降压药物在慢性肾脏病的合理应用

浅述抗高血压药物的合理应用标签：高血压；治疗原则；阶梯治疗；合理应用高血压是目前国内发病率较高的心血管疾病，是最常见的慢性病，其发病率在成人中可达20%。

大量证据表明，高血压是心血管疾病（CVD）的独立危险因素，容易并发冠心病。

血压越高，其心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏疾病的发病率就越高。

因此了解高血压的危害，掌握高血压病的治疗原则，注意正确合理应用高血压药，有着十分重要的意义。

1 口服抗高血压药的应用降压目标：即至少将血压降低至收缩压≤140 mmHg和舒张压≤90 mmHg，对于合并有糖尿病和肾脏疾病的高血压患者降压目标为收缩压≤130 mmHg和舒张压≤80 mmHg。

由于50岁以上的高血压患者，收缩压一旦能控制达标，其舒张压也往往较好控制，因此降压治疗的重点是收缩压降至目标以内。

1.1 阶梯治疗随着各种降压药的问世，传统的阶梯式抗高血压的应用也不断发展，但目前已不提倡。

美国高血压预防监测评价与治疗委员会(JNC)指出下列方案（表1）。

1999年世界卫生组织国际高血压学会及同年中国高血压联盟的中国高血压治疗指南中将利尿剂、β-受体阻断剂、ACEI、CCB、α1-受体阻断剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)等六类药物同时列为临床一线高血压治疗药物。

1.2依据血压高低病情轻重选择药物临床研究结果证明，可降低血压的数种药物，包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β-受体阻断剂，均可有效降低血压及减少高血压并发症。

大量随机对照研究证实，噻嗪类利尿剂在预防高血压引起的心血管并发症方面具有不可替代的价值。

JNC-7（第七次报告）推荐噻嗪类利尿剂应作为大多数高血压患者的最初治疗选择，可以单独使用或与其他种类降压药如ACEI、ARB、CCB、β-受体阻断剂中的一种联合使用。

高血压药治疗的目的不仅仅是降低血压，控制血压，而且还应该保护患者的靶器官，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展，有效降低心血管并发症的发病率和死亡率。

ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素H受体拮抗剂(ARB)都是降压药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。

ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保护作用被发现以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓，其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。

一、ACEI和ARB类药物的作用原理ACEI和ARB是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素H受体拮抗剂的简称，它们作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)，而RAAS系统不仅在血压的调节方面扮演着重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。

ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主要是以下几个方面：①血流动力学作用：要了解ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构造。

大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万〜200万个肾单位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成，每个肾小体包括肾小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。

而ACEI 和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，从而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”情况，进而有效降低血压，达到保护肾脏、减少蛋白尿的效果。

②改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。

血管紧张素n能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。

而ACEI和ARB阻断了血管紧张素n的效应，减少尿蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。

③抑制肾组织炎症反应和硬化：血管紧张素II在肾脏里可以通过肿瘤坏死因子-3 (TGF- 3 )促进各种肾脏固有细胞增生，促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附，促进肾小球细胞外基质增多等，从而造成临床上的肾脏损害。

肾病患者如何选用降压药肾病的高血压经常因果性，而且也往往是伴随性的。

肾病是高血压最明显的原因，但同时高血压又是肾脏受损害的关键因素。

能不能有效的抑制高血压，将直接影响到肾的治疗。

所以对肾和高血压严重的肾功能损伤者应仅能有效的抑制高血压，才能有效的维护肾功能。

治疗高血压的药品很多，因此诊断肾脏病时的高血压者应该关注如下问题：一是在低血压的前提下，要能有保护肾功能的作用；二是在降压的前提下，不能有危害肾脏的不良反应：三是药物的吸收过程最好是不是通过肾脏。

按照这些准则，可以在下边的几种药物中进行选择。

一、β阻断剂β阻断剂拥有阻隔心血管一部分中枢神经的功效，使负性及负向变力功效都被抑制，从而使得心率减慢，心肌收缩力变弱，心排血量降低，并能抑制血胺代谢，进而起到降压功效。

在降压的前提下，可平稳改进高血压和高血压肾病的肾功能，减少尿蛋白高。

在其中喷布洛尔（环戊丁坦然）对血压值、血压和血钾无负面影响；人体对比索洛尔片的代谢不会对肾功能造成危害；倍凡洛尔经肝脏代谢，慢性肾脏病时身体内无堆积，因此是肾性高血压的常备药。

钠多洛尔（心得乐）、阿替洛尔（氨酰坦然）和卡特洛尔，主要是通过肾脏吸收，因此有肾功能衰退的病人需调节使用量。

二、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂在降低全身上下血压值的前提下，有着特殊的扩张肾小球动脉血管的作用，既能够减少肾小球体积内压力，由于能够保持在正常人肾小球中的血容量，故能够显著降低尿蛋白，进而减少肾小球容量硬底化，从而避免了对正常心脏功能的进一步影响。

