2018年第一季度病案首页检查质量缺陷原因分析

2018科室第一季度医疗质量分析总结2月份病床使用率达到135.11%2）临床路径管理：从上图及表格可反映2018年一季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。

四、病历书写质量病历书写质量是医疗质量及水平的重要体现，严格把控病历质量，对提升医疗质量有着重要意义。

我科每月均对病历进行自查，发现问题，及时记录，及时整改，不断提升我科病历书写质量。

一季度科室病历自查及主管部门督查存在以下问题：1.病程记录年、月、日出现错误。

2.运行病历书写不及时；3.病历内患者年龄前后不符时有发生。

4.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点5.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高6.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。

7.病程记录有复制粘贴以上存在的各种问题，通过自查及督导检查发现时已逐份整改、纠正，原因分析1．病历书写质量不高。

其原因如下:①主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。

②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。

③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。

2．病历及时性有待进一步提高，通过自查发现个别意思病历告知书签字不及时完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历及时性。

3．对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。

①漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾。

新生儿科2018年第1季度质量与安全总结与分析一、病案质量统计与分析月份1月2月3月病历未完善率21.38% 20.47% 17.73%病历质量每月逐步改善，病历未完善率逐月降低，第1季度病历质量中，比较常见的错误如下：1、病程记录未能及时打印、签字；病程记录缺少各级医师签名，个别医师签字欠清晰，不易辨认。

2、辅助检查单尤其是微生物室检查结果打印不及时，分析不及时。

3、部分医嘱遗漏签字。

4、高级抗生素会诊打印不及时，使用医嘱缺少上级医生签字。

5、入院记录未能及时找家属签字。

6、首页填写不全。

7、自费协议书少签字。

8、临嘱缺医师签名。

9、每月仍有迟送病历的情况。

原因分析：1、三级医师负责制度落实不到位：病程记录未能及时打印、签字；病程记录缺少上级医师查房。

2、病例书写制度落实不到位：辅助检查单记录欠详细，首次病程记录未能详细记录。

3、医嘱制度落实不到位：相关操作的临时医嘱缺少医师签字。

4、危重病例制度落实不到位：疑难危重病例讨论记录不详尽。

5、病情评估制度和运行病例控制不到位：患者入院病情评估表填写不完整。

整改措施：1.继续学习三级医师负责制度：上级医师在做好临床工作的基础上，定期检查各组成员执行相关制度的情况；监督检查下级医师病例书写情况，及时做出整改。

遵守三级医师制度的指示；病情变化及时向上级医师汇报，下级医师不能擅自修改上级医师的医嘱。

2.严格执行病例书写，把控运行病例质量：按时病例书写规范及时、认真、详尽的完成病例记录，不能记录流水账，杜绝黏贴复制等情况。

3.落实病情评估制度和病例告知制度：做好与患者的沟通工作，是避免医患误解和纠纷基础。

各级医师应该切实理解患儿及其家属的心情，仔细详尽的告知相关病情、诊疗计划及可能情况，认真完成病情评估和病情告知制度，并且在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

4.认真落实医嘱制度：做到医嘱不能涂改，需要撤销时，相关临床有创操作需要执行医师执行相关诊疗规范，及时签字。

2018年第一季度终末病案质量检查总结分析本季度总病案数3673份，质控病案数2756份，病案质控率75%。

甲级病案数3572份，甲级病案率97.3%。

存在问题如下：一、存在共性问题：1、病案首页缺陷问题较多，主要有主要诊断选择错误如以终末临床表现呼吸衰竭为主要诊断，未用合并编码，产科未以产科并发症为主要诊断，主要诊断填写不规范，如缺解剖部位，帽子诊断。

