浙江省住院运行病历检查标准

（附件1-4）运行病历考评标准一、考评内容1、除病历书写的基本规范外，重点检查项目是否齐全及完成的及时性。

2、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。

3、病历实际得分=100分—扣分，扣完为止。

二、重大缺陷判定（10分/项）1、未在患者入院24小时内完成入院记录；2、未在患者入院8小时内完成首次病程记录；3、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天的查房记录；4、未在术后24小时内完成手术记录；5、缺有创检查(治疗)、输血、手术同意书或缺患者(委托书)签名确认；6、有明显涂改。

三、入院记录基本要求：人院24小时内由住院医师完成入院记录。

包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。

扣分标准：1、未按规定书写XXX科第X次入院记录—1分2、患者一般项目填写不全—1分／项3、缺主诉—3分4、主诉描述有明显缺陷—1分5、缺现病史—5分6、现病史与主诉明显不符—2分7、缺既往史或缺输血史—2分8、缺个人史、月经婚育史或家族史—2分／项9、缺体格检查—5分10、体格检查记录有漏项—1分／项11、需记录专科情况未记录—3分12、缺辅助检查的标题或内容—2分13、缺入院诊断或入院诊断病名不规范—3分14、缺医师签名—3分四、病程记录基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时完成，危重患者2小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者至少每天记录1次；对病重患者至少2天记录1次；对病情稳定患者至少3天记录1次。

3、上级医师首次查房记录应当分别于患者入院48小时（主治医师）和72小时（副主任、主任医师）内完成。

4、上级医师日常查房记录：每周不少于2次。

科主任或副主任医师以上人员对危重患者每天查房记录。

5、手术相关记录：手术前1天查看病人的记录、术后连续3天的病程记录、术前讨论，手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名；术后3天的病程记录中应有1次手术者或上级医师的查房记录。

运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。

1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。

1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。

1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。

1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。

1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。

1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。

1.1.8 手术病历有专科情况。

1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。

1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。

1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。

1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。

1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。

1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。

1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。

1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。

2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。

2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。

2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。

2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。

2.1.5 记录医嘱更改及理由。

2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。

2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。

2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。

手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。

浙江省住院病历质量检查评分表解读1. 引言住院病历是医务人员进行诊断和治疗的重要工具，对病历的质量进行检查和评分可以提高医疗服务的质量和安全性。

浙江省住院病历质量检查评分表作为一种评估工具，通过对病历的完整性、规范性和准确性等方面进行评分，可以评估医院的病历质量，并为医院的质量管理和改进提供依据。

本文将对浙江省住院病历质量检查评分表进行解读，介绍评分表的内容和评分标准，帮助医务人员和质量管理人员更好地理解和使用这一评估工具。

2. 评分表内容浙江省住院病历质量检查评分表主要包括以下几个方面的内容：2.1 病历封面和病案首页评分表对病历封面和病案首页的完整性、规范性进行评分。

完整性包括患者基本信息、入院日期和入院诊断等内容是否完整；规范性包括病历编号、医院名称和印章等是否规范。

2.2 病历记录评分表对病历记录的完整性、规范性和准确性进行评分。

完整性包括住院记录、病程记录和手术记录等是否完整；规范性包括记录是否按照规定的格式和要求进行；准确性包括病情描述、诊断和治疗方案等是否准确。

2.3 医嘱和护理记录评分表对医嘱和护理记录的完整性和准确性进行评分。

完整性包括医嘱和护理措施的记录是否完整；准确性包括医嘱和护理措施的内容是否准确。

2.4 医学工作站和电子病历评分表对医学工作站和电子病历的应用情况进行评分。

包括医务人员对医学工作站和电子病历的熟练程度、使用频率和操作流程等方面的评估。

2.5 病案质量管理评分表对病案质量管理的完成情况进行评分。

包括病历整理、病历归档、病历考核和病历质量改进等方面的评估。

3. 评分标准浙江省住院病历质量检查评分标准根据病历的完整性、规范性和准确性等方面制定。

评分标准一般分为优秀、良好、一般和差四个等级，具体标准如下：•优秀：病历封面和病案首页完整规范、病历记录完整规范准确、医嘱和护理记录完整准确、医学工作站和电子病历应用情况良好、病案质量管理完成情况优秀；评分在90分及以上。

浙江病历质控检查标准2024浙江病历质控检查标准2024一、病历基本信息1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息。

