循证医学知识点整理

循证医学区别于传统医疗实践1系统收集的证据优于非系统的临床观察2以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验3解释医学文献对医生是一项重要技能，解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证有必要正规学习一些证据的相关通则，据的相关通则，以达到熟练解释的程度以达到熟练解释的程度4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策循证医学定义慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。

慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。

循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。

佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。

循证医学的基本原则1证据必需分级以指导临床决策2仅有证据不足以作出临床决策仅有证据不足以作出临床决策循证医学的特点1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势循证医学实践的基本步骤和方法1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全面收集证据3严格评价，找出最佳证据4应用最佳证据，指导临床实践5后效评价循证实践和结果后效评价循证实践和结果二次研究证据1系统评价/Meta 分析2临床实践指南3临床决策分析4临床证据手册5卫生技术评估6实践参数践参数GRADE 标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定2明确界定了证据质量和推荐强度3清楚评价了不同资料反应的重要结局4对不同级别证据的升级与降级有明确、对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准综合的标准5从证据到推荐全过程透明6明确承认价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。

循证医学:是遵照科学证据旳医学,指旳是临床医生在获得了患者精确旳临床根据旳前提下,根据自己纯熟旳临床经验和知识技能,分析并抓住患者旳重要临床问题,应用最佳旳和最新旳科学证据,作出科学旳诊治决策,联络详细旳医疗环境,并获得患者旳合作和接受,以实践这种诊治决策旳详细医疗过程。

循证医学旳基础:①素质良好旳医生;②目前最佳旳研究证据;③临床流行病学旳基本措施和知识;④患者旳参与及合作;⑤必要旳医疗环境和条件。

循证医学实践旳目旳:①弄清疾病发病旳危险原因,为疾病旳防治提供根据;②提供可靠旳诊断根据;③协助医生为患者选择目前最科学、合理旳治疗措施;④分析和应用增进患者康复旳有利原因,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理旳最佳研究证据,增进管理决策科学化。

医学实践旳基本环节:①提出明确旳问题;②系统检索有关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践深入提高。

证据旳质量旳分级:①第一级:按照特定病种旳特定疗法搜集所有多种质量可靠旳随机对照试验后所作旳系统评价;②第二级:单个旳大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机措施分组旳研究(如设计很好旳队列研究、病例—对照研究或无对照。

④第四级:无对照旳系列病例观测⑤第五级:专家意见。

医学怎样评价证据与否最佳?①首先是分析评价证据旳真实性;②另一方面是评价其对于临床医疗实践与否具有重要价值;③最终是分析与否能合用于面临旳临床问题。

Meta分析旳目旳是:①增长记录学检查效能;②定量估计研究效应旳平均水平;③评价研究成果旳不一致性;④寻找新旳假说和研究思绪。

Meta分析旳指征是:目前认为Meta分析重要合用于随机化对照试验(RCT成果旳综合,尤其存在如下指征:①需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新旳试验;②目前没有能力开展大规模旳临床试验;③有关药物和其他治疗,尤其是副作用评价措施旳研究;④研究成果矛盾时。

Meta分析旳基本环节:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入原则旳研究;④纳入研究旳质量评价;⑤提取纳入文献旳数据信息;⑥资料旳记录学处理;⑦敏感性分析;⑧形成成果汇报。

一、名词解释1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。

同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

是遵循科学证据的医学，核心思想是在临床实践和医疗卫生决策中，应尽量以客观、科学的研究结果为依据做决策。

2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。

（PPT）系统综述是指就一个特定的题目（病种或疗法），手机所有能够收集到的试验（包括所有语种），整合起来进行全面和客观的分析，从而得出这种疗法究竟是否有效的综合结论，是一种在原始研究基础上的二次研究。

有的系统综述中运用了统计学定量分析方法-Meta分析来整合原始研究的结果，因此，过去又把使用这种统计学方法的系统综述称作Meta分析。

此外，随着新的临床研究结果的出现，系统综述还会不断及时进行更新。

3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。

即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。

（PPT）Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法4．发表偏倚：统计学上具有显著意义的结果（阳性结果）比不具有显著意义结果的研究更有可能发表的现象。