它还能够维持并提高轻中度心脏功能损伤的高血压病人患者的正常肾功能，进而避免患者血清肌酐升高。

另外，这种方法若针对肾脏血管性患者与普通利尿药合用时，能达到较好的降压实际效果。

但是，若针对极少数双侧肾动脉狭窄和单肾一并肾动脉狭窄患者，则因为不能维持合理的肾小球容积过滤率，更易于产生慢性肾功能衰竭，须小心使用。

而由于不能保持合理的肾小球大容量过滤弃率，也更容易形成慢性肾功能衰竭，故需谨慎应用但与此同时也可增加对胰岛素敏感性，有效改善高胰岛素血症，为糖尿病患者防治高血压病的优选药物。

对肾脏损害小的降压药重庆医科大学附属一院对我媳妇用降压药的原则建议：禁用止痛药、感冒药等肾毒性药物，避免肾脏病变加重；禁用ACEI、ARB类降压药。

通过下面那篇文章，终于搞清楚了我媳妇的慢性肾衰竭为什么要禁用ACEI、ARB类降压药。

一是肌酐偏高；二是内生肌酐清除率过低；三是属于高血压合并肾衰竭属于较为严重的情况。

为了减轻降压药对肾脏功能的损害，一是选降压药需经过肝脏代谢为宜；二是只能选择钙通道阻滞药氨氯地平；三是选择血管扩张药高特灵为宜。

ACEI和ARB类的都可以，依那普利，缬沙坦，代文，厄贝沙坦都是肾内科常用的。

ACEI类的比较便宜1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）等。

有靶器官保护作用，其中洛汀新的肾脏保护作用得到多种实验证实，也是目前肾脏科应用比较多的药，但是这一类因为个体差异约10%患者有干咳的副作用。

2.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如缬沙坦（代文）、洛沙坦（科索亚）。

作用同ACEI类，都有肾脏保护作用，不引起干咳，但是临床有的医生反应降压效果不如ACEI，另外价格高于ACEI。

另外如果是二期以上得高血压，单用以上一种降压药一般很少能达标的，所以建议根据情况可以和其他类降压药连用，建议最好还是去医院检查一下。

建义仔细阅读一下药物说明书，如对肾功能有影响的降压药最好不用，以下是对肾无影响的降压药：洛沙坦，伊贝沙坦，Valsartan,卡托普利，依那普利，贝那普利，雷米普利，西拉普利，福辛普利，培哚普利，赖诺普利．以上降压药对其他种类的降压药而言，副作用少．请在医生的指导下选用．降压药对人的肾脏有害那么吃什么样的降压药不伤害肾脏呢?建议您买卡托普利片，该药除降压外，对肾脏还有保护作用。

生产厂家推荐如下：1。

上海华氏制药有限公司2。

齐鲁制药厂3。

河南天方药业股份公司一般来说中药降压药的肾毒性小，如罗布麻片等，西药利尿降压药如速尿、呋塞米等有些小，注意选择应用。

龙源期刊网
慢性肾病患者的降压药选择
作者：陈舟
来源：《大众健康》2017年第01期
月初，我门诊时碰到一位慢性肾脏病患者，天气变冷后血压控制不佳，我一问她家里竟然有9种降压药，但还是血压没降下来，我大概猜到她的降血压药估计都是“病友”推荐而来的，但真正的血压却没有降下来。

那么，慢性肾脏病患者出现高血压，该如何有效降压呢？
慢性肾病患者需积极控制血压
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease， CKD）官方定义是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常病史超过3个月，或不明原因肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）下降（
CKD根据肾小球滤过率（GFR）的多少分为1～5期，CKD5期，也就是我们常说的“尿毒症”。

要努力延缓CKD的进展速度，主要可从两个方面来减慢：
一是尽可能治疗原来的基础疾病，
二是积极控制血压和蛋白尿的水平。

而目前多项研究表明，CKD的进展在很大程度上可能取决于后者能否得到有效控制，而非基础疾病的活动。

高血压在CKD患者中发生率高达50%以上，也就是一半以上的患者都有高血压，此外，血压升高会增加CKD患者发生心脑血管疾病（心脏衰竭、脑血栓、脑出血等）的风险。

由此可知，积极控制血压，对慢性肾脏病患者意义有多大。

何时需要吃降压药。

A C E I和A R B类药物在肾脏疾病中的应用众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)都是降压药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。

ACEI和ARB 用于治疗肾病被誉为20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保护作用被发现以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓,其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。

一、ACEI 和ARB类药物的作用原理ACEI和ARB是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的简称，它们作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统），而RAAS系统不仅在血压的调节方面扮演着重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。

ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主要是以下几个方面：①血流动力学作用：要了解ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构造。

大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万～200万个肾单位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成，每个肾小体包括肾小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。

而ACEI和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，从而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”情况，进而有效降低血压，达到保护肾脏、减少蛋白尿的效果。

②改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。

血管紧张素Ⅱ能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加其通透性。

而ACEI和ARB阻断了血管紧张素Ⅱ的效应,减少尿蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。

③抑制肾组织炎症反应和硬化：血管紧张素II在肾脏里可以通过肿瘤坏死因子-β（TGF-β）促进各种肾脏固有细胞增生,促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附,促进肾小球细胞外基质增多等，从而造成临床上的肾脏损害。

