下载文档原格式
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
管理科胡以霞朱良枫陆卫芬陶里里◎病案首页是患者住院期间诊疗信息的浓缩，病案首页填写正确与否直接关系到各类医疗数据的上报质量，伴随DRGs在评估医疗服务绩效、评价医疗质量和医疗保险支付体制改革方面应用的不断深入，病案首页的填写质量越来越受到重视，因为它是DRGs平台获取数据主要来源。
PDCA是一种包含计划（P）、实施（D）、检查（C）和处置（A）四个阶段的持续质量改进的工具，某院将其运用到病案首页填写质量的改善过程中来，经过半年的改善工作，病案首页的填写质量取得了显著提高。
一、资料与方法1.资料来源。
收集改善前（2017年6月）和改善后（2017年12月）本院临床医师病案首页信息填写资料，统计改善前和改善后首页填写的变化情况。
2.PDCA循环管理方法。
（1）计划阶段（P）。
①现状分析。
随机抽取2017年6月部分出院病历，共计1276份，由质控医师和编码员根据首页填写规范和DRGs数据审核的规则对首页进行联合质控，发现完全准确的有775份，准确率为60。
74%，共发现填写缺陷659例，具体存在缺陷问题及构成比见表1：根据柏拉图的80/20法则，诊断填写不规范、手术操作填写不规范这两种缺陷项目占首页缺陷项目的80。
88%，故将这两项作为本期改善的重点，如图1。
②原因分析。
小组成员对诊断、手术操作填写不规范的原因进行了深入分析，经过大家的头脑风暴，并运用鱼骨图从人、事、物三个方面对分析出的16个可能影响的原因进行了呈现，并根据经验圈选了5项要因，分别是不熟悉首页填写规范、重视程度不够、临床疾病手术库不完善、无操作自动推送的功能和缺少首页监管机制，详见图2。
③真因验证。
真因验证决定着改善方向是否正确，每个科室选取2份质检有问题的首页与住院医师进行沟通，发现真因基本与圈选的要因一致，但也存在个别差异，转科病历职责不明确、医师流动性大两项原因并未出现在圈选的要因中，根据柏拉图的80/20法则，不熟悉首页填写规范、临床疾病手术库不完善、信息系统缺少操作推送、缺少首页监管机制四项内容占比87。
研究快报PDCA 法管理对住院病案首页信息质量的影响佘柳君,卢瑶,付翠平,陈景繁①*(广西医科大学第四附属医院(柳州市工人医院)医务部,广西柳州545005)中图分类号:R197.323 文献标志码:B 文章编号:1001-5248(2019)03-0194-01基金项目:广西卫计委科研课题(No.Z20170931)作者简介:佘柳君(1970-),女,大学本科,副主任医师㊂从事医政管理方面工作㊂①广西医科大学第四附属医院(柳州市工人医院)肝胆外科*通信作者 PDCA 循环是一种以计划(Plan)㊁实施(Do)㊁检查(Check)和处理(Action)反复循环的管理理念,可改进管理质量㊂我院于2017年6月开始对住院病案首页信息实施PDCA 管理,收到较好效果,先报告如下㊂1 资料与方法 (1)资料来源:选取我院2017年6月-2018年9月以PDCA 法进行住院患者病案首页管理的97000份病案为观察组,将2016年2月-2017年5月进行常规住院病案首页信息管理的97000份病案作为对照组㊂(2)PDCA 法:①计划:对既往住院病案首页信息进行检查,分析问题发生原因,确立实施计划㊁细则及预期目标,成立住院病案首页信息管理委员会,制订管理流程和绩效考核制度,建立四级病案质量管理体系,于2017年6月1日起开始实施;②实施:依照实施计划进行部署,明确人员管理职责;③检查:定期检查住院病案首页信息质量;④处理:落实考核惩奖情况,制订下一步改进措施㊂(3)评价指标:比较各项住院病案首页信息不合理情况发生率㊂(4)统计学分析:采用SPSS 20.0软件分析数据,计数资料采用χ2检验,P <0.05为有统计学差异㊂2 结果 (1)观察组各项个人信息不合格情况发生率低于对照组〔姓名或性别漏填或错误:100例(0.10%)vs 560例(0.58%);年龄或婚姻状况或职业漏填或错误:1680例(1.73%)vs 2920例(3.01%);住址或工作单位或联系方式漏填或错误:1740例(1.79%)vs 3460例(3.57%);医保付费方式错误:120例(0.12%)vs 520例(0.54%)〕(P <0.05)㊂(2)观察组各项住院基本信息不合格情况发生率低于对照组〔入院途径填写错误:900例(0.93%)vs 2660例(2.74%);出入院时间或住院时间填写错误:1020例(1.05%)vs 2120例(2.19%);转科科别填写错误:420例(0.43%)vs 1480例(1.53%);药物过敏填写不规范或错误:500例(0.52%)vs 1660例(1.71);其他漏填或错误:380例(0.39%)vs 1240例(1.28%)〕(P 均<0.05)㊂(3)观察组各项诊断信息不合格情况发生率低于对照组〔缺少重要诊断依据:2060例(2.12%)vs 3420例(3.53%);诊断填写不规范或次序颠倒:2240例(2.31%)vs 3900例(4.02%);病理诊断号漏填:760例(0.78%)vs 1280例(1.32%);损伤或中毒外部原因:1120例(1.15%)vs 2040例(2.10)〕(P <0.05)㊂(4)观察组各项手术及操作信息不合格情况发生率低于对照组〔手术或操作错报:820例(0.85%)vs 1660例(1.71%);手术级别或日期填写错误:320例(0.33%)vs 880例(0.91%);手术切口或愈合等级填写错误:260例(0.27%)vs 1140例(1.17%);麻醉方式填写错误:160例(0.16%)vs 460例(0.47%)〕(P <0.05)㊂(5)观察组病案编码不合格情况发生率低于对照组〔疾病编码错误:1500例(1.55%)vs 