临床分析不同分型剖宫产瘢痕妊娠治疗后再妊娠结局比较张㊀燕㊀张㊀琪㊀康延寿青海省西宁市第一人民医院(８１００００)摘㊀要㊀目的:探讨不同分型剖宫产瘢痕妊娠(C S P )者治疗后再妊娠结局.方法:收集２０１６年４月３０日－２０１７年４月３０日在本院接受子宫动脉栓塞术加宫腔镜病灶切除术治疗,有再次妊娠要求的剖宫产瘢痕妊娠(C S P )妇女１５０例临床资料,C S P 分型为Ⅰ型组(６４例)㊁Ⅱ型组(５６例)和Ⅲ型组(３０例).比较各组手术效果,术后恢复㊁妊娠及妊娠结局.结果:３组中,手术时间及术中出血量Ⅲ型组最高而Ⅰ型组最低,一次手术成功率Ⅲ型组最低而Ⅰ型组最高(均P ＜０．０５),术后月经及h C G 恢复正常时间各组无差异(P ＞０．０５).随访２４~３６个月共自然妊娠９８例,Ⅰ型组自然妊娠率(７９．７％)高于Ⅱ型组(６９．６％)㊁Ⅲ型组(２７．６％)(P ＜０．０５).在１１３次自然妊娠中,Ⅲ型组自然流产率(５０．０％)高于Ⅱ型组(１７．８％)㊁Ⅰ型组(１６．４％)(P ＜０．０５).多因素分析显示,Ⅲ型患者术后自然妊娠的保护因素为年龄＜３０岁㊁瘢痕处肌层厚度＞３mm ,危险因素是刮宫史(P ＜０．０５).结论:Ⅲ型C S P 患者手术治疗后再妊娠率及自然流产率较Ⅰ型和Ⅲ型C S P 低,妊娠结局较差.关键词㊀剖宫产瘢痕妊娠;分型;病灶切除术;再妊娠结局C o m p a r i s o no f r e p r e g n a n c y o u t c o m e s o fw o m e nw i t hd i f f e r e n t t y p e s o f c e s a r e a n s e c t i o n s c a r p r e g n a n c y af t e r t r e a t m e n t Z HA N G Y a n ,Z HA N G Q i ,K A N G Y a n s h o uT h eF i r s tP e o p l e ＇sH o s p i t a l o f X i n i n g C i t y ,X i n i n g ,Q i n gh a iP r o v i n c e ,８１００００A b s t r a c t ㊀O b j e c t i v e :T o i n v e s t i g a t e t h e r e p r e g n a n c y o u t c o m e s o fw o m e nw i t hd i f f e r e n t t y pe s of c e s a r e a n s e c t i o n s c a r p r eg n a n c y (C S P )a f t e r t r e a t m e n t ．M e th o d s :１５０w o m e n wi t hC S P w h oh a dr e p r e g n a n c y r e qu i r e m e n tw e r es e l e c t e d a n da l l r e c e i v e du t e r i n e a r t e r y e m b o l i z a t i o n p l u sh y s t e r o s c o p i c l e s i o n r e s e c t i o n f r o m A p r i l ３０,２０１６t oA p r i l ３０,２０１７．T h e s ew o m e nw e r e d i v i d e d i n t o ６４w o m e nw i t h t y p e I C S P i n g r o u p A ,５６w o m e nw i t h t y p e I I C S P i n g r o u p B ,a n d ３０w o m e nw i t h t y p e I I I C S P i n g r o u p Ca c c o r d i n g t oC S P c l a s s i f i c a t i o n c r i t e r i a ．T h e s u r g i c a l e f f e c t ,p o s t o pe r a t i v e r e c o v e r Ｇy ,p r e g n a n c y s t a t u s ,a n d p r e g n a n c y o u t c o m e s o fw o m e nw e r e c o m p a r e d a m o n g t h e t h r e e g r o u p s ．