体外循环在胸部恶性肿瘤手术中的应用
发表时间：2017-11-02T16:36:52.693Z 来源：《医药前沿》2017年11月第31期作者：李永顺于珺黄长荣苟云久柏启州贺生亮汪
[导读] 胸部恶性肿瘤的患者预后差，如能原位完整切除，可以提高患者的生存率。
（甘肃省人民医院胸外一科甘肃兰州 730000）
【摘要】胸部恶性肿瘤预后差,体外循环(CPB)技术扩大了手术适应症,降低了死亡率,改善生活质量，现对CPB辅助下胸部恶性肿瘤外科治疗的发展概况、手术指征、病例选择、手术方法、术后并发症、手术疗效、评价和展望等进行综述。
【关键词】体外循环;胸部恶性肿瘤;外科治疗
【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0012-02
胸部恶性肿瘤的患者预后差，如能原位完整切除，可以提高患者的生存率，对侵犯大血管、心脏的肿瘤，一般认为是不可能切除[1]。
近年来在体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）下切除侵犯心脏的肿瘤成功报道以来，支持这种手术方法的人逐渐增多，手术显示出良好的预后效果。
1.适应症
选择CPB切除胸部肿瘤的患者，因为手术程序复杂，病死率高，需严格选择患者。
当肿瘤侵犯主动脉、心房、肺动脉、肺静脉、上、下腔静脉时，应用CPB是有帮助的。
CPB可以避免肿瘤切除中血流动力学不稳定，避免形成癌栓，允许切除到肿瘤安全边缘。
此外，损伤纵隔大血管或者心脏，或者术中呼吸循环难以控制，CPB可以在相对安全的前提下切除肿瘤。
当胸部肿瘤需切除气管及隆突时，常规的呼吸机不能提供充分的氧合，这时就需急诊使用CPB[2]。
2.禁忌症
在应用CPB行较大胸部肿瘤切除时对预计不能完全切除肿瘤的患者，身体状况差，有严重的并发症、存活困难的患者不宜应用CPB，对合并远处转移的患者为手术禁忌症。
3.术前准备
3.1 肿瘤的评估和患者功能状态评估
术前需要病理组织学证实，病理标本可通过软式胸腔镜、超声或CT引导下穿刺活检，仔细行标本组织学检查。
治疗方案确定后需行患者功能状态评估，心肺功能好者可进行较长时间手术。
肺动脉高压患者不适宜手术治疗，选择患者还需要评价最大氧摄入量。
3.2 患者功能状态评估
治疗方案确定后需行患者功能状态评估，心肺功能好者可进行较长时间手术。
此外，标准的实验室检查、呼吸功能测定、心脏彩超等术前检查判断有无肺动脉高压、左室功能状态、严重的瓣膜疾患、心包积液等。
由于患者及肿瘤相关的原因，其他检查必须有序进行，冠状动脉造影排除冠心病，行肺叶切除的患者需行呼吸灌注扫描，右心导管测定肺动脉压力、心输出量，球囊测量肺血管阻力。
肺动脉高压患者不适宜手术治疗，选择患者还需要评价最大氧摄入量。
评价肿瘤相关性的特性（有无远处转移及扩散、肿瘤组织学特性、侵袭力、化疗疗效）和患者相关的特性（症状的严重性、功能状态），当设计多种治疗方案、辅助治疗（如化疗、放疗、或化疗加放疗两种同时进行）时，应首选新辅助治疗。
虽然这样会导致患者健康状况下降，增加术后患者恢复难度，但新辅助治疗在一些组织类型肿瘤，如生殖细胞瘤、腺癌是必须进行的。
4.体外循环（CPB）技术准备
常规的CPB提供了心脏外科静止的、无血的手术视野；生理支持的体外循环管道及膜肺需充分抗凝；出血过多的患者需输血治疗，但容易导致患者发生胸部肿瘤反应性肺炎。
手术需在停循环、低温下进行。
为避免出血相关并发症，可建议用体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）[3]，ECMO不需要心脏停跳，特别适用于循环及氧合稳定、肿瘤较大、心脏受压、呼吸困难的患者。
5.外科手术
5.1 患者手术体位及外科手术步骤
外科的步骤是根据需要行肿瘤的完整切除，并进行必要的结构的重建。
术前常规准备包括外周插管（如腹股沟或腋窝部）术野的准备，最常用的途径是正中开胸、后外侧开胸、或贝壳样切口开胸，部分患者需正中胸腹联合切口，前部经锁骨开胸或联合多途径入路。
动脉最常用插管位置是升主动脉、降主动脉、股动脉。
静脉管一般用双腔管，在心房、腹股沟（管道经股静脉到右心房）、肺动脉、或者经腹管道。
5.2 手术技术
5.2.1侵犯左锁骨下动脉血管和远端主动脉弓血管的胸廓入口处肿瘤经锁骨前部入路，更好地从肿瘤远侧切除胸廓入口处肿瘤，游离上纵膈的食管及气管壁，探查气管及食管壁未受侵，从肿瘤上分离左锁骨下动脉远端，用端侧吻合的方式吻合到左颈总动脉，保证血管不受肿瘤侵犯，这种方式可助于切除受侵犯的结构（锁骨、肋骨、血管、神经和经胸骨的组织）。