3380例(3.48%);手术或操作编码错误:1360例(1.40%)vs 2840例(2.93%);手术编码太简单,无法满足术式要求:860例(0.87%)vs 1980例(2.04%);其他错误:780例(0.80%)vs 1900例(1.96%)〕(P <0.05)㊂3 讨论 PDCA 法的核心是不断完善㊁持续改进㊂对比实施PDCA 法前后两组病案首页信息质量发现,观察组各项患者个人信息㊁住院基本信息㊁诊断信息㊁手术及操作信息㊁病案编码不合格发生率均低于对照组,说明PDCA 法能够减少信息遗漏或错误发生,可提升住院病案首页信息质量㊂关键词:PDCA 法;住院病案首页信息;质量管理(收稿日期:2018-11-22;修回日期:2019-01-04)㊃491㊃解放军预防医学杂志 2019年3月第37卷第3期 J Prev Med Chin PLA March 2019 Vol.37No.3。
PDCA管理工具在改善病历首页填写中的运用目的通过PDCA管理工具改善病历首页填写，从而改善病历质量，确保医疗安全。
方法首先运用鱼骨分析法（因果分析法）找出病历首页填写质量不佳的根本原因，其次制定有针对性的改善计划与改善措施，再次检查改善计划和改善措施的执行结果，最后对成功经验进行总结归纳，并将新出现的问题或未解决的问题转入下一个PDCA循环。
结果通过PDCA管理工具改善病历首页填写，减少了医生对病历首页的填写工作量，且减少了人为填报错误的发生率，进而提升了病历首页的填写质量。
结论运用PDCA管理工具来改善病历首页填写，具有良好的应用效果。
标签：PDCA管理工具；鱼骨分析法；病历首页；填报质量病历首页是对患者在整个住院期间的病历资料的总结，病历首页填写的正确与否直接关乎到医疗质量评价、疾病分类、医疗数据统计等诸多环节[1]。
具体表现为病历首页填报质量直接对疾病分类的准确性、医疗统计数据的准确性、医疗质量管理水平、医疗安全评价效果以及医疗质量评价效果等产生影响。
PDCA 管理工具[2]是一种包含计划、实施、改善以及确认等四个阶段的全面质量管理工具，将之运用到病历首页填写的改善过程中来，相信有助于全面提升病历首页的填写质量。
1 资料与方法1.1一般资料绵阳市某三甲医院运用PDCA管理工具改造病历首页，通过清理增补疾病编码与手术编码以及对医生开展病历首页填写培训等措施，实现了对病历首页填写质量的改善。
1.2方法1.2.1鱼骨分析法本文主要运用鱼骨分析法[3]来分析找出病历首页填写质量不佳的影响因素，主要从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面展开分析，并依据改善措施的实施难度以及影响病历首页填写质量的大小程度来找出主要原因，从而制定有针对性地改善计划和改善措施。
经过分析，发现影响病历首页填写质量不佳主要有以下几点原因：①填写要求方面：监测项目指标数量多，医生填写工作较为繁琐，耗时过长，从而容易导致人为填写错误出现；②实施方法方面：对医生采取的集中式培训方法其培训效果不佳以及病案科与临床沟通机制不完善，沟通不畅；③环境方面：由于病历系统自身原因，无法实现自动抓取数据以及规则自动校验；④人员方面：医院医生数量较多多，使得培训难度较大以及病案科缺乏专业的编码人员。
病案首页质量常见问题及改进建议各医院在病案首页主要存在的问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。
编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。
病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
PDCA循环在提升病案首页信息质量的应用及持续改进摘要：目的探讨PDCA循环的使用在提高病案首页信息质量中的应用价值。
方法选取300例实施PDCA循环的阶段性改进，即进行计划（P）、实施（D）、查核（C）、行动（A）循环的病案首页资料为实验组，同时选取同时期本院未使用PDCA循环模式300例患者為对照组，比较两组病案首页信息缺陷及书写的错误发生率。
结果实验组病案首页信息缺陷率（3.00%）低于对照组（22.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）;实验组病案首页信息书写错误发生率（1.00%）显著低于对照组（28.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论应用PDCA循环有利于改善病案首页信息，提高病案信息质量，在医疗质量的改进中起到积极的作用。
Abstract：Objective To explore the application value of PDCA circulation in improving the information quality of the first page of the medical record.Methods A total of 300 cases of PDCA cycle improvement were selected，that is，the first-line data of the planning （P），implementation（D），check（C），and action（A）cycles were taken as the experimental group.The 300 patients with PDCA circulation model were the control group.The information defect and writing error rate were compared between the two groups.Results The defect rate of