健康讲座-注意常用药物的肾损害
俗话说“是药三分毒”，药物好比是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，药物也或多或少会对人体造成伤害。
作为药物代谢和排泄的重要器官之一，肾脏收到药物损伤的机会自然也大大增加。
慢性肾脏病（CKD）的定义为：由于给药导致新出现的肾脏损伤或现有肾脏损伤恶化。
对于慢性肾脏病患者，由于尿排泄减少、远期肾损伤风险增加，相当多药物需要减少剂量或停药。
早期检测、预防、治疗药物相关性肾损伤对于延缓慢性肾脏病进展和肾衰竭发展至关重要。
有研究表明：引起肾损伤的主要药物是非甾体类抗炎药（25.1%），抗癌药（18%），抗生素（17.5%），造影剂（5.7%）。
在这些病例中，54.6%是直接肾损伤类型。
另外，这些患者中36.5%患者肾功能没有恢复。
可引起肾损害的药物
1、抗生素
氨基糖苷类药物（新霉素或庆大霉素等） 抗生素中此类药物肾毒性最大，是诱发药源性肾损害的最常见原因，发生肾损伤的临床表现为血尿、蛋白尿和管型尿，严重时出现少尿、无尿或急性肾衰竭。
此类药物毒性与用药持续时间和剂量等有关。
青霉素或头孢菌素 这两种药物可引起Ⅳ型变态反应，导致过敏性间质性肾炎，其中第一代头孢菌素的肾毒性较大，第二代头孢菌素次之，而第三和第四代头孢菌素几乎无肾毒性。
磺胺类药物（如复方新诺明等） 此类药物易产生肾内结晶，从而引起梗阻性肾病，临床可表现为血尿、肾绞痛或急性肾衰竭。
其他抗生素 喹诺酮类药物（环丙沙星和诺氟沙星等）、红霉素、林可霉素、万古霉素和抗病毒药物（如阿昔洛韦、拉米夫定和干扰素等）亦可引起肾脏损伤。
2、解热镇痛药
此类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布和保泰松等。
这类药物有抗炎、解热和镇痛作用，临床多用于类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎、颈椎病、腰椎间盘病变、偏头痛和痛经等慢性疾病。
解热镇痛药使肾内血管收缩导致肾损伤，表现为肾血流量及肾小球滤过率快速下降、尿沉渣形成和钠排泄分数下降，严重者引起肾小管细胞坏死。
此外，此类药物也可引起急性间质性肾炎，长期服用则易引起慢性间质性肾炎和肾实质坏死。
值得重视的是，多种感冒药（如安乃近、克感敏、百服宁、泰诺和康泰克等）都含有上述药物成分，切不可滥用。
3、降压药
利尿剂（呋塞米和氢氯噻嗪等）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利、培哚普利和依那普利等）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦和厄贝沙坦等）都可引起急性、过敏性、间质性肾炎。
此外，ACEI
和ARB类药物可引起肾脏出球小动脉的相对扩张，使肾小球内滤过压下降，肾脏低灌注，导致肾前性急性肾损伤。
目前在临床上，ACEI和ARB是很多肾脏病患者的首选降压药，长期服用有助于保护心肾功能，但仅适用于轻或中度肾功能不全者，服药期间应定期随访肾功能，根据需要及时调整剂量。
而对于重度肾功能不全及双肾动脉狭窄者，ACEI和ARB可在短期内引起肾功能恶化及其他不良反应，应避免使用。
4、造影剂
近年，增强CT、静脉肾盂造影和心血管造影等各类影像学检查的应用日渐广泛，由此引发的造影剂肾病也越发常见。
造影剂不仅可引起肾内血管收缩致肾损伤，还可刺激活性氧产生，直接损伤肾小管上皮细胞。
故在使用造影剂前，应全面评估患者风险，对于既往有慢性肾功能不全、糖尿病、高血压和高龄等危险因素的患者，推荐使用等渗、低黏度、非离子型造影剂，并尽量减小剂量，避免短期内重复使用。
有资料显示，造影剂使用前后12小时内采取水化或碱化等措施，可降低造影剂肾病发生率。
5、中草药
在许多人眼中，中草药是安全、无毒的，其实不然。