如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。

失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

循证医学重点整理1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。

2、决策的三要素——证据、资源和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）：（p7）（1）提出问题：提出明确的临床问题（2）获取证据：检索当前最佳研究证据（3）评价证据：严格评价，找出最佳证据（4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践（5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤，后效评价循证实践的结果4、临床问题的常见来源：（p11）病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。

5、问题的种类和构建种类：背景问题、前景问题（PICO）前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12）（1）患者或问题（patient or problem，P）：应包括患者的诊断及分类（2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）：不同的研究选用不同的指标6、证据的分类：（p17）（一）按证据的来源分类：（1）研究证据：原始研究、二次研究；（2）非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智慧”“诀窍”“常识”等。

（二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。

7、证据的分级：牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔8、牛津证据分级及推荐强度：（p22）（见课本）9、牛津证据分级的共同特点：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。

最大的不足：主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。

循证医学第一章 1.循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM ）是指所有医疗卫生的决策都应当依据当前最佳的、可获得的研究证据。

P12.学习和实践循证医学对临床医务工作者提出的要求，具体体现在三个方面:①临床医生通过多年的临床实践熟悉并掌握临床专业技能，提高对疾病的判断能力并通过实践积累诊疗经验;②现代的临床医生应掌握如何鉴定和评估临床研究技能。

毕竟个人的临床经验往往是有限的，且不够全面;③临床医生应从患者的实际需求出发，结合具体患者的情况恰当地应用现有的研究证据，采用利大于弊的治疗措施。

P23.EBM的研究主要包括两个方面:①证据产出的研究；②传播和使用证据。

同时，这两方面的研究又有赖于方法学的研究。

P34.中医药学属于传统医学范畴，在西方国家被称之为补充与替代医学（compi eme ntary and alter native medici ne, CAM ）） P55.（熟悉了解）循证医学方法在中医药应用的现状 P5 : 1传统的临床评价多为经验总结，缺乏严格设计的前瞻性对照试验研究，使得好的治疗方法得不到广泛的推广应用。

2.询证医学在中医理论的指导下对中医辩证和治疗在临床的应用加以验证，以确证其有效性和安全性。

6.实践循证医学的中医药可能面对的挑战包括:①中医师和研究人员的观念更新和转变, 能够接受新的科学评价方法;②其次，需要对中医药从业人员和临床研究人员进行方法学的培训与教育;③培养循证实践的技能（提出正确的问题、查找文献与鉴定研究的能力、严格评价的技能、研究综合的能力、解释与使用证据的能力）④此外，需要对现有研究方法学进行改进或创新，确定中医药临床研究的优先领域。

P7第二章1.描述性研究（descriptive study ）:是利用已有的或专门调查的资料，按不同 地区、时间或人群特征分类，将健康人群或患病人群的分布情况真实地展现出来 的一类研究方法。

P102. 现况研究（survey ）:指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、 特定范围人群中的有关变量（因素）、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病 或健康状况的分布及某因素与疾病或健康的关联。

循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。

循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识;④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。

循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化。

医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。

证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。

④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。

医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。

Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。

Meta分析的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。

Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。

循证医学1.循证医学EBM：是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊疗方案。

2.循证实践 EBP：循证临床实践：遵循证据实施临床决策成制定关于病人的诊治方案，临床决策包括病因、诊断、治疗和转轨等方面。

3.循证医学实践的三个组成部分：证据、患者、医生。

4.最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新进最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。

5.最佳临床证据的特征：①真实性②重要性③实用性6.循证保健----循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE：是遵循科学研究证据制定关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式，EBHC强调对个人、群体的任何保健策略的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。