5.2.2切除降主动脉非小细胞肺癌（NSCLC）一般仅局限侵犯主动脉外膜，术中很难找出对主动脉更深的侵犯。
CPB可提供了方便的主动脉上下端的灌注。
通过右侧桡动脉的动脉管道可进行身体上半部分的充分血供，开始按预计50%的心输出量行流量灌注，并按血流动力及血气分析的结果进行流量调整。
左侧开胸、主肺动脉及降主动脉插管，也可用于术中发现肿瘤侵犯降主动脉壁、股动脉，不在术野范围内的患者。
5.2.3肺动脉分支处及左心房的切除对于肺癌侵犯肺静脉及左心房的患者，通常血管钳夹闭左心房，切除肿瘤及上下肺静脉，然后直接缝合缺损。
对于肿瘤广泛侵犯左心房的患者，如直接钳夹左心房，增加了体循环肿瘤栓塞的风险，这样体外循环有助于切除左心房及左肺动脉根部。
5.2.4支气管或隆突的切除大多数病人肿瘤侵犯气管、隆突或肺及支气管分叉，在未使用CPB下切除肿瘤，重建气道。
当肺水肿影响肺的呼吸功能，术中则需CPB辅助。
在这种情况下，CPB下可完成气管无张力吻合缝合。
在隆突切除术中，如对侧肺发展为肺水肿，应尽早应用CPB。
5.2.5巨大纵隔肿瘤的切除对压迫右心的巨大纵隔肿瘤，术中血流动力会不稳定，行股动脉和右心房插管建立CPB或ECMO有助于成
功切除肿瘤。
股动脉插管不影响手术视野，如肿瘤侵犯右心房，可行下腔静脉插入静脉引流管建立常规的CPB。
5.2.6侵犯下腔静脉和右心房腔的肿瘤切除起源于下腔静脉或起源于别处但侵犯下腔静脉的肿瘤（通常都是直接的侵入血管内膜），因涉及到下腔静脉与心房连接处，故需CPB。
最常见的指征是下腔静脉腺癌、肾癌，肿瘤也可能经右心腔扩展到肺动脉，最好行正中开胸和脐上腹部切口行肿瘤切除，充分移动肝脏显露经肝脏的下腔静脉（IVC），切断左三角韧带及镰状韧带，正中切开中心膈肌腱膜，直到显露膈上经心包的IVC和肝静脉。
5.2.7 CPB在抢救生命时的应用当右侧开胸，急诊行升主动脉和右心房插管容易成功。
当患者为左侧开胸，可行降主动脉及主肺动脉插管，肺动脉管道直接插入右心室。
侧卧体位，股静脉插管建立CPB是较困难的，也可打开心包，右心房插管。
6.术后管理
术后管理一般都是在重症监护室（ICU）里进行的，手术时间长，间断输血和肺叶的切除，会影响早期气管插管的拔出，患者需缓慢苏醒，抑制血压的升高，减轻肺水肿的发生。
在术后24小时内，避免低温；观察血流动力学，监测患者生命体征，一旦出现异常及时报告。
7.并发症
除了普胸外科术后常见的并发症（如肺炎、胸腔积液、脓胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、房颤），还可以见到许多并发症，与扩大切除肿瘤及用CPB有关。
如肺水肿及相应的呼吸衰竭、出血、肿瘤全身转移等。
8.结果
肉瘤组织类型比较多，具有不同侵袭力，术后复发率和死亡率分别为45%～63%和0%～15%。
极度恶性的NSCLC侵犯纵隔愈合极差，经化疗及放疗后5年生存率在3～7%。
原发肺及纵隔肉瘤组织来源多样，临床表现各异，完整的外科手术切除是主要目的，五年生存率为48%～69%。
9.结论
大多数恶性肿瘤尽可能完全手术切除，可取得长期生存。
应用CPB可以帮助完全切除以前认为不可能切除的巨大胸部恶性肿瘤，给患者赢得了长期生存率。
【参考文献】
[1] Rawa Arif,Florian Eichhom,Klaus Kallenbach ,et al.Resection of thoracic malignancies infiltrating cardiac structures with use of cardiopulmonary bypass.J Cardiothorac Surg. 2014,10(1):1-8.
[2] Douglas JM, Christopher RM, Josef EF.Thoracic surgery. Third Edition. Boston Massachusetts,2015:421-434
[3] Edward R.Ferguson, Michael J.Reardon.Atrial resection in advanced lung carcinoma under total cardiopulmonary bypass.J Texas Heart Institute.2000,27(2):110-2.。
