静脉药物配置中心常见差错分析及防范

中国乡村医药·药物与临床·静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施诸葛霞芳静脉药物配置中心（PIVAS）指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置。

PIVAS可促进合理用药、减少输液反应、确保患者安全、减少药品浪费、降低医疗成本。

然而工作繁琐，每一个环节均可能出现差错而引起医疗风险。

为此，本文总结PIVAS差错案例，分析并提出相应防范措施，现归纳如下：1 资料与方法1.1 一般资料对我院2018年6—11月发生的423例PIVAS 差错进行总结。

差错数据统计主要来自于我院P IVAS负责人。

1.2方法对我院出现的不同静配错误类型进行登记汇总，包括品种错误、数量错误、规格错误、归位错误、漏计费错误、作废医嘱未检出、漏液未检出、装框错误等差错；统计工作环节中出现的差错，包括审方、排批次、贴签、排药、核对、进仓、出仓、配送、临时打包、长期打包、药品归位、冲配等环节。

2 结果2.1 差错类型数量错误136例（32.2%），品种错误127例（30.0%），规格错误66例（15.6%），归位错误28例（6.6%），漏液未检出错误21例（5.0%），漏计费错误15例（3.5%），装筐错误12例（2.8%），作废医嘱未检出错误11例（2.6%），其他错误7例（1.7%）2.2 差错环节审方环节1例（0.2%），排批次环节18例（4.3%），贴签环节12例（2.8%），排药环节103例作者单位：321100 浙江兰溪市人民医院药剂科通信作者：诸葛霞芳，Email:****************（24.3%），核对环节25例（5.9%），进仓环节27例（6.4%），出仓环节12例（2.8%），配送环节6例（1.4%），临时打包环节98例（23.2%），长期打包环节85例（20.1%），药品归位环节28例（6.6%），冲配环节6例（1.4%），其他环节2例（0.5%）。

静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施（五篇模版）第一篇：静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施摘要：静脉药物配置中心在我国尚处于初级阶段，许多制度有待建立健全，补充和完善。

六年的工作实践，我们从困难和挫折中，不断总结出许多容易引发差错事故的环节和诱发因素，从而改进优化工作流程，健全规章制度及防控措施，积累了一些经验和体会。

（1）首先加强药配人员思想教育；（2）加强业务理论知识的学习和培训；（3）诚信做人，慎独做事；（4）严格落实各项规章制度；（5）认真做好差错隐患登记。

确保病人静脉用药安全准确、高效。

为医院医药护全面发展作出贡献。

关键词：静脉药配；差错；防控措施【中图分类号】R322.1+23 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0524-02静脉药物配置中心是指在药学部门管理下，由受过培训的药师或护理技术人员严格按照医疗机构的操作规范，在特定的环境下，为临床提供高质量的成品输液服务。

目前由于尚处于建设阶段，运行过程中出现剂量错误、配置方法错误甚至微生物污染等风险较常见。

各种风险不仅影响临床用药安全，而且导致不必要的医疗纠纷[1]。

为促进医院患者合理用药，保证药品配置质量和静脉用药安全，节约药品，降低医疗成本，加强职业防护，提高医院护理质量和药学水平，提高医院信誉度等方面发挥了独特作用。

由于静脉药物配置中心在我国尚处于初级阶段，许多制度有待建立健全，补充和完善。

六年的工作实践，我们从困难和挫折中，不断总结出许多容易引发差错事故的环节和诱发因素，从而改进优化工作流程，健全规章制度及防控措施，积累了一些经验和体会，简介如下。

1静脉药物配置中心常见差错类型1.1 医生处方不合格往往是调配差错的根源（1）处方书写不规范，未注明患者的年龄、性别，这便使药房调配人员不明确患者的服用剂量，致使患者用量不足或过量，使其未能达到很好的治疗效果或引起患者毒性反应；（2）书写潦草，甚至书写错误，如RFP（利福平）与RFD（利福定），PAS（对氨基水杨酸钠）与PSS（藻酸双酯钠）；CTX（环磷酰胺）与MTX（甲氨蝶呤），地巴唑与他巴唑，消心痛与消炎痛等。