许多中草药服用不当或超量都可损害肝、肾及消化道等器官。
常见的可损伤肾的单味中药包括：①植物类中药有关木通、木防己、汉防己、马兜铃、厚朴、天仙藤、青木香、苦丁茶、朱砂莲、细辛、雷公藤、山慈菇、马桑果、牵牛子、苍耳子、罂粟壳、草乌、天麻、腊梅根、使君子、益母草、白花丹、胖大海、补骨脂、巴豆、夹竹桃、大青叶、泽泻、甘遂和土牛膝
等；②动物类中药有斑蝥、鱼胆、海马、蜈蚣和蛇毒等；③矿物类中药有含砷类（砒石、砒霜和雄黄等）、含汞类（朱砂和升贡等）、含铅类（铅丹）及明矾等；④复方中成药包括龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、甘露消毒丹、妇科分清丸、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、八正散、防己黄芪汤、导赤散、排石汤、口炎宁、六神丸、朱砂安神丸和中华跌打丸等。
6、其他
如抗肿瘤药物（环磷酰胺、顺铂、卡铂、长春新碱和丝裂霉素等）、免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯和他克莫司等）、金属制剂（汞、铜、铋和铁剂等）及抗结核药物（利福平等）也可诱发肾小管坏死和急性肾衰竭，大剂量或长期服用上述药物可产生严重而持久的肾毒性，须密切随访肾功能。
药物性肾损害的易感人群
以下3类人群最易发生药物性肾损害。
老年人和儿童 随着年龄的增长，老年人的肾功能也在逐渐减退，肾血流量及肾小球滤过率逐年下降，药物在老年人体内的分布、代谢及排泄过程均发生很大变化。
因此，老年人的肾脏不仅对药物的清除作用明显减弱，易发生药物蓄积，且对药物的反应性也发生改变，某些药物的肾毒性更明显。
而对于儿童（尤其是新生儿），因其肾脏尚未发育完全，故用药的安全剂量范围较窄，在用药时医生更需格外小心。
过敏体质者 研究发现，过敏体质或既往有药物过敏史者使用各类药物时，均易发生过敏性肾间质损害。
故对于此类患者，不仅须严格禁用以往导致过敏反应的致敏药物，还应禁用或慎用与以往致敏药物有交叉过敏现象的化学结构相似药物。
已存在肾功能不全或合并其他慢性疾病的患者 原本已有肾功能不全者，代谢清除药物的能力减弱，且对药物的肾毒性更为敏感，极易发生药物性肾损伤。
而各类慢性病患者须同时联用多种药物，使药物毒性风险增加。
预防及早期发现药物性肾损害
以下6种方法避免药物性肾损害的发生。
1. 避免滥用药物，特别是杜绝滥用抗生素和解热镇痛药。
2. 老年人、儿童注意按年龄、体重调整用药剂量；肾功能不全者应按肾功能减退程度酌情递减药物剂量。
3. 患者应记录好曾发生过的药物不良（包括过敏反应）事件，就诊时主动告知经治医师，以避免再次用药引起的严重过敏性肾损害。
4. 当患者存在某些特殊致病菌感染，且须选用肾毒性较强的药物时，应严格把握使用指征，了解药物特性，避免与强效利尿剂及其他肾毒性药物合用，以防诱发循环血容量不足，加重药物的肾毒性。
同时用药期间须定期监测患者尿量及血肌酐水平，当血肌酐进行性升高时，应立即停药观察。
5. 因病情需要，须长期服用某些肾毒性药物时，应嘱患者适当多饮水，促进体内药物代谢和排泄，定期检查尿液（包括尿微量蛋白）和肾功能。
若服药期间患者出现腰酸无力、小便异常（颜色变深、泡沫多且不消散、尿量明显减少或夜尿增多等）、四肢水肿和血压升高等症状，且辅助检查发现有微量蛋白尿、显性蛋白尿、固定低比重尿或血肌酐升高等异常情况，均提示可能存在药物性肾损伤，这时须要求患者及时咨询肾脏专科医师，必要时减药或停药，并尽早采用其他干预措施治疗，以免病情进一步恶化。
目前，药物性肾损伤尚无特效治疗药，预防极为重要。
此外，有研究显示，水化、碱化或还原型谷胱甘肽等可能对药物性肾损伤有一定的治疗作用。
6. 因药物性肾损伤时，尿蛋白尤其是微量蛋白的异常较血肌酐变化更为敏感。
故在使用肾毒性药物前和用药过程中，须进行监测，定期随访，密切观察尿液变化。