2.病历归档：病历应按规定分类，正确归档，方便查找和管理。

二、病历记录内容1.主诉：描述患者主要症状和就诊目的。

2.现病史：详细记录患者该次就诊前的症状、体征、病程等信息。

3.既往史：包括个人疾病史、手术史、过敏史等，需要详细填写。

4.诊断与鉴别诊断：诊断要准确明确，鉴别诊断要详细列出并进行合理解释。

5.治疗方案：与诊断相对应，包括药物治疗、手术治疗等，要有明确的指导。

三、病历书写规范1.笔迹工整：病历必须为规范的印刷体或患者辨识度高的字迹，不得使用涂改液、划线等进行修改。

2.语言准确清晰：书写内容要符合语法规范，不得使用尚未定名的缩写词，涉及专业术语的要准确运用。

3.时间顺序：病历应按事件发生的时间顺序记录，避免时间混乱或漏写。

四、病历修改与勾叉1.修改准则：病历应当及时记录真实的医疗服务信息，如有修改，需注明原始记录、修改的内容、修改者姓名和时间，并经过相关人员审签。

2.勾叉规范：对于一经书写的内容，应使用横线或斜线进行勾叉，不得使用涂改液，勾叉后要签名注明修改者和时间。

五、病历的完整性和准确性1.信息完整性：病历应包含患者的主要病史、就诊过程、诊断结果、治疗方案等关键信息。

2.内容准确性：病历记录的信息要真实客观，不得虚假、夸大或随意解读。

六、病历的存档和保密1.存档规范：病历应按照规定的期限归档，保持完整性和可追溯性。

2.保密要求：医务人员应严格保护患者隐私，病历材料不得随意外借或外传。

七、病历质量评估与反馈1.定期评估：医疗机构应定期对病历质量进行评估，发现问题及时改进。

2.错误纠正：若发现病历存在错误，应及时纠正并向相应的医务人员提供反馈，以便改进和学习。

以上是针对浙江地区医疗机构病历质量的检查标准，通过对病历内容、书写规范、修改与勾叉、完整性和准确性等方面的要求，能够提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效。

