小儿尿动力学检查的特殊问题

小儿尿动力学检查的特殊问题文建国郑州大学第一附属医院尿流动力学中心小儿排尿功能障碍多见。

为了确定逼尿肌和尿道括约肌的功能及其协调关系，尿动力学检查是必不可少的检查手段。

尿流动力学检查能将排尿异常的症状用图和数字表现出来并为排尿障碍提供病理生理的解释，为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗疾病转归提供客观依据。

1998年国际儿童排尿节制学会(International Children’s Continence Society，ICCS)制定了第一个儿童下尿路功能障碍的定义和标准。

小儿尿动力学检查有了重要的依据和参考。

与成人相比，小儿尿动力学检查要困难的多。

但了解小儿尿动力学检查的特殊性和采取相应措施后，小儿尿动力学检查并不像想象的那么困难，一般都能得到满意的检查结果。

下面就小儿尿动力学检查的几个特殊问题提出来和大家共同讨论学习。

1．小儿排尿功能障碍的特殊性。

主要类型有神经性、非神经性排尿功能障碍和遗尿。

临床常表现为尿频、尿急、排尿不全(fractional voiding)、懒惰性膀胱综合征(1azybladder syndrome)，泌尿系感染和尿失禁等。

多数排尿功能障碍的病因和发病机制不清。

2．小儿尿动力学检查的特殊性。

1)膀胱压力容积测定(Cystometry，CMG)：不同年龄采用不同的体位，新生儿多为仰卧位，较大儿童多为坐位。

充盈膀胱的方式：小儿膀胱测压一般用慢速膀胱测压，充盈速度分别为<10ml／min。

婴幼儿根据体重进行计算，如新生儿膀胱充盈速度为0.25 m1／kg wt。

膀胱顺应性可随膀胱充盈速度的变化而发生显著变化。

婴幼儿容易发生焦虑和痛苦引起的腹部紧张能刺激而产生膀胱收缩的假象。

逼尿肌压力若为负压应认为是直肠收缩活动引起的‘假象’。

膀胱感觉：正常排尿愿望在小婴儿可能表现不安静，如脚趾“伸屈活动”；在较大儿童第一次膀胱测压时排尿可能发生在较小膀胱容量时，因害怕不舒服，这就是为何儿童尿流动力学应至少进行两次膀胱测压。

2)尿流率测定：尿流率测定是无损伤性的尿流动力学检查方法，对鉴别下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括约肌的总体水平有很大价值。

尿流曲线作为尿流率测定的重要组成部分，可以比较敏感地反映不同类型的排尿特征。

该检查非常受小儿欢迎，但在婴幼儿尿量少或不能自主排尿限制了其应用。

在儿童的尿动力学检查中，有研究显示staccato尿流曲线在下尿路正常的婴幼儿中的发生率为20％~70％，随着年龄增长逐渐下降。

作者总结了8413岁儿童169名(男81名，女88名)，staccato尿流曲线的总体发生率为31.9％，其中男性29.6％，女性34.1％，无性别差异。

男性儿童中，staccato尿流曲线的发生率随年龄增长有下降趋势，年龄差距大时发生率与年龄相关性更紧密。

女性儿童中staccato尿流曲线发生率与年龄相关性不明显，提示女性staccato尿流曲线发生率在8413岁儿童中常见。

staccato尿流曲线的发生率跟尿量相关性显著，随着尿量增加发生率明显升高。

这可能与尿量较多时儿童不能长时间维持尿道外括约肌稳定和逼尿肌括约肌的协同有关：也提示儿童下尿路神经肌肉排尿调控尚未发育完善。

staccato尿流曲线儿童的尿流率参数与光滑尿流曲线组(非staccato尿流曲线儿童)相比，最大尿流率、平均尿流率和残余尿发生率没有显著差别，但尿量明显大于光滑曲线组，排尿时间较光滑曲线组长，达最大尿流时间短。