R e s u l t s :T h e o pe r a Ｇt i v e t i m e o r i n t r a o p e r a t i v e b l o o d l o s s v o l u m e o fw o m e n i n g r o u p Cw a s t h e h i g h e s t ,b u t t h a t o fw o m e n i n g r o u p A wa s t h e l o w e s t ．T h e s u c c e s s r a t e o f o n c e o p e r a t i o n o fw o m e n i n g r o u p Cw a s t h e l o w e s t ,b u t t h a t o fw o m e n i n g r o u p A w a s t h eh i g h e s t (a l l P ＜０．０５)．T h e r ew e r en os i g n i f ic a n td i f fe r e n t i nt h e t i m eo fm e n s t r u a t i o na n dh C Gl e v e l r e t u r n e dt o n o r m a l a m o n g t h e t h r e e g r o u p s (P ＞０．０５)．I n２４ ３６m o n t h s of f o l l o w e du p ,t h e r ew e r e ９８w o m e nw i t hn a t u r a l p r e gＧn a n c y i n t h e t h r e e g r o u p s ,a n d t h en a t u r a l p r e g n a n c y r a t e o fw o m e n i n g r o u p A (７９．７％)w a s s i g n i f i c a n t h i g h e r t h a n t h a t (６９．６％)o fw o m e n i n g r o u p Ba n d t h a t (２７．６％)o fw o m e n i n g r o u p C (P ＜０．０５)．I n１１３t i m e so f t h en a t u r a l p r e g n a n c y ,t h e s p o n t a n e o u s a b o r t i o n r a t e o fw o m e n i n g r o u p C (５０．０％)w a s s i g n i f i c a n t h i g h e r t h a n t h a t (１７．８％)o f w o m e n i n g r o u p Ba n d t h a t (１６．４％)o fw o m e n i n g r o u p A (P ＜０．０５)．M u l t i p l e f a c t o r s a n a l ys i s s h o w e d t h a t t h e p r o Ｇt e c t i o n f a c t o r s o f t h e p o s t o p e r a t i v en a t u r a l p r e g n a n c y o fw o m e n i n g r o u p C w e r ea g e ＜３０y e a r so l d ,a n ds c a rm u s c l e l a y e r t h i c k n e s s＞３mm．T h e r i s k f a c t o rw a s c u r e t t a g eh i s t o r y (P ＜０．０５)．C o n c l u s i o n :A f t e r t r e a t m e n t ,t h e r e p r e g Ｇn a n c y r a t e a n d s p o n t a n e o u s a b o r t i o n r a t e ,a n d p r e g n a n c y o u t c o m e s o fw o m e nw i t h t y p eⅢC S Pa r e l o w e r t h a n t h o s e o f w o m e nw i t h t y peⅠa n d ⅡC S P ．