论哪一个环节出错，都有可能引起严重的医疗事故。

医院静配中心出门差错分析与防范措施摘要:目的探讨分析医院静配中心出门差错，提出防范措施，降低静配中心出门差错率，提高成品输液质量，保证临床用药安全。

方法选取我院2020年静配中心出门差错资料，通过计算比例、分析差错类型和差错内容，找出差错原因。

结论静配中心通过强化业务知识、规范配置操作、增强责任心、加强药品管理、借助信息建设，加强各个流程上的质量控制等有效的防范措施，并对防范措施坚持持续优化改进，减少出门差错的发生，降低出门差错率，保障成品输液的质量，为临床提供安全有效的静脉用药。

关键词：静配中心；出门差错；差错分析；差错原因；差错防范；防范措施2010年我国原卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》，静脉用药的集中调配，为临床用药安全有效提供有力保障。

随着医院的发展，医院静脉用药集中调配已覆盖全院，开展了全静脉营养液、普通药物、细胞毒性药物、抗感染药物的配置，每日输液配置量大约6500袋。

静配中心出门差错是指静配中心的差错未及时发现，问题输液或药品送至病区后发现的未使用于临床的差错。

医院静配中心的工作流程：处方审核→排药操作→冲配操作或药品打包（静推）→空瓶核对分科→配送。

静配中心工作细节繁多，每一步骤都要保证输液的质量和安全，出门差错是经过了静配中心流程上的各个步骤，没被拦截，已到达临床，被护士发现的差错。

出门差错不仅存在错误用药的风险，也降低了临床的信任，如何进一步减少差错的发生，确保用药安全至关重要。

1资料与方法收集汇总本医院静配中心信息系统2020年出门差错相关数据。

其数据的产生被临床发现差错输液由静配中心配送员工带回并录入信息系统中输液回退模块而产生。

有些差错比较直观如溶剂错误；有些差错比较难发现如剂量不准确。

剂量不准确者一般是通过对比输液颜色（药品有颜色）或是称重；儿科针筒配装者核对刻度，此差错的发现较难，数据可能相对不全。

2讨论2.1差错分析医院每日的输液量多而杂，在实际操作过程中常易出现各种差错。

静脉配置中心护理工作中常见差错的分析与预防措施摘要：本文主要是探讨静脉配置中心护理工作常见的一些差错，以及在此基础上更深层次的分析和总结相关的预防措施，希望能在最大程度上帮助护理人员降低出错的频率，从而在提高患者满意度的同时，还能提升相应的护理水平和质量，进而通过采取有针对性的措施，来确保最终的护理效果，增强用药的安全性，从而为患者的生命安全树起强大的保护屏障。

关键字：静脉配置中心；护理工作；常见差错；预防措施前言：静脉药物配置中心主要是为临床医学提供安全用药的一个专业机构。

具体来说，在该机构进行配药的时，一定要严格遵守相关的国际标准和药物特性设计，并且还要在无菌的环境下进行相关的实际操作，与此同时，所要进行配药的处方，一定要是经过执业药师的严格审核后，才能投入配置[1-2]。

并且在配置的过程中，相关的工作人员一定要按照相应的配药流程以及操作标准来进行全静脉营养、抗生素等静脉药物的配置。

而由此可以说明静脉药物配置中心对医院的临床用药有着至关重要的作用，所以一旦在某一个工作环节出现差错，就可能引发非常大的医疗事故。

因此不管是在配药的规章制度上，还是在相应的管理流程中，我们都要把相关的工作做好，做到位[3]。

因此，本文着重对某医院2018年4月至今静脉配置中心护理工作中所出现的常见差错进行有效分析，并提出相应的预防措施，详情结果如下。

1.资料与方法一般在静脉配置药物中心中，其的工作流程大致如下。

首先，医生先开出相关的医嘱，然后由护士将信息输入电脑，再交由职业药师以完成对处方的审核，而之后就可以进行标签的打印，再由护士来完成取药、相关的核对药品，贴标签，核对标签等工作，最后再通过入仓配置药液和分拣科室，来配送到相关的临床科室。

