疾病查房———————肾内、风湿免疫科2010年11月护士长：今天组织各位同仁对肾内、风湿免疫科26床王艳惠这一例肾病综合征病例进行护理查房，针对该病例具体分析该疾病的特点，了解疾病的治疗护理的新进展，解决护理工作中的难点、重点问题。
下面请责任护士介绍病史及护理体检：护士长：根据患者的具体情况，考虑一下存在哪些护理问题，该应用哪些护理措施？请具体介绍一下。
护士长：上面两位同志已详细汇报了病史，提出了护理问题及相关因素、护理措施。
接下来我们先来复习一下关于肾病综合征的有关理论知识。
首先由魏艳红讲一下肾病综合征的概念及病因、发病机制。
魏艳红：肾病综合征是由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合症。
病因及发病机制：可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，分为原发性和继发性两大类。
原发性肾病综合征是指原发于肾小球本身的病变。
继发性肾病综合征是指继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜等。
护士长：下面请讲一下该疾病的临床表现、体征及并发症、辅助检查。
首先我讲一下临床表现及体征、并发症。
1、大量蛋白尿：典型病例可有大量选择性蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）。
其发生机制为肾小球滤过膜的屏障作用，尤其是电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当超过肾小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。
2、低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L，主要为大量白蛋白自尿中丢失所致。
3、水肿：是肾病综合征最突出的体征。
其发生与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压明显下降有关。
严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包积液。
4、高脂血症：肾病综合征常伴有高脂血症。
其中以高胆固醇血症最为常见；甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也常可增加。
5、并发症：⑴、感染：为常见的并发症，也是导致本病复发和疗效不佳的主要原因。
感染部位以呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见。
⑵、血栓、栓塞：以肾静脉血栓最多见。
是直接影响该病治疗效果和预后的重要因素。
⑶、急性肾功能衰竭。
⑷：其他：动脉硬化、冠心病、钙磷代谢障碍等。
该疾病的辅助检查有：1、尿液检查：尿蛋白定性一般为+ + +~+ + + +，24小时尿蛋白定量超过3.5g。
尿中可有红细胞、管型等。
2、血液检查：血浆白蛋白低于30g/L，血中胆固醇、低及极低密度脂蛋白增高。
血IgG可降低。
3、肾功能检查：肾衰竭使血尿素氮、血肌酐升高。
4、B超：双肾可正常或缩小等改变。
5、肾活组织病理检查：可确定肾小球的病理类型，对指导治疗及明确预后具有重要意义。
护士长：下面请说一下治疗原则。
1、一般治疗：卧床休息至水肿消退，但长期卧床会增加血栓形成机会，故应保持适度的床上及床旁活动。
肾病综合征缓解后，可逐渐增加活动量。
给予高热量、低脂、高维生素、低盐及富含可溶性纤维的饮食。
肾功能良好者给予正常量的优质蛋白，肾功能减退者则给予优质低蛋白。
2、对症治疗：⑴、利尿消肿：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液黏稠，诱发血栓、栓塞并发症。
常用噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
⑵、减少尿蛋白：应用ACEI抑制剂和其他降压药，可通过有效控制高血压达到不同程度的减少尿蛋白的作用。
⑶降脂治疗：大多数病人仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药物。
3、抑制免疫与炎症反应的治疗⑴、糖皮质激素：该药可通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基膜通透性而引起利尿、消除尿蛋白的作用。
⑵、细胞毒药物：常用于激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率。
若无激素禁忌，一般不首选或单独使用。
目前国内外最常用的为环磷酰胺（CTX）。
⑶、环孢素：用于激素抵抗型和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。
环孢素可通过选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞而起作用。
4、并发症治疗：⑴、感染：一般不主张常规使用抗生素预防感染，但一旦发生感染，应选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素进行治疗。
⑵、血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应给予抗凝剂如肝素，并辅以血小板解聚药如双密达莫。
一旦出现血栓或栓塞时，应及早予尿激酶或链激酶溶栓，并配合应用抗凝剂。
⑶、急性肾功能衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行透析治疗。
5、中医中药治疗：如雷公藤等，具有抑制免疫、抑制系膜细胞增生、改善滤过膜通透性的作用，可与激素及细胞毒类药物联合应用。
护士长：请说一下健康指导。
1、休息与运动注意休息，避免劳累，同时应适当活动，以免发生肢体血栓等并发症。
2、饮食指导告诉病人优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食的重要性，指导病人根据病情选择合适的食物，并合理安排每天饮食。
3、预防感染避免受凉、感冒、注意个人卫生。