7.循证医学实践的基础①高素质的临床医生②最佳的研究证据③临床流行病学的基本方法和知识④患者的参与。

8.循证宏观医疗卫生决策---必要性。

9.经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：1) 美国内科学杂志发表的ACPJC 附刊；2) 循证医学杂志;3) Cochrane图书馆;4) 临床证据10.循证医学实践的类别：最佳证据提供者（doer）；最佳证据应用者（user）11.循证医学实践的步骤：①确定拟弄清的临床问题②检索有关的医学文献③严格的文献评价④应用最佳成果与临床决策⑤总结经验与评价能力。

12.临床问题的类型：①一般性问题（背景问题）：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面；②特殊的临床问题（前景问题）：是关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方面，包括：1）患者存在的特殊问题，2）干预，3）干预措施的选择，4）干预的最后结局问题。

③患者所关心的问题。

第一章—问答循证医学：循证医学是指慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施.决策的三要素：证据、资源和终端用户的价值观1、“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据2、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础遵循四个原则： 1.基于问题的研究从实际问题出发,将问题具体化为可以回答的科学问题，按照PICOS 原则将问题拆分为：P(population)：关注什么样的人群／患者；I（intervention):采取什么样的干预措施；C（compare）:对照措施是什么;O（outcomes）：结局指标有哪些;S（study）：纳入哪些研究设计.2．遵循证据的决策3．关注实践的结果4．后效评价、止于至善循证医学的产生: (一）疾病谱改变、需要新疗效判定指标和实践模式（二）医疗资源有限且分布不均,供需矛盾突出，要求更加科学合理的管理（三）医疗模式转变，要求更加科学合理的决策（四）临流方法学的发展和信息技术实用化使EBM的产生成为可能实践循证医学的基本条件：（1）政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提（2）高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关健（3）必要的硬件设备（4）明确目的，准确定位，学心致用，持之以恒是实践EBM的源动力实践循证医学的步骤：（1）提出明确的临床问题（2)检索当前最佳研究证据（3)严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证实践和结果第二章-问答临床问题的特殊性：1、数量繁多2、复杂性3、重要性4、多样性5、多变性正确构建问题：1、背景问题2、前景问题：P：患者（patient）I:干预措施（Intervention）C：对比措施（Comparison）O:临床结局（outcome)提出问题中的困难:1．在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始.2．当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。

循证医学知识点总结循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指基于最新和最可信的临床研究证据，结合医生专业经验和患者的价值观，来制定最佳临床决策的医学实践方法。

