临床肺部感染评分(CPIS)

VAP的诊断
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS
临床诊断的VAP常常只有50％ 左右得到细菌学的证实
Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989 Tejada Crit Care Med 28, 2000 And 8 other studies
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流
吸痰 体位引流
治 疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药
医院获得性肺炎的危险因素(2)
外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输 Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002
呼吸机相关性肺炎
医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)
医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍

常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACHEⅡ（软件）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。

也可用于混合病种。

临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。

适用于ICU、急诊。

数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。

如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。

事后修正。

APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。

动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ局限性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。

改良的早期预警评分（MEWS）EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。

肺炎患者病情严重程度及预后的评估（完整版）近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，肺炎的发病率和病死率不断升高。

据统计，我国每年肺炎患病人数达250万，死亡12.5万，其中老年人占70%[1]，肺炎已经成为威胁人类健康的重要疾病之一。

随着影像学技术的发展，目前临床工作中肺炎不难诊断。

然而，正确评估患者病情的严重程度及预后，早期、准确诊断和预测肺炎，才能提高患者的治愈率。

现将有关肺炎病情及预后评估的相关方法和生物学标记物综述如下。

1 量化评分1.1 肺炎严重性指数(pneumonia severity index，PSI)评分系统Fine等[2]于1997年正式提出一个两步评分系统-PSI，又称PORT(patient outcomes research team)分级：①区分Ⅰ级即低风险患者，年龄<50岁，无肿瘤、肝肾疾病、脑血管病、充血性心力衰竭等基础疾病及生命体征异常；②Ⅱ～Ⅴ级计算总结，按年龄、基础疾病、生命体征、流行病学、实验室检查、血气分析及放射学特点等肺炎相关危险因素进行初步临床估计，逐项积分，见表1。

PSI是临床常用的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)评估工具，是患者危险因素的积分系统。

其将肺炎分为5个级别，Ⅰ级为低风险患者，Ⅱ～Ⅴ级患者进行危险因素评分，≤70分为Ⅱ级，71～90分为Ⅲ级，91～130分为Ⅳ级，>130分为Ⅴ级。

Fine等[2]总结了PSI 危险分层的意义：①决定起始的治疗方式，Fine等[2]推荐Ⅰ、Ⅱ级患者门诊治疗；Ⅲ级患者短期住院治疗；Ⅳ、Ⅴ级患者住院治疗。

②有助于向患者交代预期的临床转归，目前较多文献主张简化分类方法，PSIⅠ～Ⅲ级为低危险状态，Ⅳ～Ⅴ级则为高危险状态，据Fine等[2]研究结果显示，低危险状态患者病死率小于3%，高危险状态则为9%～30%。

临床肺部感染评分和降钙素原与重症肺炎患者病情严重程度评分的相关性研究李永华;施春波;厉为良【期刊名称】《临床内科杂志》【年(卷),期】2016(033)005【摘要】目的探讨重症肺炎患者临床肺部感染评分(CPIS)和降钙素原(PCT)与急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及序贯器官衰竭评分(SOFA)的相关性.方法回顾性分析2012年1月～2015年1月入住我院重症监护病房(ICU)的重症肺炎患者临床资料,入组24小时内行PCT、C反应蛋白(CRP)检测及CPIS、APACHEⅡ、SOFA评分的重症肺炎患者67例.分析死亡(19例)和存活(48例)患者的PCT、CRP、CPIS、APACHEⅡ、SOFA评分差异,CPIS评分、PCT、CRP与APACHEⅡ、SOFA评分的相关性用Spearman相关性分析.结果死亡组PCT、CPIS、APACHEⅡ、SOFA评分与存活组比较明显升高,PCT、CPIS评分与APACH EⅡ、SOFA评分均呈显著正相关.结论 PCT、CPIS评分与APACHEⅡ、SOFA评分具有显著相关性,能较好地反映重症肺炎的病情严重程度.【总页数】3页(P323-325)【作者】李永华;施春波;厉为良【作者单位】315040 浙江宁波,解放军第一一三医院呼吸与重症医学科;315040 浙江宁波,解放军第一一三医院呼吸与重症医学科;315040 浙江宁波,解放军第一一三医院呼吸与重症医学科【正文语种】中文【相关文献】1.降钙素原和临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎早期诊断中的相关性研究 [J], 但勇;胡仁德;曾宪华2.降钙素原与临床肺部感染评分对老年呼吸机相关性肺炎患者病情严重程度及预后的评估价值 [J], 何炳灵;郭述良3.脑卒中患者GCS昏迷评分与临床肺部感染评分的相关性研究 [J], 叶世武4.重症肺炎MSCT图像征象、临床肺部感染评分与病情严重程度的相关性研究 [J], 石宏哲; 秦铮; 池卫华; 赵翠梅; 孙淑艳5.血小板计数、降钙素原联合简化临床肺部感染评分预测卒中后肺部感染患者预后的价值 [J], 邓霁红; 颜可; 蒋汉刚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