缺疾病性质，急慢性，分级如高血压很高危未分级，外伤原因填写不规范，其它诊断漏填如门诊诊断，分娩结局，手术名称等。

2、住院医师空，病程记录医师未签名3、病案首页基本信息未填或填错如身份证、地址、联系人、性别、出院时间等。

二、非手术科室存在问题：1、联系人填写错误，填写患者本人。

2、病程记录、出院记录医师未签名3、会诊记录未体现在病程记录中4、疾病主要诊断、其他诊断选择错误或填写不规范。

如个人史与现病史不分，笼统如腰椎病，冠心病心肌梗死，糖尿病未分型，高血压未分级，未用合并编码。

5、入院病情未填三、手术科室存在问题：1、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名2、手术记录、手术安全核查表、麻醉医师未签名3、病程超一月未有阶段小结。

4、手术分级与手术切口愈合等级填写错误或未填5、漏填手术名称或填写错误如剖宫产同时伴子宫肌瘤切除，漏填子宫肌瘤切除术。

人工流产术填写剖宫产术。

6、外伤原因填写不规范如笼统填写车祸、摔倒等。

7、手术日期粘贴错误8、漏诊断如门诊诊断未填写、院外压疮未填写到其他诊断中四、缺陷原因分析：1、管理缺陷上级质量监管部门及科室一级质控单位监管不到位，致使一些制度、流程落实不到位，出现一些漏签名漏填，甚至一些单项否决内容缺陷突出。

2、医师知识缺乏从检查看病案首页填写缺陷，疾病诊断选择错误较突出，说明医师对疾病编码知识、病案首页填写理解不透，缺乏规范填写。

3、法律意识淡薄，依法执业依从性差医师不注重学习法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记录缺陷，改签名的未签名，改记录的未记录。

病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。

虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。

本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。

一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。

（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。

一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。

同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。

（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。

一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。

（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。

但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。

二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。

具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。

（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。

具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。

（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。

病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。

本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。

强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。

通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。

【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。

我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。

对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。

病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。

这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。

导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。

为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。

提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。

标准化病案首页书写的重要性不言而喻。

标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。

通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。

未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。

对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。

只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。

2018年病案管理委员会总结为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，在分管院长及各级领导的大力支持下，圆满完成本年度的工作，总结如下：一、病历抽查总体情况：医务科及病案室终末病案共检查病历10560份，质控率大于80%。

病历缺陷比3.6%，较2017年病历缺陷有所下降。

甲级病案率98.9%，病历合格率100%。

二、存在的主要病历缺陷：1、首页项目填写不全或错误2、病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗过于简单，缺乏阳性体征的检查结果、复查3、三级医师查房记录签字不及时。

低年资医师书写病历缺上级医师指导签名。

首页签名缺住院医师、主治医师、科主任、质控医师签名。

4、病程记录未及时书写，签名不及时。

5、手术记录有的未签名。

6、手术安全核查表无术者签名或麻醉医师签名。

7、出院记录未签名或未及时打印。

8、住院超过一月者，无阶段小结。

三、病历缺陷原因分析及对策建议：（一）原因分析：一、医师工作态度不够认真，松懈，缺乏风险意识、自我保护意识不重视病历的书写，能简则简，不能严格按照病历书写规范进行书写。

病案首页填写不全、手术相关缺陷最多，尤以手术科室为显著，甚至出现了一些单项否决的内容，但这些只要工作时加强责任心与细心，很多缺陷是完全可以避免的。

二、科室内部制度、流程落实不到位，科室人员之间协作欠配合，没有相互查漏补缺，质控流于形式，未起到约束作用。

三、没有实施实时监控电子病历管理模式有一定的局限性，病历书写过程中的环节问题都可以在实时监控中及早发现并指出，限时纠正，从而提高病历的内涵质量，而上级监管部门没有做到这些。

四、信息反馈不及时对病历出现的问题没有及时反馈，终末质控延期拖后，没有跟踪检查。

（二）整改措施及建议：一、实施病历全面质量管理医院质量保证部门，组织相关专家对运行病历与终末病历重点科室抽查重点抓核心制度落实问题，及时发现问题及时纠正，降低病历缺陷。

