弥漫性血管内凝血-DIC (ISTH指南)

・讲座・弥散性血管内凝血的诊断和治疗指南王学文【提要】　血栓和止血国际协会(IST H )弥散性血管内凝血(DIC )积分系统提供了DIC 实验结果与临床观察的客观测定。

该文对血小板数、纤维蛋白裂解产物(FDP )和D 2二聚体、凝血酶原时间(P T )和活化的部分凝血活酶时间(aPT T )、纤维蛋白原、血液涂片、止血的总体特性及天然抗凝剂抗凝血酶和蛋白C 等实验指标在DIC 诊断中的意义进行点评分析。

DIC 处理的基石是治疗潜在的基础疾患,该文就DIC 患者血小板或血浆(成分)输注、凝血因子浓缩剂(如凝血酶原复合物、纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀物)、抗凝剂(普通肝素和低分子量肝素)、抗凝因子浓缩剂(抗凝血酶浓缩剂、血浆来源的和重组人活化蛋白C 剂)及抗纤溶治疗的使用指征和注意点进行逐一推介。

【关键词】 凝血;凝血因子;弥散性血管内凝血;抗凝;血栓形成【中图分类号】　R554 【文献标识码】　A 【文章编号】　025323685(2010)0420462206 作者单位:210002　南京军区南京总医院血液病科 由具实践经验的联合王国(U K )血液学家应弥散性血管内凝血(DIC )诊断和处理的要求撰写该篇指南。

写作组是由英国血液学标准委员会(BCSH )止血和血栓特别工作组成员和两位该领域公认的U K 和欧洲的专家组成。

Medline 系统搜索的英语关键词为disseminated int ravascular coagulatio n ,consumptive coagulopat hy ,nat ural anticoagulant s ,platelet s ,blood p roduct s ,t ransf usion 。

相关的参考文献来自原著和发表的指南/综述,会议摘要未包括在内。

写作组的初稿经修订和会商取得一致。

由BCSH 止血和血栓特别工作组成员负责进一步解释。

该指南由将近40位U K 血液学家、BCSH 和委员会复审,并适当注释。

可编辑修改精选全文完整版弥散性血管内凝血（DIC）弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一种常见的临床综合征；以血液中过量蛋白酶生成，可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。

临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、低血压休克，以及微血管病性溶血性贫血。

本病处置颇为困难,在此,作者结合连云港市第二人民医院血液科多年来对本病的诊治经验作介绍，以提高临床医师对本病的认识。

【病因】DIC的发生与许多疾病状态有关。

急性和亚急性DIC最常见的原因是①感染（包括革兰氏阴性、阳性菌；真菌，病毒、立克次体，原虫等感染）；②病理产科如羊水栓塞，胎盘早剥，妊娠毒血症等；③恶性肿瘤如白血病，淋巴瘤等。

此外，严重创伤和组织损伤、烧伤、毒蛇咬伤或某些药物中毒也可引起DIC。

慢性DIC主要见于恶性实体瘤，死胎综合征，以及进展期肝病等。

【发病机制】生理状态下，血液凝固和纤溶是处于平衡状态的一对矛盾体，无论何种因素导致的DIC，其发病的关键环节是凝血酶生成失调和过量，并引起进行性地继发性纤溶亢进。

凝血酶的过度生成不仅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ，而且可结合到血小板和内皮细胞表面的凝血酶受体，一方面诱导血小板活化聚集；另一方面促使血管内皮细胞释放t-PA。

在存在新形成的纤维蛋白单体条件下，纤溶酶形成。

多数情况下，DIC的促凝刺激是组织因子（TF）介导。

组织损伤可产生过量的TF进入血液，恶性肿瘤细胞分泌TF；炎症介质作用下的血管内皮细胞和单核细胞表面TF表达上调等，均可使TF含量增高。

然后，TF触发凝血酶的形成，进而导致血小板活化和纤维蛋白形成。

在急性未经代偿的DIC，凝血因子消耗的速率超过了肝脏合成的速率，血小板的过度消耗超出了骨髓巨核细胞生成和释放血小板的代偿能力，其效应反映在实验室检查方面则包括凝血酶原时间（PT）延长；APTT延长，血小板计数降低。

DIC形成的过量纤维蛋白可刺激继发性纤溶的代偿过程，结果导致纤维蛋白（原）降解产物增多（FDPs）。

弥散性血管内凝血（病理综合征）3506播放 02:27什么是dic？2652播放 01:01弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。