ｃｒｉｔｅｒｉａ ｏｆ ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ
ｎｏｎ・ＨＡＰ
ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３５，ｃｏｎｔｒｏｌ
ｗｉｔｈ
ｒｅｃｅｎｔ
ＵＳｅ
ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｉｍｍｕｎｅｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｌｌｅｒｇｉｃ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ，ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｔｒａｕｍａ，ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ ａｇｅｎｔｓ ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
０．００４；ｄｅａｔｈ
ｇｒｏｕｐ：Ｒ＝一０．６１３，Ｐ＝０．０３５）ａｎｄ
ｉｍｍｕｎｅ ｉｍｂａｌａｎｃｅ
ｔｈｅ ５ｔｈ ｄａｙ ａｆｔｅｒ ｏｎｓｅｔ ｏｆ
一０．６３９，Ｐ＝０．００９；ｄｅａｔｈ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ｇｒｏｕｐ：Ｒ＝一０．６８６，Ｐ＝０．０２１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ
ｓｃｏｒｅ，ＣＰＩＳ）
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡＰ）预后评价中的作用。方法
ｃａｒｅ
采用前瞻性观
察研究，病例组入选了北京华信医院重症监护病房（Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ
ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）和急诊病房２０１２年８
月至２０１３年７月收治的连续９０例患者，所有患者均符合ＨＡＰ诊断标准，根据患者预后分为存活 组５０例和死亡组４０例，以同期入院的３５位老年非感染患者为对照组；本研究病例组排除自身免 疫性疾病、免疫缺陷病、超敏反应性疾病、肿瘤、糖尿病、创伤、手术相关性疾病和近期接受免疫 抑制剂或环氧合酶抑制剂（如阿司匹林）治疗的患者。对照组排除肺炎和其他可以导致ＣＰＩＳ升高 的疾病患者；所有患者均计算急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分（ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分）。病例组需测定 人院第１天、起病后第１天及起病后第５天晨起空腹肘静脉血Ｔ细胞亚群，包括ＣＤ３、ＣＤ４＋、 ＣＤ８＋、ＣＤ４＋／ＣＤ８＋比值，对照组需测定入院第１天的Ｔ细胞亚群，记录病例组入院第１天、起病 后第１天及起病后第５天的临床肺部感染评分；采用流式细胞仪全自动分析软件测定Ｔ淋巴细胞亚 群；计量资料以均数±标准差（孑±５）表示。存活组与死亡组组问对比采用独立样本ｔ检验，存活 组与死亡组组内对比采用配对样本ｔ检验。对存活组和死亡组的ＣＤ４＋／ＣＤ８＋值和ＣＰＩＳ评分值行直 线相关分析。结果存活组与死亡组患者的基线资料（年龄、性别、住院时间、ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分 等）差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。入院第１天存活组、死亡组和对照组的ＣＤ３、ＣＤ４＋、ＣＤ４＋／ ＣＤ８＋值进行比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；存活组和死亡组起病后第１天均较入院第１ 天的上述参数显著下降（Ｐ＜０．０５）；存活组起病后第５天较起病后第１天的上述参数显著升高 （Ｐ＜０．０５）；死亡组起病后第５天和起病后第１天的上述参数差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。以上 组间及组内对比结果显示ＣＤ８的差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。存活组和死亡组起病后第ｌ天 的ＣＰＩＳ评分值显著高于入院第１天（Ｐ＜０．叭），存活组起病后第５天的ＣＰＩＳ评分值显著低于起病 后第１天（Ｐ＜０．叭），而死亡组起病后第ｌ天与起病后第５天的ＣＰＩＳ评分值差异无统计学意义（Ｐ ＞０．０５）。对起病后第１天和第５天ＣＤ４＋／ＣＤ８＋比值和ＣＰＩＳ评分值行直线相关分析后的结果显示， 二者成明显负相关（起病后第１天存活组Ｒ＝一０．７４０，Ｐ＝０．００４；死亡组Ｒ＝一０．６１３，Ｐ＝ ０．０３５；起病后第５天存活组Ｒ＝一０．６３９，Ｐ＝０．００９；死亡组Ｒ＝一０．６８６，Ｐ＝０．０２１）。结论 ＨＡＰ患者可以出现免疫失衡，表现为ＣＤ３＋、ＣＤ４＋、ＣＩＭ＋／ＣＤ８＋比值的下降，且和疾病严重程度 存在一定的相关性，据此可进行预后评价；ＣＤ４＋／ＣＤ８＋比值与ＣＰＩＳ值呈明显负相关，动态监测Ｔ 细胞亚群和ＣＰＩＳ对于评价老年ＨＡＰ预后可能具有极为重要的临床指导意义。

