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护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施护理文件书写是医疗护理工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情、治疗过程、观察结果等关键信息，为医生提供决策依据，为患者的治疗和护理提供方向。
然而，在实际工作中，护理文件书写缺陷时有发生，这给医疗护理工作带来了不利影响。
本文将对护理文件书写缺陷的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件书写缺陷的原因分析1.1 缺乏专业知识和技能护理人员的专业知识和技能是进行护理文件书写的基础，如果缺乏相关知识和技能，那么很容易导致书写内容不准确、不完整、不规范等问题。
1.2 工作负荷过重医疗护理工作常常面临高强度的工作负荷，护士要同时照顾多名患者，面对各种突发事件，时间紧迫，容易导致护理文件书写匆忙，忽略了细节和准确性。
1.3 信息收集不全面要书写一份完整、准确的护理文件，需要收集患者的各种信息，包括患者的个人信息、病史、体征、治疗方案等。
但是，由于种种原因，有时护理人员无法及时获取到全部所需信息，导致护理文件的内容有所欠缺。
1.4 护理人员沟通不畅护理人员不仅要和患者进行有效沟通，还要和其他医护人员、患者亲属等进行信息交流和共享。
如果沟通不畅，信息无法流通，就会导致护理文件内容的缺失和不准确。
1.5 缺乏规范和标准护理文件书写没有明确的规范和标准，导致护理人员对书写要求不清楚，缺乏统一的标准，不利于信息的传递和汇总。
二、护理文件书写缺陷的整改措施2.1 加强专业知识和技能培训医护人员应不断更新自己的专业知识和技能，提高护理文件书写的水平。
可以通过参加专业培训班、学习护理文件书写的规范和标准，掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 合理分配工作负荷医疗机构要根据实际情况，合理分配医护人员的工作负荷，避免过度工作导致护理文件书写匆忙。
可以通过增加医护人员的数量、优化工作流程、减少不必要的重复工作等方式来减轻工作压力。
2.3 建立健全信息管理系统医疗机构应建立健全信息管理系统，确保护理人员能及时获取到所需的患者信息。
护理记录缺陷分析及整改措施【摘要】目的分析护理记录中存在的缺陷，针对缺陷提出整改措施，从而提高护理记录的书写质量，确保护理安全。
方法抽查2021年1-3月外科护理记录127份，对存在的缺陷进行分析，并提出整改措施，于3月底的科内质控会上全体护士学习后，抽查4-6月的护理记录132份，以比较护理记录书写质量。
结果三个月后护理记录缺陷率明显降低，同比下降率为68%。
结论护理记录是病例的重要组成部分，应高度重视其书写质量，加强护理质量管理。
【关键词】护理记录缺陷措施护理记录是病例的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病例保存[1]。
我科为手术科室，手术病人多，且经常收治危重患者，病情重，变化快，因此对护理记录的书写要求更高。
现就我科护理记录中存在的缺陷进行分析，提出改进措施，取得一定效果，报告如下。
1.资料与方法抽查2021年1-3月外科护理记录127份，根据卫生部2003版《病例书写基本规范》及2013版《电子护理文书规范手册》的有关规定，对抽查的护理记录进行质量检查，缺陷汇总、分析，提出整改措施后，再次抽查4-6月的护理记录132份进行质量检查。
2.护理缺陷的主要表现将缺陷分为7类。
（1）与体温单相关。
体温、血压、手术、大小便漏记；体温单中的生命体征绘制与护理记录不一致；为患者灌肠，而体温单中未记录。
（2）与医嘱相关。
特殊医嘱已执行但护理记录中没有记录，如发热患者注射退热药物，没有相关护理记录；医嘱下达时间与护理实施时间不对应。
（3）医护记录相矛盾。
如医生病程中记录患者为“神志模糊”，而护士记录为“神志清楚”；抢救记录医护不符。
（4）护理记录不能体现病情的动态变化，如患者疼痛，护理记录单中只记录了遵医嘱使用止痛药，没有对疼痛是否好转进行记录。
（5）文字陈述不完整，不准确。
如手术完毕返回病房时没有病情记录；左下肢记录成右下肢。
（6）特殊用药如西地兰、硝酸甘油等，没有相应的病情观察描述。
降低急诊护理文件书写缺陷率的品管圈实践随着医疗技术的不断发展，急诊护理在医院中扮演着越来越重要的角色。
急诊护理文件的书写质量直接影响着医院的服务质量和医患关系。
然而，由于医院人员繁忙、工作压力大以及对急诊护理文件书写规范的理解不足等原因，急诊护理文件书写缺陷率较高，给医院带来了不小的隐患。
因此，本文将介绍一种品管圈实践，帮助医院降低急诊护理文件书写缺陷率，提高医院的服务质量。
一、品管圈实践的概念和流程品管圈实践是一种基于PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环实施的质量管理方法。
