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浙江省护理病历书写规范发布人:摘自浙江护理网发布时间:2011-1-12 16:35:58 点击率:922第一章总则护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。
为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，本规范根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125号）的要求制定。
一、护理文书的类别护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。
护理文书均可以采用表格式进行书写。
二、护理文书书写的基本要求1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。
2.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.护理文书的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
4.护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理文书的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
7.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。
实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。
浙江省病历书写规范
浙江省病历书写规范包括以下几个方面。
一、病历的格式要求
（一）病历的表头
病历的表头应包括病案号、科室、姓名、性别、年龄、住院时间等基本信息，并加盖医院章。
表头应紧凑、清晰，字迹要工整，避免涂改和错漏。
（二）病历的版面
病历的版面要整齐，内容要排列得有条理，避免出现横竖交叉写字或字迹重叠的情况。
每一页病历纸上面的内容要对齐，不得存在空白处，也不能跨页书写。
（三）病历的分节
病历要按照科室的要求进行分节，每个节标题要以黑体居中书写，字号以5号字为宜，加粗并略微加大。
二、病历中的文字要求
（一）病历的书写要规范
医生在填写病历时，必须使用规范的汉字书写，不得使用缩写、外文单词、拼音等，避免产生歧义。
每个字要写清楚，字迹要清晰，不得有涂改和错字的情况。
（二）病历的语言要简洁明了
医生在填写病历时，应使用简短明了的语言，避免使用难懂的词语和繁琐的句式。
病历的内容要准确、完整，并能清晰地表
达出患者的病情和治疗情况。
（三）病历的时间要准确
在填写病历时，医生要注明每个操作或者观察的具体时间，以便于后续的医疗过程能够有依据和参考。
三、病历的书写要求
（一）病历的书写要工整
医生在填写病历时，要求字迹工整，书写要端正。
字体的大小要适中，不得过小或过大。
（二）病历的书写要规范
医生在填写病历时，要求使用规范的汉字书写，每个字要写清楚，字迹要清晰，不得涂改或书写错误。
（三）病历的书写要统一
医院要求医生在填写病历时，要求使用统一的格式，字体和字号要一致。
同时，医生要遵守病历的相关规定，如标题要使用黑体，内容要使用宋体等。
四、病历的附页要求
（一）病历的附页格式要统一
在填写病历时，如有需要，可以使用附页，但附页的格式要与主病历一致，并标明附页的序号。
（二）病历的附页内容要明确
附页的内容要与主病历相补充，要明确该附页的意图和目的，
以便于后续的医疗过程能够有所参考。
以上就是浙江省病历书写规范的相关内容，医生在填写病历时要遵守这些规范，以确保病历的规范性和准确性，为患者的治疗提供有力支持和依据。