急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分 值 x 2，而非将肌酐数值 x 2后再进行评分。
急性肾功能衰竭 的定义为：每日尿量< 410 ml， 每日肌酐升高> 1.5 mg/dL 或 132.6 μmol/L，且 未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）
急性生理评分（APS）
血球压积：同时记录最高值和最低值后分别 评分，并取分值高者 。
慢性健康评分
肝脏：活检证实的肝硬化及明确的门脉高压；既往因门脉高压 引起的上消化道出血；或既往发生肝功能衰竭 / 肝性脑病 / 肝 昏迷。
心血管：纽约心脏病协会心功能IV级。 呼吸：慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重度受限，
即不能上楼或不能做家务；或明确的慢性低氧、CO2潴留、继 发性真红细胞增多症、重度肺动脉高压(> 40 mmHg) 或 呼吸机 依赖。 肾脏：接受长期透析治疗。 免疫功能：应用治疗影响感染的抵抗力，如免疫功能抑制治疗， 化疗，放疗，长期或近期使用大剂量激素，或罹患疾病影响感 染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS。
4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate
flexion）：呈“去皮质强直”姿势。 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate
extension）：呈“去脑强直”姿势。 1分：无任何反应（no response）。
表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
气管插管或切开患者语言反应
定向力好，能完成指令动作 5分
无反应
1分
介于两者之间
3分
肢体运动（M, Motor response）

目
评
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表1 肺损伤评分的内容和分值
项 目 评
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分
3.PEEP评分 机械通气时 评分(机械通气时 评分 机械通气时) PEEP≤5cmH2O 6~8cmH2O 9~11cmH2O 12~14cmH2O ≥15cmH2O 4.呼吸系统顺应性评分 呼吸系统顺应性评分 ≥80ml/cmH2O 60~79ml/cmH2O 40~59ml/cmH2O 20~39ml/cmH2O ≤19ml/cmH2O
CRB-65评分意义 表8 CRB-65评分意义
CRB-65评分 CRB-65评分 0 1 2 3 或4 死亡率（ 死亡率（%） 0.9 5.2 12 31.2 死亡危险增加， 死亡危险增加，可考 虑住院治疗 高危， 高危，需要紧急住院 治疗 建议 死亡危险极低， 死亡危险极低，不需 要住院
表9 镇静评分标准
清醒 1级 级 2级 级 3级 级 睡眠 4级 级 5级 级 6级 级
患者焦虑、 患者焦虑、不安或烦躁 患者合作、 患者合作、定向力良好或安静 患者仅对命令有反应
反应灵敏﹡ 反应灵敏﹡ 反应呆滞﹡ 反应呆滞﹡ 无反应﹡ 无反应﹡
﹡对轻叩眉间或强声刺激有反应
急性肾损伤（ 表10 急性肾损伤（AKI）的RIFLE分级标准 ） 分级标准
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) APACHE Ⅰ~Ⅳ Ⅳ
DIC评分系统 DIC评分系统
特定器官功能障碍评分
综合评价，动态评分； 综合评价，动态评分；
个性与共性； 个性与共性；
借鉴既往经验指导诊治。 借鉴既往经验指导诊治。

