浙江病历质控检查标准2024浙江病历质控检查标准2024一、病历基本信息1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息。
2.病历归档：病历应按规定分类，正确归档，方便查找和管理。
二、病历记录内容1.主诉：描述患者主要症状和就诊目的。
2.现病史：详细记录患者该次就诊前的症状、体征、病程等信息。
3.既往史：包括个人疾病史、手术史、过敏史等，需要详细填写。
4.诊断与鉴别诊断：诊断要准确明确，鉴别诊断要详细列出并进行合理解释。
5.治疗方案：与诊断相对应，包括药物治疗、手术治疗等，要有明确的指导。
三、病历书写规范1.笔迹工整：病历必须为规范的印刷体或患者辨识度高的字迹，不得使用涂改液、划线等进行修改。
2.语言准确清晰：书写内容要符合语法规范，不得使用尚未定名的缩写词，涉及专业术语的要准确运用。
3.时间顺序：病历应按事件发生的时间顺序记录，避免时间混乱或漏写。
四、病历修改与勾叉1.修改准则：病历应当及时记录真实的医疗服务信息，如有修改，需注明原始记录、修改的内容、修改者姓名和时间，并经过相关人员审签。
2.勾叉规范：对于一经书写的内容，应使用横线或斜线进行勾叉，不得使用涂改液，勾叉后要签名注明修改者和时间。
五、病历的完整性和准确性1.信息完整性：病历应包含患者的主要病史、就诊过程、诊断结果、治疗方案等关键信息。
2.内容准确性：病历记录的信息要真实客观，不得虚假、夸大或随意解读。
六、病历的存档和保密1.存档规范：病历应按照规定的期限归档，保持完整性和可追溯性。
2.保密要求：医务人员应严格保护患者隐私，病历材料不得随意外借或外传。
七、病历质量评估与反馈1.定期评估：医疗机构应定期对病历质量进行评估，发现问题及时改进。
2.错误纠正：若发现病历存在错误，应及时纠正并向相应的医务人员提供反馈，以便改进和学习。
以上是针对浙江地区医疗机构病历质量的检查标准，通过对病历内容、书写规范、修改与勾叉、完整性和准确性等方面的要求，能够提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效。
