《循证医学》
第一章【绪论】
一、循证医学的概念
循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策
3.循证医学的特点：
①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定
②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础
③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势
二、如何实践循证医学？
①参考当前所能得到的最好的临床研究证据
②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料
③尊重病人的选择和意愿
④医疗环境
四、循证医学实践的基础
1、高素质的临床医生
2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法
4、患者的参与
5、现代医疗基本设施与条件
五、循证医学实践的类型（类别）
1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法
1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：
临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；
病因－任何确定疾病的原因
鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性
预后－可能产生的临床过程和并发症
治疗－选择、费用
预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会
2.检索有关的医学文献，全面收集证据
搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信
3.严格的文献评价，找出最佳证据
——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
*系统综述(Systemic Review)：针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新
4.把评价结果应用到临床决策中：资料是否可靠；结果如何；对处理自己的病人是否有效
5.后效评价循证实践和结果
第二章【提出临床需要解决的问题】
一、确定需要解决的问题
1、问题的来源
（1）诊断问题怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。
（2）病因问题就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？
（3）预后问题怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？
（4）治疗问题怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？
（5）预防问题怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？
2、问题的分类
（1）背景问题（background questions）：是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。
（2）前景问题（foreground questions）：是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。
二、查找最佳证据：检索文献资料
三、严格评价临床研究证据
结果是什么?结果是不是真实? 这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适用性）
四、综合分析证据，并用于临床决策
用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。
五、后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量
1、后效评价的含义
用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。
2、后效评价的内容
第三章【研究证据的分类、分级与推荐】
一. 研究证据的分类
1.原始研究证据
指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
2. 二次研究证据
指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
*系统评价/meta分析*临床决策分析*临床证据手册*卫生技术评估*临床实践指南*实践参数
二．证据分级与推荐
*牛津大学循证医学中心标准
*GRADE系统较其他系统的优势：
由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定
明确界定了证据质量和推荐强度
清楚评价了不同治疗方案的重要结局
（1）证据质量（GRADEpro）：为达到透明和简化的目标，GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低 4 级。一些使用GRADE系统的组织甚至把低和极低归为一级
（2）推荐等级：使用GRADE系统时，指南小组用“强推荐”表示他们确信相关的干预措施利大于弊；用“弱推荐”表示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大。
（3）研究设计与证据质量：
高：为不降级的随机试验和升2 级的观察性研究
中：为降级的随机试验和升1 级的观察性研究
低：降2 级的随机试验和没有升降级的观察性研究
非常低：降3级的随机试验、降1级的观察性研究、病例分析/病例报告。
第四章【使用GRADE评价证据质量】
1.导入RevMan文件
2.判断结局的重要程度
GRADE 系统建议采用9 级分级判断结局的重要程度:
1—3：不重要结局（NOT IMPORTANT）
4—6：重要结局（IMPORTANT）
7—9：关键结局（CRITICAL）
3.选择研究设计类型
（1）按研究设计方法划分：
①随机试验——质量等级最高，为高；
②观察性研究（包括队列研究、病例- 对照研究、病例- 历史对照研究）——质量等级低，为低；
