护理业务查房记录一. 病历简介1、现病史：患者8床xxx，男，83岁，现病史: :缘于入院前30年余体检多次非同日血压升高，大于140/90mmHg，无头晕头痛，无阵发性面红心悸，无周期性肢体麻木无力，无尿频、尿急、尿痛，无泡沫尿、少尿、血尿，诊断“高血压病”，规律服用“络活喜”降压，血压波动于130-160/80-90mmHg。
入院前10余天前无明显诱因出现泡沫尿，伴有水肿，无肉眼血尿、少尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、畏冷，无皮肤青紫斑，无颜面红斑、光过敏，无关节酸痛、口腔溃疡，无皮肤红点、黑便，无进行性面色苍白、骨痛，就诊省立医院，查“白蛋白：31g/L，肌酐：242umol/L，尿蛋白：3+，”，考虑“高血压病慢性肾脏病高血压性肾病”,予“开同”补充必须氨基酸、“尿毒清”清除肠道毒素等治疗，今为进一步诊治，就诊我科拟“高血压病慢性肾脏病2期高血压性肾病”收住入院，自发病以来，精神、睡眠一般，食欲欠佳，大小便如常，体重未监测。
2、体格检查：体温36.6℃，脉搏83次/分，18次/分、血压139/88mmHg，神志清醒，发育正力型，营养中等，肾病面容，安静表情，步行入院，对答切题，查体合作。
3、辅助检查：表一：表二：尿常规时间葡萄糖＜2.8mmol/L蛋白质＜0.15g/L潜血（OB）＜10个/μL细菌（BACT）0-11.4个/μL细菌（FORHPE）0-2.05个/HP入院前 5.6（1+）↑4+ 2+ 19.6 3.47表三：入量、尿量折线图4、医疗诊断: 1. 肾功能不全 2.高血压 3. .脑梗死4. .脑动脉狭窄(多发) 5. 右侧颈动脉狭窄 6. 颅内动脉粥样硬化(半多发斑块形成)7. 双侧颈动脉多发斑块形成8. 主动脉粥样硬化9. 冠状动脉硬化10. 右肺中叶慢性肺部炎症(影像学改变)11. 右侧下肢静脉曲张(术后)5、主要治疗措施时间简要治疗措施2022.03.25 1、入院后予以一级护理、记24小时尿量、监测血糖、血压等，完善相关检查。
2、嘱其低盐低脂优质蛋白饮食，予“开同”补充必需氨基酸，“尿毒清”促进肠道透析，降压等治疗。
余待相关检査回报后明确诊疗方案，已将患者病情及诊疗方案告知患者，其表示理解并愿意积极配合诊治。
2022.03.29 患者神志清楚，诉颜面部水肿较前消退，双下肢仍有水肿，偶有咳嗽、咳痰，痰白，容易咳出。
查体：T:36.2℃P:76次/分R:18次/分BP：145/79mmHg。
陈怡主任医师查房后示：1、患者老年男性，血压高，心脏彩超示左房增大，尿蛋白4＋，予停用“缬沙坦”，改为“沙库巴曲缬沙坦50mg q.d.”降压并控制蛋白尿，用药期间密切监测血肌酐及电解质。
2、患者既往无糖尿病病史，糖化血红蛋白稍高，尿糖阳性，空腹血糖正常，建议内分泌科进一步诊治。
3、患者粪便隐血阳性，追问6、主要护理诊断：（1）体液过多：与大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降引起水肿等因素有关（2）气体交换受损：与肺部炎症有关（3）有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、长期卧床休息有关（4）活动无耐力：与红细胞生成减少引起贫血有关（5）知识缺乏：与病人及家属对相关疾病不了解有关7、护理措施：（1）体液过多：与大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降引起水肿等因素有关1、饮食护理有明显水肿、高血压或少尿的病人，应严格限制水、钠的摄人。
如水肿主要因低蛋白血症引起，在无氮质潴留时，可给予正常量的优质蛋白饮食，1.0g/(kgd);对于有氮质血症的水肿病人，应同时限制食物中蛋白质的摄人。
2、病情观察定期测量病人的体重，注意其变化情况。
观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表:有无急性左心衰竭的表现有无剧烈头痛、恶心、吐、视力模糊、甚至神志不清、抽等高血压脑病的表现。
监测尿量的变化，如经治疗尿量没有恢复正常，反而进一步减少，甚至出现无尿，提示严重的肾实质损害。
同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化3、用药护理长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。
（2）气体交换受损：与肺部炎症有关1、取半卧位休息，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。
2、遵医嘱给予持续低流量吸氧2－3l/min，保持输氧管道通畅。
3、密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化并做好记录。
4、遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的疗效和不良反应，密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化并做好记录。
（3）有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒有关1、避免着紧身的衣服，卧床休息时宜抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。
嘱病人经常变换体位，用软垫支撑受压部位，并适当予以按摩。
嘱病人注意保护好水肿的皮肤，如清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤、跌伤等。
2、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
3、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
（4）活动无耐力：与红细胞生成减少引起贫血有关1、指导患者定时翻身，下床活动一定要有人換扶，防止体位性低血压。
2、创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。
对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。
给予优质蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食。
3、遵医嘱给予营养药物应用。
（5）知识缺乏：与病人及家属对相关疾病不了解有关1、关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度。
2、采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。
3、创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。