information on the front page of the medical record in the experimental group（3.00%）was lower than that in the control group （22.67%），the difference was statistically significant（P<0.05），and the incidence of information error in the front page of the experimental group （1.00%）was significantly lower than that in the control group（28.00%），the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The PDCA cycle is helpful to improve the home page information of the medical record.Improving the quality of medical record information plays an active role in the improvement of medical quality.Key words：PDCA cycle;First page of medical record;Information qualityPDCA循环由美国质量管理专家提出的一种按照计划（P）、实施（D）、查核（C）、行动（A）四个阶段进行循环管理的一种方法，广泛应用于医院质量管理并取得了良好的效益[1]。
PDCA在新病案首页重点指标质量管理的应用摘要：新版住院病案首页在医疗数据统计、医院质量管理中发挥着越来越重要的作用，如何有效降低首页信息缺失率和错误率已成为医院管理层亟需解决的问题。
将PDCA循环应用于病案首页的质量管理中，对首页重点指标的填写质量进行全面的监测、分析、评价和持续性改进，促进医疗管理质量的提高，推进医院的可持续发展。
关键词：病案首页；PDCA；重点指标；质量管理；持续改进indicator；Qualitymanagement；Peritentimprovement根据国家卫计委关于修订住院病案首页的文件精神，我院于2022年1月起全面启用新首页。
然而，临床医务人员对首页新增的指标概念不清晰、填写标准未统一、不重视等因素，导致了部分重点指标填写准确率低，反映的数据质量与我院实际情况不符，也不利于我院在国家级区域医疗中心、三级综合医院评审、临床重点专科等专项工作的申报和竞争。
为规范首页填写，提高病案内涵质量，更好地利用首页数据对医疗服务质量进行监控，本文将运用PDCA管理方法监测和改善首页重点指标的填写质量，从而保证首页数据的准确性，为临床、医教研和医院管理提供更真实可靠的医疗信息。
1新版病案首页的重点指标住院病案首页是患者住院诊疗信息的核心和总结，为进一步提高病案的信息化利用价值，国家卫计委对原有首页进行修订并形成了2022新版首页；同时，我院也结合实际情况，一并调整、加设了若干重点指标。
这部分指标不仅能反映医疗工作量，还能客观反映医疗服务质量、诊疗水平、医疗资源的使用效率等，基本涵盖了三级综合医院、国家级区域医疗中心等评审的核心内容[1]，为医疗管理质量提供更客观全面的评价。
根据卫计委对医疗统计数据上报的要求，结合临床医务人员和职能管理部门的反馈，现对我院2022年病案首页数据进行分析，选定准确率低、缺陷多的5个重点指标作为抽查对象：1.2病例分型起源于美国疾病诊断相关分类（DRG），与医疗付费相关联，是以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础[2]，可用于不同医院间诊疗指标、医疗服务指标的客观比较。
医院病案质量管理的PDCA循环案例背景和问题一医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。
在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。
在医疗纠纷日益增多的今天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。
原因分析二医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：（一）人员方面：病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。
病历书写人员普遍轻视/忽略病案质量的重要性。
（二）程序方面：以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一，模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。
（三）制度方面：对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。
高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。
（四）流程方面：除平诊手术病历外，急诊手术病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。
（五）环境方面：医师站不多、电脑不够，临床与信息科联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
绘制因果图如下：对策和措施三（一）制定计划（PLAN）制定2019年病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。