无肺部基础疾病旳神经科患者中进行旳， 在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起 旳呼吸衰竭患者是否普遍合用尚待研究。
降低外源性感染措施
呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应 在50℃左右。较高旳温度可预防几乎全 部病原菌在湿化器中旳定植和生长。但 许多医疗机构使用旳湿化
器温度常偏低。一般应保持 在45℃～52℃之间为宜。
研究前沿和经验
2.APIC推荐 目的监测和干预降低VAP 17.2例/1000VD减至10.8例/1000VD 干预措施
— 抬高床头 — 管道予以灭菌水 — 24—48—72h 根据需要应用闭合式吸痰 每年节省＄350,000美元
研究前沿和经验
3.WHO有关VAP证明
有效旳预防措施 无菌气管插管和吸痰 限制插管时间，尽早撤去呼吸机 非侵入性通气设备 吸氧用无菌水 隔离制度 无效旳预防措施 消化道去污染 48h或72h更换通气回路
<4×109/L或>11×109/L且杆状 核>50%
氧合指数 (PaO2/FiO2)
>240或 ARDS
≤240且无ARDS
气道吸引物培养 无或1种 >1种
• >1种且革兰染色发 觉相同细菌
• 标本采集 阈值 措施
病原学诊疗
敏感性
特异性
支气管肺泡灌 104或
73±18%
洗液(BAL) 105CFU/mL
口腔护理
2 .
选择性消化道脱污染
3 .
控制气管导管生物被膜
4
.
预防口咽部分泌物吸入
5 .
改善营养支持治疗
6 .
预防应激有关胃黏膜损伤
7 .
降低外源性感染
口腔护理
口腔护理能降低VAP旳研究极少。只一例

ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取：
非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL
敏感性 38％～100％
特异性
14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
RCT研究比较： 实验组：经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎, 立即开始抗菌药物治疗
对照组：不行CT检查,也未予治疗鼻窦炎
结果：实验组VAP发病率明显低于对照组 Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高 PCT水平的下降表 明炎性反应的降 低及感染灶的清 除，因而提示良 好的预后
感染的生物标志物
人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)
研究结果差异大，甚至相反
尚未推广使用
1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
若能对临床及微生物学进行密切监测vap患者的抗感染短疗程10d较长疗程10d抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度潜在的致病菌临床疗效等因素做出决定短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当单一致病菌感染无脓肿及免疫功能正常者初始抗感染治疗无效多重耐药菌感染有复发风险高及免疫缺陷者则不适合短疗程抗感染治疗vap抗感染疗程一般为710d如患者临床疗效不佳多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程1b3项观察性研究认为与持续使用广谱抗菌药物治疗相比接受降阶梯治疗虽不能缩短icu留治时间但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率但不影响病死率对vap患者行抗菌药物初始经验性治疗4872h后需及时评估患者临床情况根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌窄谱安全及经济效益比值高的药物抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略1c动态观察pct变化有助于评估抗菌疗效连续监测可指导抗菌药物使用策略血清pct时可不使用或停止使用抗菌药物血清pct025或与治疗前相比下降幅度80可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物血清pct80可继续沿用原抗菌治疗方案rct

重症医学习题集：危重病病情评价与预后预测考点巩固及答案解析1、单选院前创伤评分中不包括的项目是（）A.创伤指数B.创伤记分法C.病伤严重度指数D.类选对照表E.年龄正确答案：E参考解析：创伤评分体系作为评估创伤尤其是多（江南博哥）发伤，复合伤的伤势，救治质量，预测生存概率及临床科研量化指标已被逐渐接受，创伤评分主要分为院前评分和院评分两类，常用的院前评分创伤指数，创伤记分法，院前指数，CRAMS记分法，病伤严重度指数，类选对照表等，院内评分包括以简明损伤定级标准为基础的损伤严重度评分和用于评定ICU病人病情及预后的急性生理和既往健康状况评分，其中ISS评分应用最为广泛，但由于其固有的局限性，曾先后出现TRISS、AP、ASCOT、ICISS、NISS等评分方法。