尿流率参数男女之间无差异。

研究显示膀胱测压儿童出现staccato尿流时，膀胱逼尿肌压力出现不同程度的上下波动。

在尿流突然下降的同时伴有逼尿肌压力的急剧升高，而随着逼尿肌压力急剧下降尿流恢复，提示staccato尿流曲线与逼尿肌一括约肌协同失调(DSD)有关。

我们在做膀胱测压检查时也发现DSD患者常出现staccato尿流曲线，DSD 严重时则出现间断尿流曲线(未发表资料)。

所以可以认为staccato尿流曲线对DSD有提示作用，常提示有不全DSD发生。

因正常儿童DI的发生率约10％左右，如果仅用DI显然不能解释本组正常儿童staccato尿流曲线的发生率。

一定与其他因素有关。

在尿流测定过程中，影响尿流率的因素的确很多，如男孩排尿时用手挤压阴茎、尿线在集尿器中来回摆动，排尿时咳嗽，腹压排尿等都会造成检测结果不准确，尿流曲线出现假象。

仅凭staccato尿流曲线尚不能做出DSD 的诊断，需进一步进行膀胱测压和同步肌点图检测来明确诊断。

但是staccato尿流曲线可用做初步筛查。

因staccato尿流曲线在正常儿童中比较常见，且残余尿均小于5ml，提示正常排尿的儿童出现该尿流曲线时其膀胱尿道功能可能完全正常。

3)肌电图(Electromyography，EMG)：小儿多采用表面电极记录EMG。

BOSTON儿童医院就常规采用针形电极。

我们尿动力学中心采用表面电极和肛门塞电极。

EMG记录过程中应确保没有任何其它机器的电干扰，如x线机，手机等。

4)膀胱冰水试验(1CEWATERTEST)膀胱冰水试验通过膀胱的冷受体评估膀胱的特殊反射。

反射通过骶神经通路，不同于排尿反射。

正常4岁以下的儿童膀胱冰水试验是阳性，大于6岁儿童为阴性。

小婴儿膀胱冰水试验阴性提示下运动神经元损伤。

年长儿童和成人阳性提示皮质和脊髓下传通道受损。

5)影像尿流动力学检查(复合尿流动力学检查)在小儿可以和成人一样满意进行影像尿流动力学检查(Video-cystometry-uroflowmetry)包括同步测定膀胱压力、尿道压力、括约肌肌电图、尿流率及膀胱尿道造影录像等。

