浙江省住院病历质量检查评分表

浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。

2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。

3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。

4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。

5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。

6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。

7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。

8.评分90分
以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。

浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。

浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省医院住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目评分要求各项目填写完整、正确、规范。

评分说明有一处不符要求扣0.5分。

过敏史不准确扣1分。

姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。

其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。

a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。

b.无近况描述扣0.5分。

C.时间不准确扣0.5分。

a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。

从首次病程录中拷贝的，扣5分。

a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。

b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。

c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。

扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。

简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

主诉原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。

现病史院1）发病情况。

2）主要症状特点及其发展变化情况。

3）伴随症状。

4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

5）发病以来诊治经过及结果。

6）发病以来一般情况。

7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。

记既往史录1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。

2）手术、外伤史，传染病史，输血史。

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目评分要求评分说明扣分及理由病历首页各项目填写完整、正确、规范。

有一处不符要求扣0.5分。

过敏史不准确扣1分。

入院记录一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。

姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。

其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。

主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

不用诊断名称，病理确诊再入院除外。

a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。

b.无近况描述扣0.5分。

C.时间不准确扣0.5分。

现病史1）发病情况。

2）主要症状特点及其发展变化情况。

3）伴随症状。

4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

5）发病以来诊治经过及结果。

6）发病以来一般情况。

7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。

a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。

从首次病程录中拷贝的，扣5分。

既往史1）既往一般健康情况，心脑血管、肺肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。

2）手术、外伤史、传染病史、输血史。

a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。

b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。

c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。

入院记录个人史1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄，配偶健康状况、有无子女等）、月经史。

浙江省住院病历质量检查评分表（2014 版）项目分检查要求评分说明值1. 医院和患者的基本信息填写完好、正确。

1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项反对；其余信息不正确或不完好扣分/ 处；2. 住院的门路、时间、科别等填写完好、正确。

2. 不完好、不正确扣分/ 处；3. 诊断正确、完好、规范，编码切合要求。

3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其余诊断填写不完好、编码不切合要求8扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣0.5 分/ 处；病历首页 4. 药物过敏、血型等信息填写完好、正确。

4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣分；5. 手术及操作填写完好、编码切合要求。

5. 主手术 / 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完好、编码不切合要求扣 1 分 / 处，其余项目不切合扣0.5 分/ 处；6. 离院方式及昏倒时间填写完好、正确。

6. 不完好、错误扣0.5 分/ 处；7. 省五项填写完好。

7. 不完好、错误扣1分/处；8. 其余：首页填写切合基本要求，其余项目填写完好。

8. 项目填写不切合基本要求扣 1 分，填写不完好酌扣0.5 ～1 分。

书写时限住院记录于患者住院 24 小时内达成。

未在 24 小时内达成单项反对。

入一般项目 1 书写规范，要求 10 项齐备、正确。

出缺项或不正确，扣分/ 项。

主诉 2 简洁简要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再住院除在病史中发现有主要症状未写或不可以导出第一诊断，扣 1 分；连续时间外）。

不正确扣 0.5 分，无现况描绘扣0.5 分。

院 1. 发病状况。

1. 发病的时间、地址、起病缓急，可能的原由不清楚，扣分/ 次。

2. 主要症状特色及其发展变化状况，有鉴识诊断意义的资料和陪伴症 2. 按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度以现病史 6状。

及演变与陪伴症状；缺扣分/ 处。

3. 发病以来诊治详细经过及结果，如手术名称、用药状况等。

浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。

2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。

3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。

4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。

5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。

6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。

7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。

8.评分90分以下为乙级
病历，80分以下为丙级病历。

浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。

第二章浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）分类解读第一栏病历首页*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

*解读：1980年全国医院管理学会成立之后，在南京召开了第一次病案交流会,自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道,并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作•首页注意点：1、出生年月应与身份证符合。

2、地址如为农村应到某某组。

3、联系电话应正确，常见错误手机号码少一位。

4、凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。

非手术操作或病区操作不用填写。

非手术操作或病区操作定义：又称操作即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作。

5、抢救次数填写正确，常见错误病程录中有抢救记录，而次数为0或不一致。

第二栏入院记录一、一般项目*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

*解读：常见错误：职业*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

*解读：•主诉的定义：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、性质、持续时间或医疗保健需求”。

•主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字，但应与病史中症状相一致。

•书写时间的数字要统一选用阿拉伯式同时要准确。

•词语要规范严谨尽量用医学术语，原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。

•因两组不同疾病的症状就诊时分段书写---不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。

41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。

2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。

3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。

如诊断不明应写鉴别诊断分析。

4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。

7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。

1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。

2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。

3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。

1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。

2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。

完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。

3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。

4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。

1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。

6 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。

2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

4 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。

2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。

浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。

2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。

3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。

4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。

5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。

6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。

7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。

8.评分90分以下为乙级
病历，80分以下为丙级病历。

浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。