在当今医疗领域中，循证医学的概念越来越受到关注，因为它能够帮助医生合理地评估治疗方法的有效性和安全性，从而提供最佳的治疗方案。

一、循证医学的基本原则1. 证据优先：循证医学的核心理念是尽量依据最新和最可靠的研究证据来制定治疗方案，而不是依赖于传统的经验和观念。

2. 临床专家经验：虽然证据是决策的基础，但医生的临床经验和专业知识也是不可或缺的，因为每个患者都是独特的，不同的治疗方法可能对不同的人群产生不同的效果。

3. 患者价值观：患者的价值观和偏好在治疗决策中至关重要。

医生应该尊重患者的自主权，与其进行充分的沟通和协商，以找到适合患者的最佳治疗方案。

二、循证医学的应用1. 临床指南：临床指南是基于系统综述和荟萃分析的循证医学总结，旨在为医生提供治疗决策的参考依据。

临床指南通常由专业协会或学术机构发布，是医生进行临床实践的重要工具。

2. 临床实践：循证医学不仅适用于制定治疗方案，还可以指导多个临床决策。

例如，对于某种疾病的诊断，医生可以根据有效研究框架来选择最佳的诊断方法。

3. 研究设计：循证医学强调研究的严格设计和分析方法。

例如，系统综述是通过系统地搜索和评估相关文献，总结和分析当前临床证据的有效方法。

另外，随机对照试验是评估治疗方法效果的最可靠方法。

4. 知识普及：循证医学强调医学知识的广泛普及，促使医生在临床实践中运用最新的证据。

通过举办学术会议、发表临床指南和研究成果等方式，循证医学可以帮助医生和医学生不断更新知识并提高临床实践的质量。

三、循证医学的意义和挑战1. 提高患者安全性：循证医学可以减少治疗错误和不必要的医疗干预，提高患者的安全性。

通过使用最新的临床研究证据，医生可以更准确地评估治疗方案的风险和效果，从而避免不必要的药物治疗、手术和其他医疗手段。

循证医学重点内容总1、循证医学的定义：循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中,再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施";经典循证医学、狭义的定义、一个核心,两个基本点2、经典循证医学一个循证实践的医学过程内涵：强调医生对病人的诊断和治疗应根据当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果：医生和病人形成诊治联盟病人获得当前最好的治疗效果3、了解广义循证观：一个管理理念上的飞跃4、经验医学和循证医学的异同5、循证医学的特点三要素医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素6、循证实践的四原则、五步法四原则：基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的结果,后效评价,止于至善五步法7、了解未来循证医学的五个发展方向采用循证医学方法教育医学领导人,为制订指南和提供导向的人提供循证指导继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”深刻理解行为改变策略,加强循证实践研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策8、循证医学实践实践EBM的步骤五步法：发现新问题1 确定需解决的问题,2系统全面地查找证据,3严格评价证据,4综合分析证据并用于决策5后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量循证医学实践的方法：生产证据,传播证据,查找证据,使用证据9、学习和实践循证医学的困难了解循证医学教科书第九页有叙述10、实践循证医学的基本条件1政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提2高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键3必要的硬件设备4明确目的,准确定位,学以致用,持之以恒是实践循证医学的原动力11、循证医学的临床问题的来源1、临床发现2、病因研究3、临床表现4、鉴别诊断5、诊断试验6、预后判断7、治疗研究8、疾病预防9、病人的体验与意图10、自身提高12、问题的种类和构建一问题的种类背景问题：对一种疾病的一般知识提出问题前景问题：对处理病人的特殊知识提出问题背景问题包括两个基本成份：一个问题词根谁、什么、何处、何时、怎样、为何加上一个动词一种疾病或疾病的一个方面eg：糖尿病是否出现大血管并发症二好问题的标准问题应直接与当前的临床实践相关问题的措辞应便于指导准确答案寻找的过程前景问题包括三或四个基本成份：Participants研究对象/人群、Intervention干预措施、Comparison对照措施、Outcome结局指标P、I、C、O个代表什么意义P代表患者或问题,干预措施I,对照措施C,结局指标O问题类型：与诊断有关的问题,与治疗有关的问题 ,与预后有关的问题,与病因有关的问题13、熟悉理想的循证医学资源一站式服务平台：全面的文献来源、严格的质量评价、覆盖领域广结构化的资源：临床问题、电子病例库多层次结构：方案+推荐强度、证据总结+原始研究具备自动匹配功能电子版形式：操作简便、更新及时14、掌握循证医学资源分类计算机辅助决策系统System,证据摘要Synopses,系统评价Syntheses,原始研究Studies15、四类资源的优缺点计算机辅助决策系统System简易、新；量少面窄、贵ACP PIER、GIDEON、UpToDate等证据摘要Synopses简易；系统性不强、更新不及时ACP Journal Club、EBM等系统评价Syntheses可及性相对好；易用性不佳、量多冗长、质量不齐、更新不及时Cochrane Library、各种期刊上的系统评价原始研究Studies可及性相对好；易用性差、量多质差PUBMED、CNKI、VIP等16、数据库考选择题,给你一个题问你是属于什么数据库ACP PIER内科学治疗为主GIDEON易感染性疾病为主DYNAMED以初级护理为主EBM Guidelines包含循证指南,含诊治Essential Evidence Plus包含 EBM Guidelines、Cochrane系统评价摘要、NCG循证临床指南,和一手临床资料等等First Consult/MD