静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。

方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。

结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。

【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。

但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。

综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。

摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。

二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。

（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。

具体为以下方面：（1）配伍不合理。

醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。

（2）给药浓度不合理。

以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。

中国乡村医药静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果郑荣明静脉输液可使药物直接作用于病变位置，成品输液质量与患者疾病治疗效果及用药安全存在较大的相关性。

传统病区配液条件较差，热源及微粒污染较高，药物配置封闭性不强，威胁患者用药安全及医护人员的健康[1-2]。

静脉药物配置中心的开设，统一配制配送各科室、各病区静脉用药，促进了药物配置质量、效率的提高，也显著降低医源性感染及工作人员工作强度。

由于药品众多、工作繁重，难以避免液体配置出现错误，笔者分析差错发生原因并制定相应的防范措施，现报道如下：1 液体配置错误情况我院2018年7—12月配置静脉用药1004581袋，出现配置差错59袋（0.06‰）。

发生原因：相似药品的混淆导致操作不当22袋，药品增减不当13袋，药品配备器械应用不当15袋，药品剂量配置错误7袋，液体标签问题导致配置不当2袋。

2 改进措施2.1增强责任意识针对差错原因，调配中心须增强配置人员的责任意识，培养其慎独工作态度，配置时保持安静，制定有效的查对制度，严格遵循静脉用药调配中心的标准操作规程。

配置前后仔细核对药品相关信息，创建差错登记本，全面分析一定时段内出现的差错，并制定出相应解决措施。

对工作人员开展药物知识的培训，涵盖药物的配伍禁忌、副作用、溶媒使用、药理作用等方面，提升其业务技术水平。

2.2利用相关软件程序针对药品剂量配置和相似药品混淆操作不当，可利用相关软件程序，在不同操作台上对相似或易混淆的药品进行配置，避免发生药物配置错误。

用特殊标签标记静脉药物，便于识别；对于非整数剂量的药物，可利用相应的程序软件，保证剂量使用得当。

2.3严格操作并核对控制并固定各台液体摆放数量，配置前须做好核对工作，降低药品使用差错。

2.4规定配置器械针对药品配备器械应用不当，可在作者单位：311700 浙江淳安县第一人民医院药剂科通信作者：郑荣明，Email:2654857416@ 药物配置时，一种药物只能单独使用一个注射器。

静脉用药调配中心差错分析及质量管理静脉用药调配中心是医院重要的药物制剂部门，负责为患者配置和调配静脉给药所需的药物。

因为涉及到患者用药的安全和合理性，静脉用药调配中心的工作非常重要。

然而，在实际的工作过程中难免会出现差错，因此正确分析差错原因并进行质量管理是非常必要的。

本篇文章将重点讨论静脉用药调配中心的差错分析，并提出相应的质量管理措施，以提高工作质量和患者用药安全。

一、静脉用药调配中心常见的差错类型在静脉用药调配过程中，常见的差错类型有以下几种：1. 药物配方错误：药物配方错误是指在制备静脉给药药物时，药师或技术员配方错误导致患者用药出现问题。