41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。

2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。

3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。

如诊断不明应写鉴别诊断分析。

4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。

7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。

1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。

2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。

3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。

1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。

2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。

完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。

3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。

4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。

1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。

6 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。

2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

4 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。

2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。

运行病历质量检查标准〔试行〕项目检查要点1.1.1 、入院记录由经治医师在患者入院24 小时内完成；1.1.2 、患者十二项个人信息书写完整；1.1.3 、主诉简明：是患者入院的主要病症〔体征〕，持续时间或本次入院目的〔主诉应能反映主要疾病的特点〕；、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况〔能反映主要疾病的特点〕；1.1 入、既往史内容齐全〔药物过敏史等〕；院记录、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史齐全；〔 10〕、体格检查工程书写标准，无缺陷；、手术病历有专科情况；1、病历、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；根本内 1.1.10 初步诊断疾病名称标准，主次排列有序，主要诊断符容合 ICD 编码根本原那么；〔 20〕 1.1.11 有入院记录书写医师签名；上级医师应在72 小时内完成修改及签名并注明职称及日期；、再次入院记录由经治医师在患者入院后24 小时内完1.2 再成；次或多1.2.2 、主诉是记录患者本次入院的主要病症〔或体征〕及持次入院续时间；记录现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息（10〕按时间顺序重点写入；1.3 首、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8 小时次病程内完成；上级医师应在 72 小时内完成修改及签名；记录首次病程记录应有病例特点、诊断、诊断依据及鉴别〔 10〕诊断和诊疗方案；2、三级、按规定书写病程记录〔病危至少 1 次 /天，病重至少 1次 /2 天，病情稳定至少 1次 /3 天〕；查房〔 25〕、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；、上级医师查房意见与实施措施；2.1 一、医嘱更改及理由；级查房、实〔试〕验用药可能的副作用与可采用的措施；记录、使用二 /三线抗菌药品的指征 /理由 /依据，有记录；〔 12〕、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；、专科特殊用药的指征，有记录；2.1.10 、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；2.1.11 、有创诊疗操作〔如各类穿刺〕当天应有病程记录〔操作过程、结果〕；2.1.12 、输血或使用血制品应记录输血指征；标准分扣分不合格1111111111不合格11不合格10不合格111111111112、三级查房3、围手术〔含介入〕期管理（10〕3、围手术〔含介入〕期管理2.1.13 向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项及反响意见1等，如诊疗〔手术〕方案变更，药物可产生不良反响等；、上级医师首次查房时间：〔1 〕主治医师应在患者入院后 48 小时内完成；〔 2〕危重抢救病人应在不合格24 小时内完成；2.2 二、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善〔诊级查房断及依据、鉴别诊断分析、诊疗方案等〕；3记录、主治医师查房记录〔病危不少于1次 /天，病重不少〔 7〕于 1次 /2—3 天〕；2、查房记录应包括：〔1〕患者病情演变情况，〔 2 〕原因分析，〔 3〕诊疗方案 /处理措施，有查房医师签名；2、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完2.3 三成；不合格级查房、副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意记录见；2〔 6〕、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；2、对重要医嘱更改及理由；2、每例手术前应有术前〔介入前〕小结，包括：不合格A. 对病情有重点简述 (病症、体征、辅助诊断信息)；1B. 术前诊断 ;1C. 全身情况 /重要脏器功能的评估;1D. 手术适应症 /指征 ;1E. 术前准备 / 输血 ;1F.拟实施手术名称 /麻醉 ;1G.术者与助手 ;1H. 常规手术应于术前 24 小时完成知情同意书的签字工作;13.1 手I. 对中等以上手术应有手术者查房与签字;1J. 对大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签术前1字 ;〔 5〕K. 在手术医嘱下达之当日 (急诊为手术实施前 )完成 ;不合格3.1.2 、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：不合格A. 由副主任以上医师主持下的讨论;1B. 术前诊断认定 ;C. 全身情况 /重要脏器功能的评估;1D. 手术适应症 /指征 ;1E. 对可能出现的并发症及意外情况的对策;1F.拟实施手术名称 /麻醉 ;1G. 在手术医嘱下达前完成 ;13.2 手术后 3.2.1 、手术记录：手术者应在术后24 小时内完成；在个别不合格(5)情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：A. 手术后的诊断 ;1B. 手术过程 , 术中所见及处理情况 ;1C. 手术医师及助手姓名 ;13、围 3.2 手手术术后〔含(5)介入〕期管理4、知情同意（10〕5.1 交接班记录5.2 转出入记录5.3 阶段小5、其他结记录（10〕5.4 输血5.5 抢救记录D. 手术前后状态的图示 ;1E. 标本去向 , 引流管设置 , 出血量 , 器材与纱布清点情况1等 ;F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;13.2.2 、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：不合格A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况 ;1B. 术后处理措施 ;1C. 术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;1、麻醉后随访应有记录；不合格4.1 、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成〔包括医不合格患沟通备忘录〕；A. 输血或使用血制品 ;/B.手术 ;/C.麻醉 ;/D. 介入治疗 ;/E. 有创诊疗操作 ;/F.呼吸机、血液净化 ;/G.自费药品及器材 ;/H. 转院转科 ;/I.高额医技术检查 ;/J.各类腔镜检查 ;/、交班记录应由交班医师于交班前及时完成；15.1.2 、接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；1、转出科医师在患者转出科前书写完成；1、转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完1成；、每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结；1、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；不合格、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容2包括输血指征及有无输血反响；、输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输血不合格同意书；5.5.1 、抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束后16小时内完成；5、其5.5 抢他记救记录录6、书写根本要求（5〕7、病历记录的一致性（10〕8、医嘱单及相关内容（5〕9、辅助检查报告单（5〕5.5.2 、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后 6 小时内完成；2、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；不合格、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；不合格、病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救人员姓1名及职称；、病历应用蓝黑墨水书写，需复写时，用圆珠笔书写；1、严禁涂改、伪造病历；1、修改时应注明修改日期并签名；1 6.4 、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得不合格模仿或代替他人签名；、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准1确无误；、各类记录均标有时间〔年、月、日、时、分〕；1、医疗记录与护理记录内容一致；不合格、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；、医嘱所开具的辅助检查工程应与检查报告单结果相一致；、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致；、病历内容应客观准确，不得相矛盾；、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；1、医嘱内容应当清楚、完整、标准，不允许有非医嘱内容；3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；1、报告页眉栏工程完整，无缺项；1、使用标准术语，描述与诊断相符，无涂改；2、诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限；不合格、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；1、实验室及器械检查报告单粘贴整齐标准；1总分数：分；不合格数：；病历等级：〔合格、不合格〕说明：1、病历质量缺陷判定标准包括九个局部78 项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。