2、单选关于全身性感染相关性器官衰竭评分的内容描述不正确的是（）A.全身性感染相关性器官衰竭评分即是SOFA评分B.SOFA评分系统包括了6个器官衰竭或者障碍C.目的是描述MODS的发生、发展并评价发病率D.SOFA评分同APACHEⅡ、SAPSⅡ都可以用于脓毒症及多器官衰竭的评价E.SOFA评分中的变量与病人来源、病种、人口统计学特征等因素有关正确答案：E参考解析：全身性感染相关性器官衰竭评分（sepsis-relatedorganfailureassessment，SOFA）。

SOFA评分将器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数量限定为6个；每一个脏器的分值均为0分（正常）～4分（最差）；每天记录一次最差值。

SOFA评分的目的是描述MODS的发生、发展并评价发病率；定量、尽可能客观地描述群体患者乃至个体患者在不同时间脏器功能失常或衰竭的严重程度；评价新的疗法对脏器功能失常或衰竭病程的影响。

这些变量与病人来源、病种、人口统计学特征等因素无关，与治疗措施无关，它能区分单个器官功能障碍或衰竭的程度。

3、单选关于全身性感染相关性器官衰竭评分中不包括的器官有（）A.呼吸B.循环C.肾D.肝E.肠功能正确答案：E参考解析：SOFA评分中包括6个器官功能衰竭或者障碍，即循环、呼吸、血液、肾、肝和中枢神经系统衰竭，不包括肠道。

肺炎、慢性阻塞性肺疾病和哮喘常见评分量表临床意义一、肺炎关于肺炎的评分，主要涉及到3个评分系统：CURB-65评分、CRB-65评分、PSI评分和CPIS评分。

CURB-65评分和CRB-65评分CURB-65评分是由2003年美国胸科协会提出，目前其应用较为广泛，其总分由0分到5分不等。

该评分的临床意义一般为：①总分0-1分，为低危，仅需院外治疗；②总分2分，为中危，需短期住院或密切观察下院外治疗；③总分≥3分，为高危，需住院或ICU治疗。

CURB-65评分系统应用简洁方面，便于掌握，临床可操作性强，且其敏感度颇高，有利于临床操作。

CRB-65评分和CURB-65评分相比差距就在于去掉了“尿素氮（U）>7mmol/L”这一指标，其评分的临床意义基本与CURB-65评分相同（分值≥2分视为高危，应住院治疗），其优点就在于适合不方便进行生化检测的医疗场所。

PSI评分PSI评分系统则较为复杂，其评分内容更加细致，对病情的判断更加准确，其评分标准大致如下：PSI评分可用于评估死亡风险，其一般临床意义有：①低危：I级（<50岁，无基础疾病）、II级（≤70分）和III 级（71-90分）②中危：IV级（91-130分）③高危：V级（>130分）CPIS评分CPIS评分即临床肺部感染评分，其评分指标项目较多，涉及生命体征、实验室检查、影像学表现等多个方面，其内容比较复查。

CPIS评分的分值越高，说明患者的临床病情越严重，越需要及时处理，当CPIS评分≤6分时可以考虑停用抗菌药物。

二、慢性阻塞性肺疾病GOLD肺功能分级其中GOLD全称是慢性阻塞性肺疾病全球倡议（global initiative forchronic obstructive lung disease），其共分GOLD1-GOLD4共4级，其COPD气流不可逆受限的严重程度分级是基于舒张后的FEV1数值。

肺功能检查是诊断COPD的一个必备条件，经典地当FEV1/FVC<0.70（吸入支气管舒张剂后）表明存在持续性不可逆气流受限。

临床肺部感染评分（CPIS）
临床肺部感染评分（CPIS）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。

这些指标共7项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X 线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。

最高评分为1 2分，当W6分时可以停用抗生素。

其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。

可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。

注：气管吸取物培养或痰培养
无致病菌生长0分
有致病菌生长1分
两次培养到同一种细菌或者格兰染色与培养一致2分
CPIS评分降低，病情缓解
CPIS> 6分，病死危险性高CPIS。

评分越高，病情越重
临床肺部感染评分（CPIS）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。

这些指标共7项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X 线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。