4、用药指导告诉病人不可擅自减量或停用激素，介绍各类药物的使用方法、使用时注意事项以及可能的不良反应。
5、自我病情监测与随访的指导监测水肿、尿蛋白和肾功能的变化。
注意随访。
护士长：目前认为肾病综合征的多种并发症可影响其疗效，重者可致命，故应十分重视，近年来，一些新的治疗药物和方法应用于临床，其治疗方法如下：1.糖皮质激素糖皮质激素能减轻急性炎症的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白，经8-12周正规治疗无效的病例，在排除感染、肾动、静脉血栓形成等，可试用静脉激素冲击治疗，冲击治疗的剂量为甲强龙0.5-1g/d，疗程3-5天，但要注意加重水钠潴留和高血压及肾衰竭等副作用。
2.细胞毒药物激素治疗无效或依赖或反复发作都可试用细胞毒性药物治疗，如何正确选择，恰当应用，发挥最大疗效，减少最小毒性，目前尚无统一标准，常用药如环磷酰胺、苯丁酸氮芥，这两种药物疗效相似，国内应用环磷酰胺较多，本药可提高激素疗效，减少用量，减少复发率，以往传统小剂量用法为0.2g/次，隔日一次，累计总量150-180mg/kg，此疗法副作用大，尤其是脱发及胃肠道反应，再则隔天用药不方便。
近几年主张大剂量冲击疗法即成人每次0.8-1.0g加生理盐水静脉滴注，每月一次连用6次改为每三月一次，累计总量10克左右，在治疗24小时内强调水化、碱化，注意一年内不能使用2次。
3.环孢霉素A和麦考酚酸酯（骁悉）环孢霉素A是一种有效的细胞免疫抑制剂，近年来应用于各种自身免疫性疾病的治疗，目前临床上以微小病变、膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较肯定，与激素及细胞毒性药物相比，不影响生长发育和抑制造血细胞功能，但此药亦有多种副作用，如牙龈增生、毛发增多，最严重的副作用为肝肾毒性、肾间质纤维化，发生率约20-40%左右，环孢霉素A治疗剂量3-5mg/kg，一般为3-6个月。
骁悉是一种新型强效免疫抑制剂，通过高效选择性抑制T和B淋巴细胞DNA合成，及细胞和成纤维细胞增殖，可能是通过以上机制，被认为是治疗难治性肾病有效的免疫抑制剂。
护士长：请说一下护理的新进展。
护理新进展：1、饮食指导合理的饮食是治疗肾病的重要环节，指导患者根据病情制定合理的饮食，并经常调整食物的色香味和种类，满足患者的饮食习惯，鼓励患者积极配合。
在严重水肿、蛋白质期应给无盐、高蛋白饮食，如鸡蛋、瘦肉等；在水肿、少尿期应限制蛋白质的摄入；非水肿非大量蛋白质期应给适量蛋白质为宜，应用利尿药以后，可低盐饮食，大量利尿期可增加面条、菜汤等含钠食物。
尿量正常水肿消退后，切记不要过分限制食盐，以免食欲不振，服用激素可增加食欲，应适当限制热量的摄入，以防止体重猛增或肝脏增大。
2、、自我保护能力的指导肾病综合征患者由于大量蛋白质从尿中丢失，体内的免疫蛋白也不断随尿排出，机体抵抗力下降，应用大量激素后，免疫力更为降低，极易并发各种感染，造成病情反复。
应作好保护性隔离，与感染患者分室，还应保持室内空气清新、减少探视人员及陪床人员的重要性，指导其协助医护作好生活护理，以增强机体防护能力。
3、制定合理的生活制度，除水肿期适当卧床休息外，尽量保持患者正常的生活及学习、工作，使患者精神愉快。
同时，及时增减衣被，避免到人员密集的地方，以免受凉及交叉感染。
指导皮肤护理以及翻身、擦澡的方式和水肿期阴囊的保护措施，嘱不玩刀、剪等锐利刀具，以防皮肤擦伤诱发感染。
护士长：下面提几个小问题。
先说一下糖皮质激素的副作用。
因皮质激素具有明显的抗炎、抗过敏、免疫抑制作用，故广泛应用于与免疫有关的疾病治疗中，并可产生戏剧般的效果，但又因其显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。
1、并发或加重感染：因激素抑制机体的防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。
很容易造成各种感染，患者感冒、肺部感染现象会明显增多。
2、中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。
3、内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退、月经失调及多毛等。
4、消化系统：轻者腹胀、腹痛、泛酸，重者发生溃疡、出血、穿孔。
5、心血管系统：心悸、高血压、动脉硬化等。
6、运动系统：骨质疏松、骨无菌性坏死和肌病等。
7、皮肤表现：面部红斑、紫纹、薄而易脆的皮肤等。
8、对下丘脑——垂体——肾上腺皮质系统的抑制作用：抑制儿童生长发育，负氮平衡，钙、钾负平衡。
9、其他：诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良等。
护士长：请说一下24小时尿蛋白定量的标本正确的留取方法。
早晨7：00起床后，将第一次尿液排尽，将以后直至次日晨7：00的所有尿液收集混匀在含有防腐剂（甲苯10ml）的容器内。
可将24小时的尿全部送检，也可以混匀小便后留取一杯，并在化验单上注名24小时总尿量。
24小时尿检查不得与其它项目同一日检查，留尿时要求正常饮食、饮水，勿暴饮暴食，以免影响24小时尿总量。
护士长：现在免疫抑制剂在免疫系统疾病的治疗中使用的较多在使用时我们应该注意什么呢？1、合理使用静脉血管：先远端后近端静脉，逐步向上移行，四肢静脉应有计划地交替使用，避免使用无弹性的静脉。
如药物刺激性很强、剂量大时，宜选用大血管。
谨慎穿刺，争取“一针见血”，避免穿透血管，输注完成拔针后轻压进针处血管数分钟，以防药物和血液外渗。
2、静脉输注此类药前先用生理盐水，确定针头在静脉内后方能注入药物，输完后再用10~20ml生理盐水冲洗后拔针以减轻药物对局部组织的刺激。
3、输注过程疑有或发生外漏时，立即停止注入，尽量就地抽取3~5ml血液以除去部分药液后拔针。
局部用相关药物湿敷或封闭。
4、给病人提供安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激。
饮食要清淡、可口，少量多餐，避免产气、辛辣和高脂食物。
恶心呕吐时避免进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。
必要时，遵医嘱给予止吐药。
5、除严格限水者外，鼓励病人多喝水，保证输液量，以促进药物从尿中排泄，观察尿量和颜色，一旦发生血尿，应停止使用，同时检查肾功能。
