护理文书 书写规范

护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。

重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。

护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。

护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。

护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。

护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。

护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。

完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。

准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。

规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。

02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。

01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。

02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。

病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。

评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。

调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。

( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。

江苏省护理文书书写规范1. 引言本文档旨在规范江苏省护理文书的书写，提高文书的准确性和可读性，确保医疗工作的顺利进行。

2. 书写要求2.1 字迹清晰，书写工整，使用黑色或蓝色墨水的签字笔进行书写；2.2 采用标准化的医学名词和术语，避免使用缩写和拼音；2.3 文书的页码、标题、日期等信息应当醒目且清晰；2.4 每页文书应有护理人员的签名和日期，并注明护理部门；2.5 文书的内容应准确、简洁，不得使用歧义或模棱两可的词语；2.6 文书中如有涂改，应使用正确的涂改方式，注明涂改原因，并由责任人签字确认。

3. 文书分类和内容要求3.1 护理记录护理记录应包括病患的个人信息（如姓名、性别、年龄）、住院号、护理日期、护理项目、观察和评估结果、护理措施和效果等内容。

记录应及时、准确，避免出现空白和漏项。

3.2 护理评估表护理评估表应包括病患的个人信息、护理日期、身体状况、心理状况、饮食情况、自理能力、护理需求等内容。

评估表应进行详细评估，并及时更新。

3.3 护理计划护理计划应包括病患的个人信息、护理日期、目标、护理措施和计划执行的时间等内容。

计划的制定应基于护理评估结果，并根据病患的实际情况进行调整。

3.4 护理交接记录护理交接记录应包括病患的个人信息、交接时间、交接人员、交接内容等内容。

记录应准确、完整，并确保信息的及时传达和沟通。

3.5 其他护理文书根据具体情况，可以制定其他类型的护理文书（如意外事件报告、护理质量评估表等），但应根据实际需要进行合理使用。

4. 文书保存和归档4.1 护理文书应及时归档，并按照规定的时间和要求进行保存。

4.2 归档前应检查文书的完整性和准确性，并由相关责任人签字确认。

4.3 归档后的护理文书应妥善保存，确保文件的安全和机密性。

5. 监督和考核为了保证护理文书的质量和规范，应建立专门的监督和考核机制。

定期对护理文书进行审核和评估，并及时反馈评估结果，以促进护理工作的改进和提高。

护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。

如诊断较多，写2个主要诊断。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。

在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。

良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。

本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。

一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。

使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。

1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。

1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。

1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。

二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。

（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。

（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。

（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。

2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。

（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。

（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。

因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。

本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。

一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。

1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。

1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。

二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。

2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。

2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。

三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。

3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。

3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。

通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。

只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。

希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。

保持原记录清晰可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。