K e y wo r d s ㊀C e s a r e a n s e c t i o n s c a r p r e g n a n c y ;T y p s ;L e s i o ne x c i s i o n ;R e p r e g n a n c y o u t c o m e s D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００４ ８１８９．２０２０．０９．０３５收稿日期:２０１９ ０５ ２３㊀修回日期:２０１９ ０６ １３５７４１中国计划生育学杂志２０２０年９月第２８卷第９期㊀C h i n JF a m P l a n n ,V o l ．２８,N o ．９,S e pt e m b e r ２０２０㊀㊀我国２００８－２０１４年剖宫产率呈现逐年增长趋势,２０１４年为３４．９％[１].剖宫产后子宫瘢痕可减少胚胎着床的机会,导致自然流产,此外可增加医源性多胎妊娠的发生[２].剖宫产瘢痕妊娠(C S P )常合并前置胎盘植入㊁子宫破裂㊁大出血等严重并发症[３].中华医学会计划生育学会将C S P 分为３种类型[４].本研究对不同分型C S P 治疗效果及远期妊娠结局进行观察,旨在探讨不同分型C S P 再妊娠结局,为临床提供指导.１资料与方法１．１一般资料选取２０１６年４月３０日－２０１７年４月３０日本院收治的有再次妊娠要求的C S P 妇女１５０例临床资料为研究对象,根据C S P 分型标准[５]分为Ⅰ型组(６４例)㊁Ⅱ型组(５６例)和Ⅲ型组(３０例).纳入标准:①C S P 诊断参考２０１６年C S P 诊断共识[５];②有再次生育要求;③接受子宫动脉栓塞术加宫腔镜病灶切除术治疗,术后妊娠时机＞６个月;④受试者知情同意且病例资料完整.排除标准:①术前感染者;②合并肝脏㊁肾脏㊁心脑严重疾病者;③合并自身免疫性疾病㊁恶性肿瘤㊁精神疾病者;④合并腺肌症㊁盆腔炎㊁子宫肌瘤及卵巢肿瘤者.本研究经本院伦理委员会审批.１．２方法术前进行子宫动脉栓塞术防止出血,后行超声引导下宫腔镜C S P 病灶切除术,手术由同一外科医生完成,根据本院常规手术流程操作.术后开始随访,每３~５个月随访１次,随访截止日期为２０１９年４月３０日.结合门诊和电话随访获取患者术后恢复㊁妊娠及妊娠结局等.自然妊娠率为自然妊娠病例数/未避孕病例数,再次C S P 发生率为再次C S P 发生病例数/总再次妊娠病例数.１．３观察指标手术情况(手术时间㊁术中出血量㊁一次手术成功率㊁术后持续出血时间).术后恢复情况:月经恢复正常时间及血绒毛膜促性腺激素(h C G )恢复正常时间.妊娠结局:术后妊娠情况(自然妊娠率㊁自然流产率)㊁再次C S P 发生率㊁妊娠晚期分娩率.Ⅲ型患者自然妊娠影响因素.１．４统计学处理采用S P S S ２０．０统计数据,符合正态分布的资料使用t 检验比较,多组间比较使用方差分析.计数资料以(％)表示,组间比较使用χ２检验或F i s h e r 精确概率法,Ⅲ型组自然妊娠影响因素采用l o g i s t i c 回归分析.P ＜０．０５为差异有统计学意义.２结果２．１各组一般情况比较各组年龄㊁剖宫产次数㊁距离上次剖宫产时间㊁停经天数㊁流产史无差异(P ＞０．０５),见表１.表１㊀各组一般情况比较组别例数年龄(岁, x ʃs )剖宫产(次, x ʃs )距离上次剖宫产(月, x ʃs )停经天数( x ʃs )流产史[例(％)]Ⅰ型组６４例３０．９ʃ２．２１．１ʃ０．４２７．４ʃ３．６５７．８ʃ７．３１４(２１．９)Ⅱ型组５６例３０．９ʃ２．３１．０ʃ０．４２７．５ʃ３．５５６．９ʃ７．１１２(２１．４)Ⅲ型组３０例３０．８ʃ２．３１．１ʃ０．３２７．９ʃ３．５５８．７ʃ７．５６(２０．０)P＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５２．２各组手术情况比较Ⅲ型组手术时间及术中出血量均高于Ⅱ型组㊁Ⅰ型组,一次手术成功率低于Ⅱ型组㊁Ⅰ型组(P ＜０．０５);Ⅱ型组术中出血量高于Ⅰ型组,一次手术成功率低于Ⅰ型组(P ＜０．０５),见表２.Ⅲ型组及Ⅱ型组各有１例因术中止血困难中转开腹手术,行妊娠病灶切除及瘢痕修复术.Ⅱ型组有１例中转腹腔镜手术.６７４１中国计划生育学杂志２０２０年９月第２８卷第９期㊀C h i nJF a m P l a n n ,V o l ．２８,N o ．９,S e pt e m b e r ２０２０表２㊀各组手术情况比较组别例数手术时间(m i n , x ʃs )术中出血量(m l , x ʃs )术后持续出血时间(d , x ʃs )一次手术成功[例(％)]中转腹腔镜或开腹手术[例(％)]Ⅰ型组６４２１．