Consult覆盖面窄,治疗领域,“危害”论述为特色Cochrane Liberary的覆盖面：治疗性研究为主还有就是原始研究最常用的外文数据库这个问题我不知道答案啦还有专门的关于临床的指南这个问题我不知道答案啦还有专门关于临床治疗的这个问题我不知道答案啦17、检索步骤1、明确临床问题及其类型2、选择合适的数据库3、制定相应检索策略和关键词4、判断检索结果5、证据应用和管理18、数据库的选择标准1数据方法的严谨性2内容覆盖面3易用性4可及性19、重要概念原始研究证据：是对直接在患者中进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出的结论;答关键点原始研究证据：随机对照试验自身前后对照研究交叉试验队列研究病例对照研究描述性研究20、二次研究证据：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据;答关键点二次研究证据系统评价临床实践指南临床决策分析临床证据手册卫生技术评估卫生经济学21、Meta分析Meta-Analysis：是一类将多个研究结果进行定量合成分析的统计学方法;从统计的角度来讲,它达到了增大样本含量,提高检验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果;22、系统评价Systematic Review,SR：是一种临床研究方法,针对某一个具体的医疗卫生问题,按照严格的纳入标准,系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,对纳入研究进行全面的质量评价,并进行定量合并分析或定性分析,以对该问题进行系统总结的研究方法23、证据分级掌握的重中之重：按照论证强度将证据定性分成多个级别,并进一步定量评价证据利弊关系的一系列方法;24、证据论证强度掌握：证据的研究质量的高低以及结果真实可靠程度,针对不同研究类型证据;25、证据质量熟悉26、推荐强度老师说可能会在大题有叙述的27、GRADE 系统较之其他系统的优势由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定明确定义了证据质量和推荐强度清楚评价了不同治疗方案的重要结局对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准从证据到推荐全过程透明明确承认价值观和意愿就推荐意见的强弱,分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南28、GRADE标准简介29、推荐强度强推荐和弱推荐30、GRADE标准简介GRADE下增加等级的因素有：效应值很大可能的混杂因素会降低疗效剂量-效应关系GRADE下降低等级的因素：研究的局限性研究结果不一致间接证据精确度不够发表偏倚要学会举例来说明第五章主要是选择题和名词解释31、1绝对危险度降低率absolute risk reduction, ARR 反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量指治疗组和对照组结局事件危险度的绝对差值绝对危险度降低率的计算ARR = |CER-EER|= |对照组某病发生率-试验组某病发生率|= P2-P1绝对危险度降低率的结果解释ARR用以反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量时,ARR较RRR更明确,更具有临床意义.但是,当其值很小时如ARR<10会出现难于判定其临床意义的问题;绝对危险度降低率的结果解释如对照组人群中某病的发生率为0.0005%,试验组人群中某病的发生率为0.00039%,其ARR=0.0005%- 0.00039%=0.00011%的意义是什么难以解释2需要治疗的患者数number needed to treat,NNT是指在一定的时间内,对患者采用某种防治措施后,得到一例有利结果需要防治的病例数其计算公式为：NNT=1/ARR3ARI 绝对危险度增加率absolute riskincrease, ARI当率差RD是某不良事件发生率的差值如肝功能异常率,且EER>CER时,即为绝对危险度增加率ARI 绝对危险度增加率absolute riskincrease, ARI计算公式：ARI = |EER-CER|= |试验组某病发生率-对照组某病发生率|= P1-P24NNH the number of needed to harm, NNHNNH临床含义：在一定时间内,用某种防治措施需要处理多少病例,可以引起1例不良后果计算公式：NNH=1/ARI32、Meta分析的定义同学们可以参考第21题关于Meta分析的概念Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.Meta分析是运用定量方法去概括总结多个研究结果的系统评价;Evidence-Based Medicine--David Sackett等,第247页的定义Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.Meta分析是文献评价中,将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法;The Cochrane Library第3页的定义;33、Meta分析的统计目的：对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析,以达到增大样本含量,提高检验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果;34、Meta分析的统计分析过程我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片Meta分析统计过程的主要内容：1.异质性分析2.计算合并效应量3.