这种错误可能是因为工作流程中缺乏标准化导致的，例如药师或技术员没有严格按照药物清单制备静脉药物。

2. 药物标签错误：药物标签错误是指在给药药物标签上出现的错误。

这种错误可能是因为标签制作不准确或者标签贴错导致的。

例如，药师或技术员在制备静脉给药时，将药物注射器上的标签贴错或者制作不准确，导致患者用药出现问题。

3. 药物交叉感染：药物交叉感染是指在制备静脉给药药物过程中，由于无菌操作不当或清洁不达标，导致药物间交叉感染。

这种情况可能会导致患者出现感染等严重后果。

4. 药物浓度错误：药物浓度错误是指在制备静脉给药药物时，药物浓度配制错误导致患者用药出现问题。

这种错误可能是因为计算或称量过程中出现错误，例如药师或技术员计算药物浓度时出现错误，导致患者用药剂量不准确。

二、静脉用药调配中心差错分析的原因1. 人为因素：静脉用药调配中心差错的主要原因之一是人为因素，包括工作操作不规范、疏忽大意、心理压力等。

例如，药师或技术员在工作过程中没有严格遵守操作规程，没有按照严格的无菌操作要求进行操作，导致药物交叉感染等问题。

2. 设备因素：静脉用药调配中心差错的另一个原因是设备因素。

例如，调配设备不合格、清洁不到位等问题导致差错发生。

此外，调配设备的操作繁琐、不易操作也可能导致差错的发生。

静脉药物配制中心差错分析及改进措施摘要：目的：为了减少我院静配中心差错，降低差错事故的发生，给病人更安全的保障。

方法：从输液配制流程的各个环节入手，搜集我院曾出现的差错进行分析，并制定防范措施。

结果：通过改进工作流程，与之改进前相比，整体的差错率降低，能有效提高临床用药安全。

我院静脉药物配制中心从2013年成立以来至今为13个临床科室服务，现在每天配制量有1500袋左右输液，工作流程为接收医嘱、审核医嘱、打印标签、标签分批次、贴标签、排药、核对、配制、复核、扫描、打包，由于环节较多，调配过程中均有可能发生差错。

1.审方1．1差错产生原因：由于审方人员的不认真或者专业知识不靠固，造成不适宜处方的漏审，例如：不同药物之间存在配伍禁忌，溶剂选择的不合适,药品的用法用量的不合适，药物配制后浓度不适宜。

1．2防范改进措施：审方药师选取责任心强，有一定临床经验，有很强专业知识的药师；每周或每月对差错进行差错讨论经和总结，将总结的结果打印出来，公布在公布栏里，让其他人共同学习，以防再次发生。

2、分签和贴签2．1 差错产生原因：分签和贴签里未仔细检查标签信息，未做到“四查十对”，分签时未能按照相应的批次进行分批，对医嘱频次时间不熟悉，贴签时对输液的摆放位置弄混，导致拿错输液，而且同一人持续贴签，贴签的工作量大，容易造成视觉疲劳，贴签的注意事项多，贴签人员容易忽略一些标签信息，同时惯性思维，导致习惯性的按照上一袋输液贴，导致贴错。

2．2防范改进措施：将医嘱频次的分批次的规则打印出来放在审方电脑旁，以便分批时能方便拿取查看；贴签时由几人轮流贴，以达到每个人在贴签时都尽量不会疲劳而发生差错，输液的摆放也用标签显著标示出来。

将贴签区每种输液标示清楚，把输液按一定的规律摆放，将最常用的输液种类放在最容易取的位置（如：0.9%NS的100ml 250ml 500ml放在同一列的不同层，因为100ml用的比较多，故放在中间那一层），这样既方便操作，又可避免贴错标签。

静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要：目的：研究静脉药物配置中心（PIVAS）常见差错分析与防范措施。

方法：选择2020年01月-2021年12月本院PIVAS的药物处方，随机抽取2020年和2021年PIVAS配置的药物各700例，分析PIVAS用药差错概率，对差错问题进行记录和分析，制定安全防范措施。

结果：分析差错与防范措施制定后，PIVAS出现差错概率明显降低。

结论：PIVAS在开展工作时，需依照常见差错事件，制定出防范措施，提升药物配置的质量和安全性。

关键词：静脉药物配置中心；差错分析；防范措施；安全性医院建立PIVAS的首要目的为提升用药质控，确保药品质量体系管理更具连续性，使得患者用药的经济性、有效性以及安全性有所提升[1]。

进而确保医院可以实现从单纯的供应保障服务转向技术服务，实现将患者当作是服务中心的药学服务方式，进而高效地提升静脉给药治疗的水平，确保医院医疗质量与管理水平显著提升[2]。

本院作为一所集教育、医疗、科研为主体的三级甲等医院，现阶段对住院患者静脉用药实施统一化调配[3]。

在PIVAS运行之后，医院中的合理用药情况、输液配置质量、用药安全性以及输液配置流程均得以优化。

但是也存在一定的差错，所以需要积极的探析PIVAS常见差错，制定出有针对性的防范措施，报道如下：1.一般资料与方法1.1一般资料随机抽取2020年PIVAS配置的药物700例，2021年PIVAS配置的药物700例。