３ʃ４．２２５．３ʃ４．２６．８ʃ１．９６０(９３．８)０(０．０)Ⅱ型组５６２２．４ʃ４．５５５．２ʃ６．２a６．９ʃ１．８４３(７６．８)a ２(３．６)Ⅲ型组３０３８．４ʃ６．２a b７１．３ʃ６．７a b７．０ʃ１．８１７(５６．７)a b １(３．３)F/χ２１４６．１０４８３３．６３５０．１２７１８．１３２２．２８４P０．００００．００００．８８１０．００００．３１９a 与Ⅰ型组比较㊀b 与Ⅱ型组比较㊀P ＜０．０５２．３各组术后恢复情况比较术后Ⅲ型组绝经１例,术后月经恢复正常时间及h C G 恢复正常时间各组无差异(P ＞０．０５).见表３.表３㊀各组术后恢复情况比较(d , x ʃs )组别例数月经恢复正常时间h C G 恢复正常时间Ⅰ型组６４３１．３ʃ５．２２９．３ʃ４．５Ⅱ型组５６２９．４ʃ５．５３０．２ʃ４．３Ⅲ型组∗２９３０．５ʃ５．１３１．３ʃ４．３㊀F１．９２６２．１８５㊀P ０．１４９０．１１６∗去除绝经病例２．４各组妊娠结局比较随访２４~３６个月,平均随访时间为２９个月.共自然妊娠９８例,自然妊娠比例Ⅰ型组最高㊁Ⅲ型组最低(P ＜０．０５).各组自然流产㊁人工流产㊁再次C S P 发生㊁妊娠晚期分娩比例无差异(P ＞０．０５),见表４.在１１３次自然妊娠中,自然流产率Ⅲ型组最高㊁Ⅰ型组最低(P ＜０．０５).人工流产次数㊁再次C S P 发生次数及再次C S P 发生次数各组无差异(P＞０．０５),见表５.表４㊀各组妊娠结局比较[例(％)]组别例数自然妊娠自然流产人工流产再次C S P 发生妊娠晚期分娩Ⅰ型组６４５１(７９．７)８(１５．７)３(５．９)５(９．８)３５(６８．６)Ⅱ型组５６３９(６９．６)６(１５．４)２(５．１)３(７．７)２８(７１．８)Ⅲ型组２９８(２７．６)３(３７．５)０(０．０)２(２５．０)３(３７．５)χ２２４．６６１２．４６９０．４９４２．１８９３．３６３P０．００００．２９１０．７８１０．３３５０．１６３表５㊀各组自然妊娠后妊娠结局比较[次(％)]组别妊娠次数自然流产人工流产再次C S P 发生妊娠晚期分娩Ⅰ型组５８９(１６．４)４(６．９)６(１０．３)３９(６７．２)Ⅱ型组４５８(１７．８)２(４．４)４(８．９)３１(６８．９)Ⅲ型组１０５(５０．０)０(０．０)２(２０．０)３(３０．０)χ２６．２１８０．９１８１．０７４５．７７４P０．０４５０．６３２０．５８５０．０５６２．５Ⅲ型组自然妊娠的影响因素分析采用多因素和单因素l o gi s t i c 分析对Ⅲ型组自然妊娠的影响因素进行分析,结果显示,年龄＜３０岁㊁瘢痕处肌层厚度＞３mm 是Ⅲ型组自然妊娠的保护因素,刮宫史是危险因素(P ＜０．０５),见表６.７７４１中国计划生育学杂志２０２０年９月第２８卷第９期㊀C h i n JF a m P l a n n ,V o l ．２８,N o ．９,S e pt e m b e r ２０２０表６㊀Ⅲ型组自然妊娠的影响因素影响因素㊀单因素分析㊀㊀P㊀㊀㊀㊀O R㊀㊀㊀㊀㊀９５％C I㊀㊀㊀多因素分析㊀㊀P㊀㊀㊀㊀O R㊀㊀㊀㊀㊀９５％C I㊀㊀㊀年龄(＜３０岁㊁＞３０岁)０．０３５１．３２５１．０２２~２．１５７０．０４０１．３３６１．０２５~３．１０５体质指数(＜２３k g/m２㊁＞２３k g/m２)０．０４５１．１２５１．０１１~１．５８７０．１２４０．８５４０．７１５~１．２６８刮宫史(是㊁否)０．０３６１．３８７１．２０１~４．３６９０．０３３１．３５８１．１０８~４．２１８自然流产史(是㊁否)０．６２４０．５２４０．３３８~１．５２９０．７４１０．３３５０．２１４~１．２６７C S P术中输血(是㊁否)０．１２５０．６８７０．４２３~２．１０３０．５２４０．４２８０．３３６~１．６２４术后宫腔粘连(是㊁否)术后月经恢复时间(＜３个月㊁＞３个月)０．０２６１．２４７１．１０１~３．５８９０．０８７０．８５７０．７７９~２．６４７瘢痕处肌层厚度(＞３mm㊁＜３mm)０．０２０１．４５８１．２５４~５．２３７０．０３２１．３５５１．１２３~４．２６９３讨论C S P分型沿用V i a l提出的外生型和内生型分型标准,２０１６年中华医学会计划生育学会对C S P 分型标准进行重新界定,根据瘢痕处子宫肌层厚度将内生型分为Ⅰ型和Ⅱ型,外生型划分为Ⅲ型[５].本研究采用２０１６年中华医学会C S P分型标准将C S P进行分型,根据分型分组讨论不同分型C S P治疗效果和妊娠结局.既往研究显示,子宫动脉栓塞术和宫腔镜C S P病灶切除术治疗不同分型C S P效果和安全性均较好[６],因此本研究给予C S P患者子宫动脉栓塞术和宫腔镜C S P病灶切除术治疗,全部患者手术均顺利完成,且未见明显手术相关并发症,１５０例手术成功率９８．