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脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。
依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。
一、症状体征：脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。
约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。
起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。
起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。
多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。
1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。
(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。
(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。
造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。
(3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。
(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。
脑梗死医疗质量控制指标（2020 年版）指标一、脑梗死患者神经功能缺损评估率(NEU-STK-01)定义：单位时间内，入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损评估的脑梗死患者数，占同期住院脑梗死患者总数的比例。
计算公式：脑梗死患者=入院时行神经功能缺损NIHSS 评估的脑梗死患者数 100%神经功能缺损评估率同期住院脑梗死患者总数意义：反映医疗机构收住院脑梗死患者病情评估开展情况。
说明：（1）美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)参照《中国脑血管病临床管理指南》的中文翻译版本。
（2）脑梗死即缺血性卒中，采用《中国脑血管病临床管理指南》定义，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
指标二、发病 24 小时内脑梗死患者急诊就诊 30 分钟内完成头颅 CT 影像学检查率（NEU-STK-02）定义：单位时间内，发病24小时内急诊就诊行头颅CT 影像学检查的脑梗死患者中，30 分钟内获得头颅 CT 影像学诊断信息的患者所占的比例。
计算公式：发病24 小时内急诊就诊的脑梗死患者30 分钟内发病24 小时内脑梗死患者急诊就诊30 分=获得头颅CT 影像学诊断信息的人数⨯100%同期发病24钟内完成头颅CT 影像学检查率小时内急诊就诊行头颅CT 影像学检查的脑梗死患者总数意义：反映医疗机构对发病24小时内脑梗死患者及时检查评估的能力。
指标三、发病 24 小时内脑梗死患者急诊就诊 45 分钟内临床实验室检查完成率（NEU-STK-03）定义：单位时间内，发病24小时内到急诊就诊行实验室检查（包括血常规、血糖、凝血、电解质、肝肾功能）的脑梗死患者中，45 分钟内获得临床实验室诊断信息的患者所占的比例。
计算公式：发病24 小时内急诊就诊脑梗死患者发病24 小时内脑梗死患者急诊就诊=45分钟内获得临床实验室诊断信息的人数⨯100%45 分内临床实验室检查完成率同期发病24小时内急诊就诊行实验室检查的脑梗死患者总数意义：反映医疗机构对急性脑梗死患者及时评估检查的能力。
急性脑梗死诊疗规范脑卒中是神经科常见的急症，应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救、治疗。
一、诊断（一）病史采集和体格检查。
尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。
1、临床病史：是诊断的重要依据。
典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。
确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤历史，近期用药史。
2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。
同时应排除其他系统疾病。
附：脑卒中的识别脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生。
（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。
（3）一侧面部麻木或口角歪斜。
（4）说话不清或理解语言困难。
（5）双眼向一侧凝视。
（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。
（7）视物旋转或平衡障碍。
（8）既往少见的严重头痛、呕吐。
（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。
（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。
根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。
除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。
二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。
（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。
（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。