而在本文中，我们一共收集到某医院静脉配置中心，自2018年4月至今出现的80例护理差错事件，然后通过对其的整理、分类、总结和记录，来完成相应工作。

1.结果在对这80例护理差错事件进行全面的分析后，将其划分为以下五个方面，具体详情请见表一。

静脉用药调配中心的差错分析南华县中医院窦翠芬(675200)(南华县中医院PIVAS主任审改)〖摘要〗：目的：提高静脉用药输液调配质量，确保临床用药安全。

方法：对静脉用药输液调配过程中发生差错的原因进行分析总结，提出防范措施。

结果。

避免或有效降低差错事故的发生。

结论：通过提高工作责任心，加强相关知识的业务学习，规范和强化操作规程，有效减少差错的发生，保证静脉用药输液的安全性。

【关键词】静脉用药调配中心、差错、分析静脉用药调配中心是医院为保证静脉用药输液质量而对住院病人的静脉用药输液进行集中管理、调配、签发用药的模式。

是医院药学从药品供应、处方调配模式，向以病人为中心的药学服务模式转变的要求，对促进医疗、服务质量的提高和临床合理用药、安全有效具有重要的作用。

但是，由于药品集中调配，程序繁琐，工作量较大加之工作人员素质差异等因素，在操作过程中难免会出现一些差错。

这些差错定会给病人在用药安全上带来潜在的风险。

因此，通过采取防范措施并降低静脉用药调配中心的差错是工作的重中之重。

我院静脉用药调配中心于2011年6月8日投入使用后，承担了我院住院部各科室的长期静脉用药输液医嘱的调配工作，平均每天调配量约380袋，改变临床静脉输液的分散配置为集中配置，同时可建立医生、护士、药师相互协调、相互沟通的桥梁，使之更加专业、规范、合理,保障了静脉用药的集中配置，并可以监督和指导临床医师合理用药,减轻一线护士的工作负担，把护士还给患者，提高优质护理。

同时确保临床静脉输液用药的无菌性、安全性，减少药品的浪费,充分发挥医院信息化管理的作用。

工作流程有；【1】医师开医嘱→【２】护士核对转录医嘱，内网传递【3】提取医嘱及计算机软件初审医嘱【4】打印药品汇总单及标签【5】药师审核标签【6】按标签排药【7】核对粘贴标签【8】核对药品及调配【9】药师复核成品【10】成品电脑扫描复核【11】按科室打包发药【12】科室核对签收。

在这些工作流程中都会避免不了会有差错发生的可能，现将我院静脉用药调配中心工作中容易发生差错的原因进行分析总结，并提出防范措施，以确保静脉用药输液调配的成品质量，使临床静脉输液安全、有效，避免医疗或药疗纠纷的发生。

我院静脉药物配置中心中心差错分析及防范我院静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service, PIVAS）于2012年8月开始投入使用至今五年多来，覆盖全院（内科，外科，儿科，肿瘤）长期静脉用药的配置工作外，肩负着各科室临时细胞毒性药物的重任。

中心共有药师19个人，其中审方药师有7人，均为全日制本科及以上学历，职称均为药师及主管药师，具有一定的工作经验，其余药学和护理人员均为大学专科和本科毕业。

在静脉药物配置中心审方药师对医嘱进行合理性审核，药学人员在排药区进行贴签，排药，复合，护理人员在洁净环境下进行无菌加药工作，每天配置输液达2000瓶，保证成品输液的质量。

工作流程有审方，贴标签，排药，复核，上架，配置，核对，发放，送药。

这些流程中都会差错发生，很多差错有共性，对此加以总结、归纳、分析、防止再出现，很有必要。

为了提高药物配置质量，加强临床合理安全用药，现就2017年1月至12月在PIVAS运行过程中出现差错原因及防范措施总结如下。

1.资料来源与分析1.1 资料来源2017年01月—2017年12月我院静配中心登记的差错有347份，根据差错原因分析如下表。

1.2 差错原因分析1.2.1分批次造成的差错：由于审方药师或贴标签药师对药物特性不熟悉，未仔细查看批次造成分批次错误。

一二批混放，欠费和第二天下送混在一起造成批次不对，欠费病人液体没及时送过去，会对工作人员带来不必要的麻烦，也会造成病区和静配中心之间的矛盾。

1.2.2贴标签造成的差错：常见于标准输液外形相近的液体，如5%的葡萄糖溶液和0.9%氯化钠溶液。

不同浓度的的液体，如5%的葡萄糖和10%的葡萄糖。

有时工作人员长时间工作，疲劳，未仔细核对，仅凭经验和印象很容易造成贴签错误。

1.2.3药师排药造成的错误：（1）我院使用的药品种类繁多，240多种，此类差错多发生在外观相似，名称相近的药品上如氯化钠和氯化钾。

静脉配置中心差错分析与防范措施【摘要】目的通过分析静脉药物配置中心（PIVAS)的差错情况，探讨如何减少差错的有效防范措施，以保障患者用药安全。

方法调取2020年4月—2021年4月某三甲医院PIVAS发生的差错数据，利用Microsoft Excel 2007 对差错发生的岗位、具体差错内容及差错发生的原因进行汇总分析，并有针对性地提出防范措施。