但是B超影像尿动力学检查会阴部操作就比较困难，很难得到满意的膀胱颈口的图像。

3．小儿尿动力学检查前准备1)思想准备，无论小儿大小，均应告诉家长尿动力学检查的过程和意义，较大儿童需要告诉尿动力学检查的意义，争取取得配合和支持。

2)肠道准备，为了准确检测腹压，检查前有必要让患者排空直肠内的大便，必要时用开塞露协助排便。

3)多饮水保持膀胱充盈，便于进行尿流率测定。

4)对不配合的婴幼儿可以适当应用镇静剂，如安定，等，但是不能应用麻醉剂。

书写报告时要给予注明。

5)经耻骨上路径测压，应于24小时前放置测压管。

4．小儿尿动力学检查过程中的注意事项1)膀胱测压前先进行自由尿流率测定。

膀胱测压尽可能用较细测压管，如6F 双腔测压管。

2)经尿道测压，尿道适当应用少许黏膜麻醉剂可以缓解尿道内留置尿管带来的不适。

3)膀胱充盈开始后，患儿咳嗽，或用手按压患儿腹部，观察腹压曲线是否同步升高；保持腹压监测管的通常。

4)患儿测压过程中可以采用灵活体位，如家长抱着患儿的情况下也可进行膀胱测压。

5)测压过程中患儿可以吃东西、玩耍和看书、看电视等。

6)不配合小儿可以观察其对膀胱的充盈了解其膀胱的感觉，如在新生儿了解脚趾的卷曲等。

7)排尿期注意观察DSD和排尿方式，如间断排尿等。

较大儿童不能排尿并不一定提示患儿有排尿困难。

5．分析检查结果时应注意：a) 儿童膀胱功能处于逐渐发育完善过程。

由新生儿不自主到成人自主有效排尿。

因此，在成人尿动力学检查认为的异常表现在小儿可能为正常现象，如逼尿肌不稳定性收缩(在成人可能诊断为膀胱功能多动征。

我们的研究结果显示即使在小儿逼尿肌不稳定性收缩并不多见，且多发生在膀胱充盈的晚期。

因此，小儿膀胱充盈的早期出现逼尿肌不稳定性收缩应视为异常。

临床上儿童DI的常见表现是尿急且不能完全控制。

许多女孩常表现为蹲坐在脚后跟上压迫尿道口防止尿失禁。

b) 许多尿动力学参数的大小与尿龄大小有关。

i．排尿控制的发育过程：婴儿控制排尿的神经通路尚为完全发育成熟[7]。

婴儿的排尿曾被认为是自发性的脊髓反射引起的。

随着生长发育排尿控制中枢和周围神经系统逐渐发育成熟。

第一次有意识的自主排尿通常发生在1至2岁时。

只有在膀胱容量的增加、自主控制尿道外括约肌和凭意志控制的排尿反射建立后才有可能成功训练小孩使用厕所和发育为成年人膀胱功能控制。

排尿控制发育成熟后将具有自主抑制和激发逼尿肌收缩的能力。

三岁的儿童通常能够控制尿道外括约肌。

四岁儿童多能象成人一样控制排尿和保持白天和夜间均无尿失禁。

膀胱控制的发育延迟可引起原发性遗尿、逼尿肌不稳定、功能性排尿异常和尿路感染。

然而，最近的研究显示哺乳动物出生后膀胱控制的发育有关的神经通路已经存在。

因此，膀胱控制涉及到已经存在的中枢和周围神经系统相互融合有关，而不是简单的脊髓反射。

ii．排尿方式随年龄而变化：婴儿的排尿方式出生后不久(数月)已经发生显著变化。

有明显的证据显示出生后的早期已经存在明显的与膀胱控制有关的突触联系和神经通路。

睡眠新生儿脑电图记录显示膀胱的充盈可引起明显的大脑皮质放电增加。

这些观察结果向传统认为婴儿靠简单的脊髓反射排空膀胱的概念提出了质疑。

因此，新生儿出生就存在不稳定性膀胱的观念应该重新研究。

研究显示正常新生儿可存在断奏或间断排尿。

以后随年龄增加，这种排尿方式逐渐消失。

i i i．排尿频率随年龄而变化：妊娠后期胎儿每天排尿约30次。

出生后一年内排尿次数下降为每天20次或每小时一次，排尿次数变异较大。

以后两年排尿次数下降为每天11次，但每次平均尿量增加4倍。

十二岁儿童每天排尿4—6次。

iv．容量随年龄而变化：膀胱容量随儿童的年龄增加而增加。

用年龄估算膀胱最大容量的方法很多而且变异较大。

Berger等(1983)建议膀胱容量(盎司)等于年龄(岁)加2。

Houle et al．(1993)则认为儿童能被接受的最小膀胱容量为[16×年龄(岁)]+70 ml。

Dickson建议计算膀胱容量的公式应为[25X年龄(岁)]ml。

16Hjalmas(1988)的研究结果显示正常膀胱容量为[30+ (30×年龄(岁))ml。

我国儿童正常膀胱容量的估算和该公式相似。

婴儿膀胱容量的计算公式为38+2.5×年龄(月) (Holmdahl et a1)。

很明显膀胱容量和年龄之间并不是在所有年龄之间都有直线相关性。

Kaefer等描述年龄和膀胱容量之间的非线形直线相关性，2岁以内膀胱容量的计算公式为：2 X年龄(岁)+2(盎司)，2岁以上膀胱容量的计算公式为：年龄(岁)／2+6(盎司)(1盎司=28.4m1)。

c) 许多尿动力学参数的大小与尿龄大小无关。

i．排尿后残余尿随年龄变化不大：排尿后残余尿(Post—Void residual urine，PVR)反映排尿期膀胱和尿道出口相互作用的结果。

持续PVR增加一般提示膀胱出口阻力增加或膀胱收缩力减弱或二者同时存在。

婴儿PVR一般小于膀胱容量的10％，但个体变异较大。

Yeung的研究显示正常婴儿的膀胱几乎可以完全排空。

正常儿童PVR一般小于10ml，且与年龄、性别和膀胱最大容量无关。