二、完善实施监控加强网上监管力度，把缺陷消灭在病历形成过程中。

病案首页管理的缺陷分析及对策摘要】病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。

因此，认真分析病案首页填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，提高病案首页填写的质量，保证数据的准确性，具有重要的现实意义。

【关键词】病案首页缺陷分析对策病案首页是病案信息的集中体现，是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，其填写质量不仅反映临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[1]，现对我院2010年1-12月住院归档的1578份病案首页进行缺陷分析,对存在的缺陷提出改进对策。

1 存在问题1.1 病人基本情况失实、遗漏1.1.1 出生年、月、日漏填：由于书写病历时只需记录患者的实足年龄，而首页却需要填写患者的出生年月日，因此首页填写的出生日期往往生编乱造，与身份证号码不一致。

1.1.2 地址、电话号码填写不全：农村户口者不按“××市××县××乡××村”填写，城镇户口者有些只填“××市××区”，无街道、住宅小区名称及门牌号码，亦无电话号码，导致患者出院后无法与其联系，影响患者出院后回访，甚至拖欠的医疗费用无法追回，给医院造成直接的经济损失。

1.1.3 职业填写不准确、规范：部分医师不询问患者本人或家属，仅凭观其外表，估计填写，或笼统写为“退休” ，未能真实表明患者的职业。

1.2 疾病诊断填写存在的问题1.2.1病案首页出院诊断名称书写不够规范，出院诊断选择上主次混乱，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

[2]1.2.1.1 有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其它顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。

2018年第一季度医疗安全不良事件分析一、总体情况201８年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件６例。

其中，5例为3级不良事件,1例为4级不良事件，具体事件如图：２01８年第一季度医疗不良事件分类事件分类例数所占百分比麻醉事件 1 16.7%操作不当事件 2 33．2%病情评估事件１16.7%医疗处置事件 1 16.７%医疗沟通事件 1 16.7％合计 6 １０0%２01８年第一季度各科室上报情况二、原因分析第一季度上报我院医务科医疗不良事件6起,主要存在以下问题:１、未能严格执行核心制度,医生对病情评估不到位。

2、医护人员业务水平有待进一步提高。

３、医生人员责任心不强,工作不认真负责,告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。

4、从报表可以看出,医务人员上报不良事件不够积极主动，都是等到事件引起伤害才上报，潜在伤害事件占上报比例极少数。

部分科室上报例数极少。

针对上述问题，采取以下整改措施:一、严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。

对年龄较大的，特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,对可能出现的后果,医患双方均要做到心中有数,并作好应对准备。

二、加强业务学习，提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围,为上三级医院奠定扎实的基础。

对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障,同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。

三、加强医疗沟通,加强医患沟通使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；加强医务人员的沟通则可加强工作交接衔接，更好的开展医疗诊治工作,要有良好的职业道德，诚实守信。

“全心全意为病人服务”不是一句空话,要凭良心做事。

滑县新区医院
门诊2018年第一季度护理质量检查分析
总结
一、总体情况:
一月二月三月
二、存在问题
1、护理服务：便民箱内物品不齐、轮椅平车摆放乱、向患者讲解健康宣教知识不全面。

2、消毒隔离管理：洗手液过期，拖把未悬挂
三、原因分析
1：护理管理：护士岗位职责落实不到位，服务措施未准备齐全。

2：护理服务：护士主动工作意识较差
3：消毒隔离管理：一般消毒隔离意识不强
四、整改措施
1、定期与不定期检查各班岗位职责落实情况。

2、加大检查力度
3、加强一般消毒隔离知识的培训。

4、与绩效挂钩，每月进行评比，实行奖罚措施。

五、总结
2018年是医院创二甲的重要时刻，希望大家在工作中加强护理服务意识，主动工作，注重对相关知识的学习，为医院创二甲贡献自己的力量。

门诊
2018年4月2号。