结果在所分析时间段内，该院PIVAS 共计发生内部差错145 个，无外部差错。

人为因素产生差错的工作环节主要在输液配制前摆药与配制过程中，差错共计119 个，审方差错3个。

另外，耗材和药品的质量问题也是导致发生差错的因素。

结论静脉用药调配中心液体配置情况直接关系患者用药安全情况，通过采取制定规范化的工作制度、加强工作人员职业培训、严格执行输液配制操作规范等防范措施，以降低PIVAS 差错率。

【关键词】静脉药物配置中心；差错分析；防范措施随着医疗事业的不断发展，民众对于医疗机构的工作人员及机构运行提出了较高要求[1-2]。

但是通过对现有情况进行分析，在具体工作开展中时有配置差错情况发生，不但影响配置工作效率，浪费医疗资源，并且威胁患者生命安全。

因此提高PIVAS 的工作质量和工作效率，保证临床用药安全有效就显得极为重要［3］。

本文将该院PIVAS 发生的差错及所采取的防范措施作一简要分析，现报告如下。

1 资料与方法1.1.资料该院PIVAS 自建立之日起实施差错登记制度，要求员工针对每天工作中所出现的差错逐一登记，由医疗安全员每月进行总结和分析。

现调取该院2020年4月—2021年4月差错登记册中记录的全部差错记录作为原始记录进行分析。

1.2方法利用Microsoft Excel 2007 ，对既往静脉用药调配中心药物配置情况进行回顾性分析，确定出现差错的具体问题，进行归类，并分析具体诱因，整理结果见表1.表1 静脉药物配制中心145 个差错类型及构成情况内部差错类型数量构成比（%）配制前拣药环节5638.6化学名相同药品混淆32 .0贴签差错5336.6配制环节6544.8配制前未扫配制码213 5.9未更换注射器21 .4排气致药液喷出32 .0输液袋破损53 .4操作不规范致药品倾洒117.6操作不规范致西林瓶胶塞掉屑213.8药品被污染10 .7耗材质量16.9注射器脱栓85 .5注射器针头与接口不严致漏液21 .4药品质量117.6药品包装质量问题致药品溢出117.632.1审方错误药师审方错误未被发现32 .12 结果由表1可以看出，静脉配置中心145个差错主要是人为因素，其中主要集中在输液配置前摆药和配制过程中，共计121个，占比83.4%，审方错误导致差错共计3个，占比2.1%。

静脉药物配置中心差错分析与措施摘要】目的：通过我院静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）出现的差错进行分析，探究降低差错的措施，提高安全用药水平。

方法：调取差错记录本并分析2017年1月1日至2017年12月31日我院静脉药物配置中心发生的差错，对差错发生情况及原因进行分析。

结果：2017年药品总调配量359000袋，差错有75例，差错率0.02%。

其中加药差错22例（29.3%）摆药差错19例（25.3%），打包差错18例（24.0%），审方差错11例（14.7%），复核差错5例（6.7%）。

结论：静脉药物配置中心差错发生的原因是多方面的，发生率最高的是加药差错，有针对性地采取措施，对提高安全用药具有重大意义。

【关键词】PIVAS；调配差错；差错；措施【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）13-0383-02静脉药物调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）主要是在临床上提供成品输液服务与优质药学的机构，该部门主要是根据用药医嘱或医师处方，在药师适宜性审核的情况下，对静脉用药进行合理的调配，为临床提供使用的操作全过程[1]。

正确的PIVAS可以确保临床静脉用药的安全性、合理性和有效性[2]。

我院PIVAS成立不到3年，工作任务量大，人员相对不足，工作密度集中，在配置过程中难免会出现差错，从而导致药品的浪费，威胁病人的用药安全，因此调配工作的质量和效率面临着很大的挑战，如何提高药物配置的工作质量和效率一直是我院PIVAS研究的重点。

为了保证患者用药安全，本文总结我院PIVAS在2017年工作中发生的差错事故，并进行分析出错原因，提出相应的方法，现报道如下。

1.资料与方法1.1 资料回顾性调取差错记录本2017年1月1日至2017年12月31日我院静脉药物配置中心发生的差错的处方。