其核心思想是通过不断地循环实施，不断地发现问题、分析原因、制定改进计划、实施改进措施，最终达到持续改进的目的。
品管圈实践的流程如下：1. Plan（计划）：确定改进目标和范围，明确改进计划和时间表。
2. Do（实施）：按照计划执行改进措施，并收集数据。
3. Check（检查）：对数据进行分析，评估改进效果，确定是否达到改进目标。
4. Act（行动）：根据检查结果，制定下一阶段的改进计划，继续实施改进措施。
二、品管圈实践在急诊护理文件书写质量管理中的应用品管圈实践是一种适用于各种质量管理领域的方法，其核心思想是持续改进。
在急诊护理文件书写质量管理中，品管圈实践可以帮助医院降低急诊护理文件书写缺陷率，提高服务质量。
1. Plan（计划）在急诊护理文件书写质量管理中，计划阶段是非常重要的。
在这个阶段，需要确定改进目标和范围，明确改进计划和时间表。
具体实施步骤如下：（1）确定改进目标和范围：通过收集数据和分析问题，确定急诊护理文件书写质量管理的改进目标和范围。
（2）明确改进计划和时间表：根据改进目标和范围，制定改进计划和时间表，并确定相关人员的职责和任务。
2. Do（实施）在急诊护理文件书写质量管理中，实施阶段是具体实施改进措施的阶段。
具体实施步骤如下：（1）建立急诊护理文件书写规范：制定急诊护理文件书写规范，明确书写要求和标准。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。
《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。
因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。
为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。
一。
护理记录书写缺陷1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。
但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。
如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。
2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。
有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。
在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。
另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。
护理记录缺陷原因分析及对策一、引言护理记录是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医护人员对病人进行诊断、治疗和护理过程中，对病情变化、护理措施和效果等内容的真实记录。
然而，在实际工作中，护理记录存在一定的缺陷，这些缺陷可能会对病人的治疗和护理产生不良影响。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的对策。
二、护理记录缺陷原因分析1. 记录不及时由于工作繁忙、人员不足等原因，医护人员可能无法及时记录病人的病情变化和护理措施，导致护理记录存在滞后现象。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断不准确，从而影响病人的治疗和护理效果。
2. 记录不完整护理记录应包括病人的基本信息、病情变化、护理措施、治疗效果等内容。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因工作繁忙、责任心不强等原因，导致护理记录内容不完整。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情和治疗效果评估不准确，从而影响病人的治疗和护理质量。
3. 记录不准确护理记录应真实、准确地反映病人的病情变化和护理过程。
然而，部分医护人员可能因专业知识水平不高、观察不仔细等原因，导致护理记录内容不准确。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断和治疗效果评估产生偏差，从而影响病人的治疗和护理质量。
4. 记录不规范护理记录应遵循一定的规范和标准，以便于医护人员准确、快速地获取信息。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因对规范和标准掌握不熟练、工作习惯等原因，导致护理记录存在不规范现象。
这种情况可能会影响医护人员对病人病情和护理过程的判断，从而影响病人的治疗和护理质量。
5. 人员培训不足部分医护人员可能因培训不足、专业知识水平不高，导致护理记录存在缺陷。
为了提高护理记录质量，医疗机构应加强对医护人员的培训，提高其专业知识和技能水平。