在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。

西医名称弥散性血管内凝血主要病因由感染性疾病、恶性肿瘤、产科疾病及外伤等所致英文名称disseminated intravascular coagulation；DIC主要症状出血、血栓栓塞、休克、各脏器功能受损所属科室急诊科、感染科、妇产科、儿科传染性无简介弥散性血管内凝血消耗性凝血病（简称DIC）是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。

导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。

过去曾称为低纤维蛋白原血症(defibrination)，消耗性凝血病(comsumptive coagulopathy)，最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病(comsumptive thrombohemorrhagic disordors)为妥，但最常用的仍为弥散性血管内凝血。

病因造成DIC的病因很多。

根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的2/3。

国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。

广泛组织创伤、体外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。

DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下：（一）血管内皮损伤和组织创伤1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。

影响DIC发生发展的因素（1）单核-吞噬细胞系统功能受损：单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白及内毒素的作用，可抑制血栓形成；当单核-吞噬细胞系统功能损伤时，会导致机体凝血功能紊乱而易发生DIC（2）肝功能障碍：正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子及抗凝物质，也能清除激活的凝血因子和纤溶物质，在凝血和抗凝血的平衡中发挥重要的调节作用。

当肝功能严重障碍时，患者体内的凝血和纤溶过程紊乱，极易发生DIC。

（3）血液高凝状态：血液中凝血物质和血小板数目增多，血液呈高凝状态，可见于妊娠妇女。

缺氧及酸中毒：通过损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，也可以损伤血小板及红细胞，促进凝血物质释放。

（4）微循环障碍：正常血液流速较快，能将血浆中出现的少量活化的凝血因子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走；若微循环血流缓慢，血小板和红细胞易聚集，加速微血栓形成[3]。

分类根据病情进展速度，DIC可分为急性、亚急性和慢性。

临床表现DIC的临床表现复杂多样，与基础疾病有关。

但主要表现是出血、休克、器官功能障碍和贫血。

微血栓形成及缺血性组织坏死小动脉、毛细血管或小静脉内血栓可引起各种器官微血栓阻塞，导致器官灌注不足而发生功能障碍，严重者甚至发生衰竭。

引起缺血坏死。

皮肤末端小动脉阻塞时出血性死斑。

暴发型则表现为手指或足趾坏疽。

肾脏受累肾皮质坏死引起血尿、少尿甚至无尿，继发肾小管坏死，肾功能进一步受损。

肺间质岀血对呼吸功能影响，伴有不同程度的低氧血症。

胃及十二指肠黏膜下坏死可产生浅表性溃疡，导致消化道出血。

患者可出现肝细胞性黄疸，长期存在感染和低血压常使肝损害进一步加重。

肾上腺皮质出血及坏死造成急性肾上腺皮质功能衰竭，称为华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)；垂体微血栓引起的垂体出血、坏死，导致垂体功能衰竭，即席汉综合征(Sheehan syndrome)。

出血症状出血是DIC最初及最常见的临床表现，患者可有多部位出血倾向，最常见出血部位是皮肤，其次为肾、黏膜、胃肠道，表现为皮肤瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。

影响DIC发生发展的因素（1）单核-吞噬细胞系统功能受损：单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白及内毒素的作用，可抑制血栓形成；当单核-吞噬细胞系统功能损伤时，会导致机体凝血功能紊乱而易发生DIC（2）肝功能障碍：正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子及抗凝物质，也能清除激活的凝血因子和纤溶物质，在凝血和抗凝血的平衡中发挥重要的调节作用。

当肝功能严重障碍时，患者体内的凝血和纤溶过程紊乱，极易发生DIC。

（3）血液高凝状态：血液中凝血物质和血小板数目增多，血液呈高凝状态，可见于妊娠妇女。

缺氧及酸中毒：通过损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，也可以损伤血小板及红细胞，促进凝血物质释放。

（4）微循环障碍：正常血液流速较快，能将血浆中出现的少量活化的凝血因子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走；若微循环血流缓慢，血小板和红细胞易聚集，加速微血栓形成[3]。

分类根据病情进展速度，DIC可分为急性、亚急性和慢性。

临床表现DIC的临床表现复杂多样，与基础疾病有关。

但主要表现是出血、休克、器官功能障碍和贫血。

微血栓形成及缺血性组织坏死小动脉、毛细血管或小静脉内血栓可引起各种器官微血栓阻塞，导致器官灌注不足而发生功能障碍，严重者甚至发生衰竭。

引起缺血坏死。

皮肤末端小动脉阻塞时出血性死斑。

暴发型则表现为手指或足趾坏疽。

肾脏受累肾皮质坏死引起血尿、少尿甚至无尿，继发肾小管坏死，肾功能进一步受损。

肺间质岀血对呼吸功能影响，伴有不同程度的低氧血症。

胃及十二指肠黏膜下坏死可产生浅表性溃疡，导致消化道出血。

患者可出现肝细胞性黄疸，长期存在感染和低血压常使肝损害进一步加重。

肾上腺皮质出血及坏死造成急性肾上腺皮质功能衰竭，称为华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)；垂体微血栓引起的垂体出血、坏死，导致垂体功能衰竭，即席汉综合征(Sheehan syndrome)。