4、请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。
(6)血液透析临时管护理：1、班班检查导管固定，缝针有否脱落，局部有无渗血、渗液、红肿。
2、因定时消毒更换，如果渗血渗液因及时消毒更换。
3、留置导管者每日测量体温。
4、血液透析患者的深静脉留置导管，一般情况下不宜另做他用，如抽血、输液等。
8、护长发言：接下来进行病历讨论。
9、相关知识介绍心力衰竭患者的护理(一)心功能分为四级：心功能I级：体力活动不受限制，重体力活动有症状。
心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急，心悸。
心功能Ⅲ级：体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。
心功能N级：体力活动重度受限制，休息状态下也出现气急心悸，有重度脏器淤血体征。
1，病因及诱因(1)病因心脏负荷过重：①容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，房间隔缺损，室间网缺损，动脉导管未闭。
②压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
(2)诱发和加重心力衰竭的因素：感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。
2.临床表现(1)左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。
1)呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是夜间阵发性呼吸困难，晚期出现端垒呼吸。
2)痰呈白色浆液性泡沫状。
3)交替脉，是左心衰竭的特征性体征。
肺部可闻及湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。
(2)右心衰竭：主要表现为体循环静脉淤血，症状有食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿，肝区胀痛。
1)水肿：早期在身体的下垂部位、下肢和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。
2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心室衰竭可见颈静脉怒张；压迫患者的腹部和肝，可观颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
3)肝大和肝压痛。
4)发绀：由体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。
(3)全心衰竭患者同时出现左心衰竭和右心衰竭。
但当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表3.治疗原则强心，利尿，扩血管，对，清雪思阳海何是白是然入登日碧：人朝的估的验(1)治疗病因、消除诱因(2)减轻心脏负担1)休息：减轻心脏负荷。
2)饮食：应低钠饮食。
3)吸氧：给予持续氧气吸入，流量为2-4L/m4)利尿剂的应用：常用利尿药有排钾类（呋塞米，氢氯噻嗦）和保钾类（螺内酯、氨苯蝶啶）(3)扩血管药物的应用1)扩张小静脉的药物：临床上以硝酸酯制剂为主，如硝酸甘油舌下含服。
扩张小动脉的药物：药物种类很多，如贝那普利、卡托普利为血管紧张素转化酸抑制剂，受体阻滞剂，如哌唑嗪等：直接舒张血管平滑肌的制剂，如双肼屈嗪等(4)正性肌力药物：是治疗心力衰竭的主要药物，，洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率的作用。
①应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用②常用的洋地黄制剂：地高辛、毛花苷丙（西地兰）。
适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤其适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。
③洋地黄类药物有毒性反应，常见毒性反应有：a.胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。
b.神经系统表现：视力模糊，黄视、绿视，头晕，头痛等C心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室性早搏二联律最为常见。
心电图ST段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险4，护理措施(1)活动无耐力：心功能Ⅰ级：不限制一能的体为活动心功能Ⅱ级：可适当的轻体力工作和家务劳动心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。
心功能V级：绝对卧床休息。
(3)饮食护理：给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。
少食多餐，避免过饱；限制水、钠摄人，限制含钠量高的食品，低盐、低钠饮食，一般＜5g/d，心功能Ⅲ级＜2.5g，心功能N 级＜1g/d。
(4)(3)用药护理1)使用洋地黄类药物的护理①严格遵医嘱给药，当患者脉搏＜60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生（小儿心率＜80次/分时停药)。
②注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，防止增加中毒机会。
③洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药物；停用排钾利尿剂：观察血钾，积极补充钾盐；快速纠正心律失常，如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠；对于缓慢性心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治疗或安置临时心脏起搏器。
2)使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。
(5)皮肤、口腔护理：重度水肿患者，帮助患者翻身或改变体位时，要避免拖、拉等增加皮肤摩擦的动作，防止皮肤损伤。
对于阴囊水肿的男患者，可使用阴囊托，防止阴囊皮肤破遗、感染(⑤)并发症护理：栓塞：协助长期卧床的患者做下肢被动运动和肌肉按摩，用温水浸泡下肢促进血循环，防止下肢静脉血栓形成。
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