6. 质量管理不到位医疗机构应建立健全护理记录质量管理体系，加强对护理记录的监督和检查。
然而，在实际工作中，部分医疗机构可能因管理不到位、监督不力等原因，导致护理记录缺陷得不到及时发现和整改。
48中国护理管理Chinese N ursing M anagement V ol.7, No. 3 Mar.15, 2007Nursing Safety 护理安全护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是护士对病人病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录；它记录了病人接受护理治疗的全过程，是病历的重要组成部分，从客观上规范着护理治疗活动，同时它又是具有法律效力的医疗文书，是举证的客观资料。
这就要求护理文书必须具有科学性、客观性、真实性、准确性、连续性、完整性及规范性。
为了落实医院管理年精神，提高护理文书质量，进行护理文书的实时监控与缺陷管理，对提高护理质量，维护医患双方的权益，保障病人的护理安全具有十分重要的意义。
１ 护理文书缺陷管理１．１ 制订医院护理文书质量标准按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》及《西安市卫生系统护理记录书写规范（试行）》的规定，制订医院护理文书质量标准。
１．２ 护理文书资料２００４年１月至２００５年１２月医院所有病历中凡是护士记录、签字的所有文书，包括：体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录（入院评估记录、一般病人护理记录、危重病人护理记录、手术护理记录、出入量记录单、健康教育评估记录）。
１．３ 护理文书缺陷管理方法１．３．１ 科室质控小组进行实时护理文书质量控制从２００４年６月开始，科室质控组每周检查１～２次，重点是运行中护理文书的实时监控，内容如下。
（１）体温单：有无涂改、空项，体温、脉搏、呼吸绘图是否正确，３天无大便有无分析处理。
（２）医嘱单：有无漏执行未签名、签名不清楚、涂改。
（３）医嘱执行单：药名、剂量、开始和停止时间、用法是否与医嘱一致，是否按时执行、签名有无涂改。
（４）护理记录单：各项记录是否按时完成；入院评估有无漏项、是否与病人实际相符；健康教育是否实施、效果如何，护士长或质控护士检查后是否签字；一般病人护理记录和危重病人护理记录有无涂改、漏记、空项，特别是关键数据、时间、内容有无涂改、字迹不清，内容是否完整，病人有病情变化、特殊治疗护理时是否记录，护理记录与医生记录是否矛盾；质控护士检查有无修改签名。
76中国乡村医药3 讨论压疮管理系统通过输入患者医保卡号或住院号，从医院信息系统的数据库中读取患者相关信息，保证数据的完整性。
应用信息管理系统后护士录入患者资料时间缩短60%以上，提高护士工作效率[2]。
住院患者压疮的会诊单，由传统的纸质单转变为信息化的电子会诊单，免去由工勤人员派单运送[3]，专科护士可通过系统及时查看压疮、造口、伤口的会诊单，内容包括患者基本信息、专科疑难问题、会诊要求等；会诊单由我院造口伤口专科护士来科室进行会诊指导，并在规定的时间段内完成会诊，给予相应的专科回馈、填写会诊意见，定期对患表 1 2019年4—10月各科室压疮情况 [例（%）]科 室例数 高危压疮 带入压疮 院内发生其他科室131 97（74.0） 28（21.4） 6（4.6）康复科115 82（71.3） 31（27.0） 2（1.7）神经内科 57 41（71.9） 15（26.3） 1（1.8）重症监护室 44 27（61.4） 14（31.8） 3（6.8）肿瘤内科 40 29（72.5） 11（27.5） 0呼吸科 40 31（77.5） 9（22.5） 0合 计427307（71.9）108（25.3）12（2.8）者的情况进行指导，保证患者的安全。
压疮信息管理系统各模块的内容全面、填写使用结构式模板，既能防止手工书写错误又能提高工作效率。
我院自主研发的压疮信息管理系统为临床护理实践及护理科研提供便捷和指引，该系统不仅能对发生压疮的患者进行全程管理，从入院填写信息至出院填写转归情况，又能做到持续的跟踪与深入分析。
该系统可将患者住院期间的原始数据，使用计算机后台服务器收集数据，建立护理信息资源库，包括发生/带入的时间、Braden压疮评分、会诊、处理方式及转归等，为我院的循证护理、护理科研及专科护理提供依据，同时了解我院压疮患者的现状并分析，促进护理质量的持续改进。
参 考 文 献[1]于瑛. 压疮护理国际进展[J ]. 中国护理管理，2010，10（9）：18.[2]袁忠，王红红，李旭英，等. 门诊PICC 置管的信息化管理的设计和应用评价[J]. 当代护士（上旬刊），2017（9）：144.[3]张宇平，王正云，周晓燕. 医院中央运送系统应用微信平台行抢单模式实践[J]. 中国乡村医药，2018，25（21）：65.（收稿：2020-02-27）（发稿编辑：张戈薇）运行病历中护理书写缺陷原因分析及质控对策陈斐琪 宋金美 丁亚娣运行病历是医护人员在患者诊疗过程中尚未归档的法律书写，其质量是衡量医疗质量的重要指标。