合并效应量的检验可信区间、Z检验35、什么是异质性我找不到答案我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片36、异质性检验 tests for heterogeneity又称同质性检验 tests for homogeneity用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性同质性我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片37、异质性检验的目的我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片38、统计模型：1随机效应模型、2固定效应模型39、临床异质性、方法学异质性、统计学异质性的关系答案要点：要知道三者的内涵,异质性的定义,三种异质性的定义,三者之间的关系,要学会来答40、1RR和OR的森林图我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片RR和OR的森林图forest plots,无效线竖线的横轴尺度为1,每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线,其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小,线条中央的小方块为RR 或OR值的位置,其方块大小为该研究权重大小;若某个研究95%可信区间的线条横跨为无效竖线,即该研究无统计学意义,反之,若该横线落在无效竖线的左侧或右侧,该研究有统计学意义;2漏斗图我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片漏斗图及用途漏斗图funnel plots最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴,样本含量的大小为Y轴的简单散点图scatter plots对处理效应的估计,其准确性是随样本含量的增加而增加,小样本研究的效应估计值分布于图的底部,其分布范围较宽；大样本研究的效应估计值分布范围较窄,当没有发表偏倚时,其图形呈对称的倒漏斗状,故称之为“漏斗图”;RevMan中的漏斗图在RevMan软件中,漏斗图是采用RR或OR对数值logOR或logRR为横坐标,OR或RR对数值标准误的倒数1/SElogRR为纵坐标绘制的,然后,以真数标明横坐标的标尺,而以SElogRR 标明纵坐标的标尺;漏斗图的用途漏斗图主要用于观察某个系统评价或Meta分析结果是否存在偏倚,如发表偏倚或其他偏倚;如果资料存在偏倚,会出现不对称的漏斗图,不对称越明显,偏倚程度也就越大;漏斗图的不对称性主要与发表偏倚有关,但也可能存在其他原因;漏斗图不对称的主要原因导致漏斗图不对称的主要原因有：选择性偏倚Selection bias发表偏倚Publication bias语言偏倚Language bias引用偏倚Citation bias重复发表偏倚Multiple publication bias等等漏斗图的对称性检验漏斗图对称性检验有两种方法：Begger检验,采用秩相关分析,即每个独立研究的效应量与标准误的等级相关分析;过于保守Egger检验,采用直线相关分析,每个独立研究的效应量与标准误的直线相关分析;过于敏感41、熟悉评价的过程和流程同学们看教科书或者幻灯片吧如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤1.初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读阅读这篇文章摘要的结论部分,确定相关性 2.确定研究证据的类型3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性42、外部真实性的概念：文献外部真实性external validity或适用性generalizability 指文章结果和结论在不同人群不同地点和针对具体病的推广运用价值,这是临床医务工作者关心的问题;43、内部真实性的概念：文献内部真实性internal validity指文章本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等;44、重要性：文献的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值;研究结果的临床价值主要采用一些客观指标评价,不同研究类型其指标不同参见相关章节;45、治疗性研究的真实性评价原则研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核心;例如：评价治疗性研究,应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组随机化方法是否完善是否隐藏统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析是否采用盲法等如果一篇文献内在真实性有缺陷,则勿需谈论其他方面的价值;46、治疗性研究的适用性评价原则研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值;例如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞剂对心力衰竭有益,而你主管的心力衰竭患者有糖尿病,并且正在使用胰岛素治疗,是否立即使用β-受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊,而不能盲目遵从文章结论;47、治疗性研究的重要性评价原则研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值;评价其临床价值主要采用客观指标,而不同的研究类型其指标不同;例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率RRR、绝对危险度降低率 ARR 和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数NNT等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值;作者：雨林木风 SMALL SILVER结束语：总结仅供参考,我建议同学们首先看幻灯片幻灯片最重要和看教科书,我只总结了老师讲的循证医学考试重点内容的大部分,还有小部分需要同学们自己去查资料教科书或者幻灯片或者上网查资料很多内容都需要同学们仔细斟酌我祝同学们循证医学考试成功,哈哈。