出血症状出血是DIC最初及最常见的临床表现，患者可有多部位出血倾向，最常见出血部位是皮肤，其次为肾、黏膜、胃肠道，表现为皮肤瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。

DIC的诊断与治疗弥散性血管内凝血(DIC)是在某些严重疾病基础上,由特定诱因引发的复杂病理过程。

致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积,导致弥散性血管内微血栓形成;继之消耗性降低多种凝血因子和血小板;在凝血系统激活的同时,纤溶系统亦可激活,或因凝血启动而致纤溶激活,导致纤溶亢进。

临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。

大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、预后凶险,如不及时诊治,常危及患者生命。

一、DIC的定义ISTH/SSC2001年公布DIC定义为:“DIC是指不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征,它既可由微血管体系受损而致,又可导致微血管体系损伤,严重损伤可导致多器官功能衰竭”。

需要强调的是，DIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节。

其往往继发于严重感染、恶性肿瘤、外伤、心血管疾病，肝脏疾病、产科并发症、严重输血反应和中毒等，这些致病因素激活机体凝血系统从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化，最终表现为出血、栓塞、微循环障碍、微血管病性溶血及多脏器功能衰竭。

DIC的发病机制虽然复杂，但始终是以凝血酶的生成为中心关键环节，因此DIC的诊断与治疗也围绕于此。

同时这一定义还有以下特点:①强调微血管体系在DIC发生中的地位；②DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭；③纤溶并非DIC的必要条件，因为DIC的纤溶属继发性，DIC早期多无纤溶现象。

二、DIC的诊断1．引起DIC的原发病DIC定义指出DIC是“危重疾病的一个中间病理环节”,因此诊断DIC的前提是确定导致DIC原发病的证据,如败血症、严重创伤、肿瘤、病理产科等是DIC几大常见病因。

无基础疾病的DIC诊断不能成立。

2．临床表现DIC原发病的复杂性决定了其临床表现多种多样,特别是在患者有严重基础疾病情况下,临床医生在诊治专科基础疾病时,易忽视DIC早期表现,错失DIC抢救的黄金时机,因而临床医生应在下列症状出现时提高警惕:不明原因的呼吸浅快、低氧血症;少尿、无尿;不明原因的心率增快;皮肤黏膜坏死;注射、穿刺部位大片瘀斑或出血不止;产科倾倒性大出血等。

弥漫性血管内凝血（详尽版）第一节概述弥漫性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC ）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及广泛微血栓形成为病理特征的获得性临床综合征。

在DIC 的发生、发展过程中，其始动环节是由于某些促凝物质大量入血，使机体凝血系统被激活，进而引起机体凝血- 抗凝血功能平衡紊乱。

在微血管内广泛地形成主要由纤维蛋白（ fibrin, Fbn ）和聚集血小板构成的微血栓过程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍及贫血。

DIC 患者发病的严重程度不一，有的临床症状十分轻微，甚至是“隐蔽”（occult ），病人体症也不明显，只有用比较敏感的实验室检查方法才能发现；但也可以比较严重，如急性DIC 患者发病急、预后差，死亡率高达 50% ～ 60% 。

第二节弥漫性血管内凝血的病因和发病机制一、弥漫性血管内凝血的病因DIC 的病因是指容易引起 DIC 的一些基础性疾病。

下表为DIC 的一些常见病因，其中感染因素引起的 DIC 约占 DIC 发生率的 30% ，如细菌性败血症是引起急性DIC 的常见病因；恶性肿瘤、急性早幼粒白血病发生 DIC 约占发生率的 20% ～ 28.3% ；外科手术及广泛组织损伤导致的 DIC 约占 12.7% ～ 15% ；另外，产科意外并发急性 DIC 约占 8% ～ 20% 。

因此，在临床上遇到存在易发 DIC 基础性疾病的患者，并出现了无法以现有临床证据解释其出血症状时，应想到发生DIC 的可能。

DIC的病因分类此外，在疾病过程中某些因素也能触发凝血系统和促进DIC 发生、发展，例如：缺氧、酸中毒、抗原- 抗体复合物、自由脂肪酸与脂类物质以及相继激活、触发的纤维蛋白溶解系统、激肽系统、补体系统等，这些称为 DIC 的触发因素。