最高评分为1 2分，当W6分时可以停用抗生素。

其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。

可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。

cpis评分诊断标准CPIS（Clinical Pulmonary Infection Score）评分是一种用于评估并诊断肺部感染的标准，它通过综合评估患者的临床症状和检验结果，为医生提供了一个准确的指标，以辅助于肺部感染的诊断和治疗。

本文将详细介绍CPIS评分的标准和应用。

一、CPIS评分标准的内容CPIS评分标准主要包含如下几个方面的指标：1. 患者的体温：体温是评估感染程度的重要指标之一。

正常体温范围在36.5°C至37.5°C之间，如果患者的体温超过37.5°C，可能存在感染的风险。

2. 呕吐或建立胃肠道灌注等食管反流预防措施：呕吐和胃肠道灌注等情况会导致胃液反流，增加气管内的感染风险。

3. 患者气管分泌物的性质：通过观察患者气管分泌物的性质和排泄状况，可以判断是否存在感染。

如果患者气管分泌物呈现脓性、黄绿色，并且量增加，可能存在感染。

4. X线胸部透视结果：胸部X线透视可以直观地观察肺部病变情况，如肺实变、斑片状浸润等。

这些病变是肺部感染的重要指标，也是CPIS评分的一部分。

5. 气道的放置情况：气道放置情况主要指气管插管或气管切开，如果气道放置时间超过48小时，可能增加感染的风险。

6. 白细胞计数：通过检测患者的白细胞数量，可以判断是否存在感染。

如果白细胞计数超过10000/μL或低于4000/μL，可能存在感染。

以上是CPIS评分的主要指标，医生会对以上指标进行综合评估，最终得出一个综合评分。

二、CPIS评分的应用CPIS评分可以用于肺部感染患者的诊断和治疗。

医生可以根据患者的CPIS评分，来判断患者是否存在肺部感染以及感染的程度。

根据评分的结果，医生可以制定相应的治疗方案，包括抗生素的选择、使用方式和疗程等。

值得注意的是，CPIS评分需要综合分析各个指标，并结合患者临床症状和医学检验结果来进行评估。

此外，医生在使用CPIS评分时还应考虑患者的年龄、基础疾病等因素，以得出更准确的诊断和评估结果。

临床肺部感染评分（CPIS）
可提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性。 CPIS评分≥6分者，HAP/VAP的可能性较大。
HAP的临床诊断标准
符合以下3项条件即可诊断HAP： （1） ≥2次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或COPD的患者，可行1次胸片检查）。 结果符合以下≥1项： 新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影； 肺实变； 空洞形成。 •
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预防措施
对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器。
对呼吸治疗器械、设备和接触呼吸道黏膜的物品严格消毒、灭菌。
如机械通气超过72小时，建立声门下分泌物持续吸引可预防早发VAP。 限制镇静剂和麻醉剂的使用，降低对咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的发生。
预防措施
胃肠外营养可能增加静脉导管相关感染的危险，还可使小肠黏膜绒毛萎缩、肠道内细菌移位，对于危重患者应尽早使用肠内营养。 但是肠内营养是HAP的危险因素，早期（插管后1天）肠内营养比晚期（插管后5天）肠内营养发生VAP的危险高。 研究发现，与胃内营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。
肾功能损害：4小时尿量少于80 mL，原无肾功能损害者血肌酐升高；
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氧合指数或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释；
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X线胸片发现上肺部浸润影在48小时内扩大50%以上。
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主要标准（符合≥1条主要标准）：
重症HAP的评估标准
重症HAP的评估标准
次要标准（符合≥2条次要标准）： 体温≥39°C或≤36°C； 周围血白细胞>11×109/L，或杆状核粒细胞≥0.5×109/L； X线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧； 低血压：<90 mmHg/60 mmHg； 伴肝功能损害，并可排除基础肝病和药物性肝损害。 （所用VAP都视为重症HAP）

临床肺部感染评分临床肺部感染评分（CPIS）临床肺部感染评分(ＣＰＩS）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度,预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统,目的是减少不必要的抗生素暴露。

这些指标共7项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。

最高评分为1２分，当≤６分时可以停用抗生素.其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案,并可缩短抗生素疗程。

可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统,以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。