2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。
脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。
依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。
一、症状体征：脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。
约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。
起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。
起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。
多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。
1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。
(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。
(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。
造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。
(3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。
(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。
急性脑梗死诊治指南编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（急性脑梗死诊治指南）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
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南昌大学第四附属医院急性缺血性脑卒中诊治流程规范（参考中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014）院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
急诊室处理若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2、一侧面部麻木或口角歪斜；3、说话不清或理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、一侧或双眼视力丧失或模糊；6、眩晕伴呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐8、意识障碍或抽搐。
急诊处理流程:抢救急诊医师诊断步骤是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗是否为卒中：出现症状疑似脑卒中症状；是缺血性还是出血性卒中：脑CT/MRI是否适合溶栓治疗：发病3—6小时以内，年龄18岁以上，无溶栓禁忌症，详细参考溶栓适应症及禁忌症。
对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成以下基本评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐).1、脑CT/MRI；2、血液学、凝血功能、生化及心电图检查;3、NIHSS评分；4、密切监护患者生命体征:体温；心脏监测和心脏病变处理；气道、呼吸；血压；5、紧急处理：颅高压，严重血压、血糖、体温异常，癫痫等（参见急性期诊断与治疗）；6、开启绿色通道，尽早、尽可能收入卒中单元/病房接受治疗。
卒中单元/病房收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急性脑梗死怎样规范治疗急性脑梗死在所有脑卒中类型中属于非常典型的一种，医学上将急性脑梗死称之为急性缺血性脑卒中。
急性脑梗死是由于患者存在血液粘稠度上升、脑部膜血管狭窄以及血压显著偏高所导致，因为这些危险因素不仅会影响患者脑部的血液正常循环，还会造成患者脑部血液在短时间内形成堵塞，引起患者脑部组织缺血，进而引发急性脑梗死。
患者在出现急性脑梗死之后，需要及时去医院进行脑部的CT检查以及医生诊断来确定患者病情的发展情况，并根据诊断的结果来开展对应的治疗，通过规范治疗来疏通患者被堵塞的血管，让血管恢复正常的循环作用。
在对急性脑梗死进行治疗之前，要重视对患者的早期诊断及早期治疗，通过及时的康复治疗，降低患者后续复发的风险概率。
那么对于急性脑梗死这种疾病，一般要怎么开展规范治疗呢？本文就围绕这一主题来具体叙述分析。
一、急性脑梗死的院前处理急性脑梗死在治疗之前的时间非常宝贵，越早对患者开展有效地救治，对患者造成的影响也就越低，因此要对急性脑梗死患者做好院前处理，做好院前处理就需要对疑似急性脑梗死患者做到迅速地识别，并在将患者送往医院救治的过程中，通过准确判断对患者进行超早期的溶栓治疗。
而要做好急性脑梗死患者的院前诊断，识别患者为急性脑梗死，可以从以下几个方面进行分析：1、患者存在一侧肢体出现麻木或者无力的情况，并还可能伴有面部麻木的情形；2、患者面部的一侧存在麻木的情况，或者患者面部表现为口角存在歪斜的状态；3、患者在说话时变得口齿含糊不清，难以做到清晰的语言表达，或者对别人说的话难以做到有效理解，存在明显的语言障碍；4、患者存在双眼往一侧方向凝视的症状；5、患者的双眼或者一侧的视力明显丧失，或者视力出现模糊的情况；6、患者有眩晕以及伴随呕吐的表现；7、在既往史中，患者没有明显的严重头痛感，但是当下却有严重的头痛症状，或者一些患者表现为呕吐；8、急性脑梗死病情发作之后，患者会出现明显的意识障碍，或者身体表现为无规律的抽搐。
脑梗死溶栓后血压控制标准
脑梗死溶栓后血压控制标准因具体情况而异。
一般情况下，溶栓治疗血压控制范围为收缩压在180mmHg以下，舒张压在110mmHg以下。