1.2方法2020年（差错分析防范措施制定前）：医护人员依照医院制定的制度对药物进行严格配置与处理。

2021年（差错分析防范措施制定后）：医护人员依照分析差错因素，制定防范措施开展相关工作。

1.3观察指标及评价标准分析PIVAS用药差错概率，对差错问题细致记录，而后将数据汇总统计。

1.4数据处理用SPSS21.0软件进行统计，计数资料用（n/%）表示、行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示、行t检验。

静配中心差错分析
静配中心配液差错分析
针对静配中心配液出现的差错，我们进行了分析。

主要原因包括：贴签查对不严、配置前期查对不严、抽吸加药方法不对、个人状态差、药品品名相似包装相似、环境温度不稳定湿度不稳定等。

为了改善这些问题，我们提出了以下对策：
1.严格执行标准操作规范和查对制度，加强实生培训，带
教老师严格管理实人员，适当增加培训的次数和频率。

2.克服心理定势和惯性心理的影响，自觉养成查对的好惯，人员相对固定，强化岗位责任意识。

3.合理摆放药品，以分类摆放为原则，外观相似及易混淆
药品间隔较远放置，增加正确药物抽吸，加药的操作培训，明确针头斜面方向。

4.每天监测层流室室温，湿度变化，使其控制在合理范围内，振荡器振荡相对分散，及时调整适宜各类西林瓶振荡的大小尺寸，减少噪音。

5.加强员工对新系统研究，熟料掌握新系统各项操作，针筒针头和衔接不良时及时更换，之后在书面反馈于厂家解决，建立奖金二次分配制度，落实奖惩，激发员工积极性。

通过以上对策，我们可以有效地改善静配中心配液出现的差错问题，提高工作效率和质量。

堑坚堕压匡堂！！堕至！！旦塑！鲞墨！！塑静脉药物集中配置差错分析及防范周华吴翠莉徐军在提高医疗质量管理的前提下，安全输液已成为现代ｌ临床的一个重要课题。

因此，国内外医院纷纷建立静脉药物配置中心（ｐｈ蝴ｉｎｈ哪删ｓａ掘ｈⅡｅ船ｒｖｉｏｅ．简称ＰＩ．Ｖ∞）：在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下．由受过培训的专业人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物集中配置．为临床医疗提供安全输液服务…。

本院于２００４年６月建立了宁波市第一家静脉药物配置中心，在运作过程中由于管理经验、人员培训力度、标准操作规程完善程度、差错防范措施验证等原因，难免在输液配置过程中出现各种配置差错，研究配置差错管理办法及肪范对策已成为静脉药物配置中心日常工作的重点。

现将本院配置差错防范对策及典型事例介绍如下。

１静脉药物配置流程中发生配置差错的类型静脉药物配置流程中发生配置差错有多种类型［“，按差错发生后所产生的后果，可以分类如下：１．１审方差错外部原冈引起如医嘱药物配伍错误、用法用量错误、联嘱录人错误、电脑信息错误、药库药品供应错误等，中心专业人员未发现导致差错。

１．２发现差错内部原因如排药错误、停药错误、配置操作错误、药品补充错误等引起，发生后被及时核对发现未产生后果的或已产生后果（已配置），但未提供给『临床使用。

１３发生差错外部原因、内部原因引起的差错发生后未被及时核对发现，已提供给临床使用，由临床护士或中心专业人员发现，并未产生后果（未用于患者）。

１．４差错外部原用、内部原因引起的差错发生后未被及时发现．提供给临床使用，由『临床护士或中心专业人员发现并产生后果（已用于患者）。

２００４—２００６年度本院静脉药物配置中心药物配置总量为１４９１１５５次，共计发生配置差错２８９例（见表１）：其中涉及医嘱药物配伍错误９３例、用法用量错误６４例、排药错误５６例、停药错误２５倒、输液配置操作错误２３侧、医嘱录入错误１２倒、发药时间错误９例、电脑信息错误４例、药品补充错误２例’药库药品供应错误１例。