０％.术后恢复可,绝经１例,证实子宫动脉栓塞术和宫腔镜C S P病灶切除术治疗C S P效果显著,与既往研究结果相符[７].本研究显示,与Ⅱ型组㊁Ⅰ型组比较,Ⅲ型组手术时间及术中出血量最高,一次手术成功率更低,提示Ⅲ型手术效果低于Ⅱ型和Ⅰ型患者,可能与外生型患者妊娠囊子宫肌层较薄,操作复杂且易出血等有关.３种类型C S P患者术后恢复均较好,月经恢复时间和h C G恢复正常时间无差异,与既往研究相符[８].随访结束后总自然妊娠患者比例为６５．３％,Ⅰ型自然妊娠率最高.魏丽坤等[９]研究中C S P治疗后自然妊娠率为７４．０％,油静静等[１０]研究中该比例为７８．６％,本研究低于上述研究,可能与随访时间及纳入病例标准差异有关.本研究中,各组人工流产㊁再次C S P发生㊁妊娠晚期分娩情况未见差异,但自然妊娠患者比例Ⅰ型组最高,Ⅲ型组最低,与林仁娟等[９]研究结果相符,但林仁娟等[８]研究病例数较少,未进行统计学分析.在１１３次自然妊娠中,自然流产率Ⅲ型组高于Ⅱ型组㊁Ⅲ型组,Ⅰ型组最低,提示不同分型C S P患者自然妊娠率及自然流产率差异较大,Ⅰ型患者妊娠结局较好㊁Ⅲ型患者妊娠结局较差,其中年龄＜３０岁㊁瘢痕处肌层厚度＞３m m的Ⅲ型患者自然妊娠率高,而刮宫史的Ⅲ型患者自然妊娠率低,应引起临床重视.综上,Ⅲ型C S P患者治疗后再妊娠率及自然流产率较Ⅰ型和Ⅲ型C S P低,妊娠结局较差.参考文献[１]㊀L iH T,L u oS,T r a s a n d eL,e t a l．２００８－２０１４中国剖宫产率变化趋势和地区差异研究[J]．中华预防医学杂志,２０１７,５１(３):２４２．[２]㊀Z h a n g H,H u a n g J,W u X,e ta l．C l i n i c a lc l a s s i f i c a t i o na n d t r e a t m e n t o fc e s a r e a ns c a r p r e g n a n c y[J]．J O b s t e tG y n a e c o l R e s,２０１７,４３(４):６５３ ６６１．[３]㊀李杨,杨阳．子宫切口瘢痕妊娠诊治的研究进展[C]．//２０１５中国妇产科学术会议论文集．２０１５:２１９ ２２０．[４]㊀中华医学会妇产科学分会计划生育学组．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(２０１６)[J]．全科医学临床与教育,２０１７,１５(１):５ ９．[５]㊀中华医学会妇产科学分会计划生育学组．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(２０１６)[J]．中华妇产科杂志,２０１６,５１(８):５６８ ５７２．[６]㊀L iY,G o n g L,W uX,e t a l．R a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l o f h y sＧt e r o s c o p y o r u l t r a s o n o g r a p h y v e r s u sn o g u i d a n c ed u r i n g D&Ca f t e r u t e r i n e a r t e r y c h e m o e mb o l i z a t i o n f o rc e s a r e a ns c a r p r e gＧn a n c y[J]．I n t JG y n a e c o lO b s t e t,２０１６,３５(２):１５８ １６２．[７]㊀柯玲,李志英,潘敏,等．基于子宫瘢痕妊娠分型的治疗方案探讨[J]．中国计划生育学杂志,２０１７,２５(９):６２７ ６２９．[８]㊀林仁娟．剖宫产瘢痕妊娠不同分型的临床特点及治疗效果[J]．泰山医学院学报,２０１９,４０(１):５１ ５２．[９]㊀魏丽坤,余丽敏,穆荣梅,等．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠再妊娠临床结局分析[J]．中华医学杂志,２０１８,９８(２７):２１９４ ２１９７．[１０]㊀油静静．剖宫产瘢痕处妊娠术后再次妊娠情况分析[D]．河南:郑州大学．２０１６．[责任编辑:董㊀琳]８７４１中国计划生育学杂志２０２０年９月第２８卷第９期㊀C h i nJF a m P l a n n,V o l．２８,N o．９,S e p t e m b e r２０２０。