体温（12小时平均值，℃）３6～380分3８~391分＞３９或＜３６2分白细胞计数（*109/l）4～１1０分11～171分〈４或＞172分无痰或少许0分分泌物（24小时吸出物性状数量）中～大量，非脓性1分中～大量,脓性2分气体交换指数(PaO2／FiO ２，kPa)或者以250（mmＨｇ）为界＞3３０分〈332分X胸片浸润影无0分斑片状1分融合片状2分注：气管吸取物培养或痰培养无致病菌生长 0分有致病菌生长 1分两次培养到同一种细菌或者格兰染色与培养一致 2分CPIＳ评分降低，病情缓解ＣＰIＳ≥6分，病死危险性高ＣPＩS . 评分越高，病情越重临床肺部感染评分（CPIＳ）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度,预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。

这些指标共７项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、Ｘ线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。

最高评分为１２分，当≤6分时可以停用抗生素.其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程.可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统,以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。

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APACHE－Ⅱ的临床应用
危重疾病的评分与医疗费用： 一份报告指出，美国医院内危重患者约 占15%，然而，其医疗费用等于其余85％患者 的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无 疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频 度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病 的严重程度明显相关。
APACHE－Ⅱ的临床应用
APACHE－Ⅱ的发展及应用
Knaus在临床研究的基础上进行了改进， 于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本 ――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理参 数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围 为0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ 公式中引用了45种急性疾病的权值。
APACHE－Ⅱ的结构和使用方法
cpiscpis系统体温c白细胞计数109分泌物24小时吸出物性状数量气体交换指数x线胸片浸润恶化3653843853893936400011000少些中量大量脓性240或出现ards斑片状或弥漫性浸润局灶性浸润2007atsidsa严重社区获得性肺炎的标准主要标准有创性机械通气感染性休克须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率30次minpao2fio2250多肺段浸润意识模糊定向障碍尿毒血症bun20mgdl白细胞减少c白细胞计数4000个mm3血小板减少血小板计数100000个mm3低体温深部体温36低血压须进行积极的液体复苏满足1条主要标准或3条次要标准mandelllawunderinkrganzuetoetal
T: 36.6=0 HR: 98/分=0 RR：24/分=0 BP：148/74mmHg=0 PaO2: 90mmHg=0 Ph值:7.4=0 K: 3.68mmol/L=0 Na: 142.4mmol/L=0 Cr: 52.5 μ mol/L =2 红细胞比积：24.5%=2 白细胞计数：8.600/L=0 Glasgow: 15 - 14=1

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循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，强调的是治疗方式对长期预后的影响。
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经验医学VS循证医学
循证医学分类
第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧； a类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
胸片（10-25）
病历摘要-3
诊断: 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 陈旧性前壁心肌梗死 心脏扩大 窦性心律 心功能IV级（killip 分级） 2、高血压病3级(极高危组) 肾功能不全 3. Ⅱ型呼衰 4.肺部感染？ 治疗: 1.冠心病二级：抗血小板、抗凝、调脂； 2抗心力衰竭治疗，控制血压、维持循环，注意适量补液，补充容量； 3.呼吸机支持通气； 4.抗感染治疗
临床问题2. ICU患者是否需要预防性使用抗生素
证据文献：Preventive Antibiotic Use Reduced ICU Deaths 预防性应用抗生素可降低ICU死亡率 （荷兰乌德勒支大学医学中心， Anne Marie de Smet博士，2009年1月1日，新英格兰医学） 通常在ICU中使用预防性使用抗生素的方式有两种：一是选择性口咽部去污染（SOD，口腔局部使用抗生素），二是选择性消化道去污染（SDD，消化道内使用抗生素）。将5939名ICU患者分为3组，分别为SOD组、SDD组以及对照组（标准ICU治疗治疗而不预防性使用抗生素），并进行比较。 这些患者的入选标准是：2004-2006年期间，预期入住ICU时间大于等于3天或行气管插管（机械通气）至少2天的病人。SOD组共计1904例，使用口腔抗生素软膏4次/日。SDD组共计2045例，使用口腔抗生素软膏4次/日并接受胃管内注射抗生素及静脉使用抗生素。对照组共计1990例，接受标准ICU治疗护理。