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住院病历质量评分表患者姓名：科别：床号：住院号：备注：1.每份住院病案归档时应附本表一张。
由本组质控医师及审阅者对病案质量进行评定填写。
2.质控医师由本组主治医师或以上人员担任，病案审阅者由正、副主任医师或诊疗组长担任。
3.本表包括评审说明，应对双面打印于同一面保存。
泉州泉港仁爱医院住院病历质量评分表住院病历评审说明：1.总分为一百分：85分以上为甲级、84.9－70分为乙级、69.9分以下丙级。
2.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。
3.病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）医疗信息未填写或血型不正确；（2）首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）和诊疗计划；（3）疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录，缺科室讨论记录；（4）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）；（5）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录；（6）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；（7）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录；（8）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；（9）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；（10）缺特殊检查、治疗同意（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；（11）无手术同意书、麻醉同意书；无患者/家属、医师签字；（12）缺有创操作记录；（13）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；（14）无术前小结（无主治医师审签视为缺项）或中大型手术无术前讨论；（15）缺麻醉术前、术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查记录、手术风险评估；（16）手术中变更原手术方案（缺除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；（17）缺术后首次病程；（18）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；（19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定；（20）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（21）缺出院记录或死亡记录；（22）发现不真实记录、报告；不正确的涂改病历；（23）病历中摹仿或替他人签字；（24）计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；（25）缺整页病历记录造成病历不完整；（26）入院记录未在24小时内完成，首程未在入院后8小时内完成，患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，抢救记录（抢救后6小时内完成），疑难病例讨论记录，转接科记录（24小时内完成），手术记录（术后24小时内完成）等不及时；无指征输血，缺大量用血审批、输血前检查及输血病程记录；治疗或耗材无备选方案，本条款前述内容2项以上；4.病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：（1）缺入院记录、首程记录（非执业医师书写的入院记录、首次病程无执业医师签名）；（2）手术患者缺手术或麻醉记录（手术记录非手术者书写或第一助手书写手术者未签字为视为缺项；（3）存在上述第3项中单项否决所列情形2种或以上；5.对病历书写中严重不符合规范处，面本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分；6.各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
住院病历质量检查评分表住院病历质量检查评分表项目内容标准分扣分标准住院病人无门诊病历扣l分应有而无各项记录每缺一项扣5分．10除急诊手术外无术前讨论扣10分实得分应有的会诊记录、、转出、转入记录、术前其它小结与术后记录、手术记录、出院记录、死记录亡记录齐全。
阶段小结12月一次，慢性病可2-3月一次体温表项目填写完整，点线整齐，按要求及时整理医嘱，转科、术后医嘱应有标题，过敏试验的标记清楚；应有护理常规、护理等体温表填写缺一项扣1分，点线不整扣1分，无整理医嘱，转科记录、术后医嘱各扣l分，无过敏试验记录扣l分，无护15理常规、护理等级、治疗饮食各扣l分，护理质重症护理记录不全、不及时各扣1分，楣检员签名：栏填写不全、缺一项、无护士签名各扣1分护理级，治疗饮食，重危护理记录完整及时，护文件理文件楣栏填写完全，有护士签名病历文字简明、准确，整洁无涂改，字迹端正不记录潦草，无不正规简化语5酌情扣分科主任意见及签名：得分：检查日期：年月日说明：一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分，护理部份占15分。
总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。
未完全达到扣分标准者可酌情扣分。
五、质控要求甲级病历才能归案，乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。
六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。
住院病历质量检查评分表科别:患者姓名：住院号：经治医师:科／院级医疗质检者签名:实得总分：病历质量等级：甲()、乙()、丙()项目内容标准分扣分标准漏填、缺一项扣1分超过24小时完成扣5分实得分首页有项必填病历楣栏项目齐全及病历在入院后24小时内完成(要求记至时、5楣栏分)简明扼要不超过20字体现出：症状(无症状时可用体征)十主诉(部位)+时间能导致第一诊断症状不用诊断名词与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展变化过程，重点突出。
住院病案质量评分表姓名：科别：床号：住院号：病区：病历内容科室自评医院评分一、首页及楣栏（5 分）二、入院记录（ 20分）1 ．首次病程录（6 分）2．上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）（10 分）三、病程 3 ．一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会记录 40诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记分录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（12分）4．围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12 分）四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8 分）五、医疗知情同意书和委托书（10 分）六、医嘱、辅助检查、体温单（12 分）七、其他书写基本要求（5 分）合计总分： 100 分科室评分：医院评分：分分科室评定人签名：医院评定人签名：住院病历质量评分细则（总分100 分）（一）病案首页： 5 分书写项检查要求目各项目填写病案首完整、正确、页规范扣分分值扣分标准/ 评级首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血2型等重要信息错写或漏写诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/ 处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录：20 分书写项目检查要求入院记录由执业医师在患者入院后24 小时入院记录内完成。
书写形式符合要求扣分分值扣分标准/ 评级缺入院记录（或未在24 小时丙级内完成）或非执业医师书写书写形式不符合要求11.一般2.项目2.主诉3.现病史填写齐全、准确（ 1）不超过20 个字，能导出第一诊断（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