如有紧急情况，如颅内压增高、严重血压异常、血糖异常和体温异常等，血压应控制在收缩压小于180mmHg，舒张压小于100mmHg。
约70%的缺血性脑梗死患者急性期血压升高，多数患者在脑梗死后的24小时内血压自发降低。
以上信息仅供参考，并非专业内容，具体控制标准还应由专业医生根据患者情况决定。
如遇到脑梗死相关情况，建议立即前往医院就医，遵医嘱进行血压控制。
脑梗死急性期血压控制规范
１．ＮＩＨ国家高血压教育计划（第６次报告）临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但是对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。
即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。
当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压＞１８０ｍｍＨｇ，舒张压＞１０５ｍｍＨｇ时，才考虑使用静脉制剂控制血压。
２．美国心脏病学会（ＡＨＡ）卒中专家委员会制定的急性缺血性脑卒中治疗指南（１９９４年）脑卒中后，常常出现动脉血压升高，但是还没有建立理想的治疗方案。
血压升高可能是多方面的原因，包括脑卒中后应急反应、膀胱充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。
当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。
如果颅内压得到控制，血压也会下降。
但是大多数患者血压不会下降。
在重度高血压的情况下，降压治疗要谨慎，因为降压药物可能会使神经功能缺损症状加重。
一般学者认为，大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物。
如果使用降压药物，应首选口服降压药物。
对于血压明显升高的患者平均血压＞１３０ｍｍＨｇ或收缩压＞２２０ｍｍＨｇ，建议谨慎给予降压药物。
３．欧洲卒中促进会（ＥＵＳＩ）急性缺血性脑卒中治疗建议（２０００年）血压的监测和治疗是一个关键问题。
传统观念认为，每一个急性脑卒中患
者都应该进行常规的降压治疗。
但现在观念已经有所改变。
许多急性脑梗死患者都会出现血压升高。
另外，梗死区域局部脑血流ｒＣＢＦ自动调节功能会存在障碍，而半暗带血流量明显依赖平均动脉压ＭＡＰ。
缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导致脑组织损伤。
因此，为了预防不可逆的脑损害，应维持ｒＣＢＦ在梗死阈１５ｍｌ／１００ｇ脑组织／ｍｉｎ以上。
正常时，平均ｒＣＢＦ约为５５ｍｌ／１００ｇ／ｍｉｎ，正常情况下平均动脉压在８０～１４０ｍｍＨｇ时，ｒＣＢＦ保持不变。
如果维持合适的脑灌注压ＣＰＰ，可避免血压下降。
对于既往有高血压的患者，建议将收缩压维持在１８０ｍｍＨｇ，舒张压维持在１００～１０５ｍｍＨｇ之间。
对既往没有高血压的患者，最好维持收缩压在１６０～１８０ｍｍＨｇ，舒张压在９０～１００ｍｍＨｇ。
从这一情况来看，在缺血性脑卒中发病后，最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。
当收缩压＞２２０ｍｍＨｇ或舒张压＞１２０ｍｍＨｇ时在某些医疗中心，尤其是北美地区，收缩压＞２４０ｍｍＨｇ，舒张压＞１３０ｍｍＨｇ，为早期药物治疗的指征，即使如此，血压也不能降得过快。
在症状出现前１小时，下列指征提示应立即进行降压治疗，伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。
在缺血性脑卒中发病后前１小时给予降压治疗是危险的，因为平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的ｒＣＢＦ。
另外，由于慢性高血压造成
某些脑卒中患者脑血流自动调节曲线右移。
急性缺血性脑卒中发病后２４～４８小时患者降压治疗建议：①收缩压１８０～２３０ｍｍＨｇ和（或）舒张压１０５～１４０ｍｍＨｇ之间不进行降压治疗；②重复测量时收缩压＞２２０ｍｍＨｇ，舒张压为１２０～１４０ｍｍＨｇ时：卡托普利６．２５～１２．５ｍｇ，口服；拉贝洛尔５～２０ｍｇ，静脉注射；乌拉地尔１０～５０ｍｇ，静脉注射，然后，４～８ｍｇ／ｈ，静脉注射；克乐定０．１５～０．３ｍｇ，静脉注射；双肼酚嗪５ｍｇ，静脉注射加美托洛尔１０ｍｇ。
③舒张压＞１４０ｍｍＨｇ时：硝酸甘油５ｍｇ静脉注射随后１～４ｍｇ／ｈ静脉注射；硝普钠１～２ｍｇ，静脉注射。
４．卡洛琳斯卡（Ｋａｒｏｌｉｓｋａ）脑卒中建议（２０００年）急性脑卒中患者入院时血压常常高于１６０／９０ｍｍＨｇ，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。
但下列几个问题尚不清楚：①脑卒中急性期是否给予血压处理②哪组患者应该给予降血压治疗③血压维持在什么水平比较合适④什么时候开始降压在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。
溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在１８０／１１０ｍｍＨｇ以下。
５．美国国家卒中协会（ＮＳＡ）卒中急性期治疗指南（２０００年）缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：（１）收缩压＞２２０ｍ
ｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ，间隔３０～６０ｍｉｎ重复测量，血压仍然较高者；（２）伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；（３）使用溶栓治疗的患者。
升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。
６．美国ＪＮＣ７（２００３年）建议在急性卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。
在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平大约１６０／１００ｍｍＨｇ。