血压控制是每个肾病患者的“必修课”。

血压长期处于高水平对肾脏的损伤长久存在，严重影响到肾病的预后。

因此必须要重视高血压对肾功能的影响。

下面，我们就来给大家说说，肾病患者如何控制血压。

健康的生活方式是肾病患者控制血压稳定的基石生活方式调整、饮食结构改善是控制血压稳定的基石，与药物治疗结合能发挥事半功倍的作用。

具体而言，饮食上避免食用腌渍、高脂食物，控制钾钠摄入量；情绪上保持良好的心态，避免情绪波动；生活习惯上保证规律的作息，戒烟禁酒，适当运动控制体重、提高身体素质等。

除此之外，监测血压是患者必须要重视养成的习惯。

血压会随着时间不停波动，吃药讲究“天时”，建议患者每年春夏秋冬交替时做两次24小时动态血压监测，了解自己的血压变化，量体裁衣，才能达到理想的降压效果。

合理使用降压药是肾病患者血压达标的关键肾脏病的发展及高血压的出现，往往是慢性发展的过程。

多数人发生肾功能不全后，一般需长期服药。

降压药应用的是否合理规范，不仅影响着血压水平，还会影响肾功能的稳定，患者务必严格遵照时间、剂量用药。

降压药的使用是非常有讲究的，比如普利或沙坦类降压药需注意监测血肌酐值、血钾值的变化，因为这两类药物都有导致急性肾损伤的风险，也比较容易引起高钾血症。

利尿剂一般也不宜较长时间连续使用，也需要监测肾功能、电解质和血糖，因为长期服用会引起尿酸和血糖的升高，同时利尿剂也是导致急性肾损伤的风险药物之一。

倍他乐克、可乐定等降压药也很常见。

对于这两类药物，在服用过程中需要监测心率和脉搏，如果心率和脉搏低于60次/分钟，则需要非常小心，因为它们都有导致心脏传导受抑制、减慢心率的作用，心跳如果突然变慢或者引起停搏是非常危险的。

因此，建议服用这两类药物的患者朋友们不妨多多自测一下自己的脉搏和心率，在专业医生指导下及时调整服用剂量。

中医药改善肾病患者高血压相关症状有优势一些患者朋友们时常对我说，“龚医生，我按照您的建议多喝了芹菜水、冬瓜皮汤以后，不光水肿减轻了很多，血压也稳定了，这些食物是不是有降压的作用啊？”这些患者的感觉是对的，一些食材和中草药（比如钩藤、石决明、天麻等）确实具有降压的功效，并且具有副作用小、相对安全的特点，值得大家借鉴和使用。

慢性肾功能衰竭的降压药物治疗浙江省温州港务局职工医院(325000)张茹关键词慢性肾功能衰竭;肾性高血压;药物治疗中图分类号R692.5文献标识码A文章编号1008-6315(2001)08-0571-02肾性高血压是各种病因引起的慢性肾功能衰竭(c h r o n i cr e n a l f a i l u r e,C R F)的常见临床表现。

对于这类患者,应用降压药的原则是:①既要有效地控制高血压,又不明显减少肾血流量、肾小球滤过率(g l o m e r u l a r f i l t r a t i o nr a t e,G F R),以防止肾功能进一步恶化;或应用能增加肾血流量、减少蛋白尿的降压药,以保护残余肾功能,延缓肾衰的进展;②慎用可能导致电解质紊乱的利尿降压药;③"个性化"用药,即根据高血压并发症及肾功能不全的程度合理选择用药。

1钙通道阻滞剂(c a l c i u m-c h a n n e l b l o c k e r,C C B)二氢吡啶类C C B可减轻肾钙化与肾小球硬化,改善残余肾单位高代谢状态,并阻止C a2+进入肾细胞内导致的损害,还能降低A TⅡ和去甲肾上腺素对肾内的损害,因而具有保护肾功能的作用。

1.1硝苯地平有资料显示,在其他治疗的基础上,加硝苯地平治疗C R F,2周为1疗程,结果治疗组总有效率67.9%,对照组仅38.5%。

其药理作用为可减轻入球小动脉收缩并使其扩张,增加肾血流量,提高G F R。

此药口服吸收快,起效迅速,扩张血管作用强,但药效维持时间较短;硝苯地平控释片为缓释长效制剂,经肝脏代谢后由肾脏排泄。

用法与剂量:硝苯地平每次5～10m g,每日3次;硝苯地平控释片起始为30m g,每日1次。

根据病情及患者的反应,剂量可酌增。

1.2氨氯地平为新型的二氢吡啶类长效C C B。

抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2倍,特点为同受体结合和解离速度较慢,因而药物作用出现迟而维持时间长,半衰期长达35～50小时,给药每日1次,足以维持2小时有效治疗浓度。

慢性肾脏病患者降压药物使用指引慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是危害人民健康的常见慢性疾病。

流行病学调查结果显示全球CKD的患病率约为8%~16%[1]，2012年我国的抽样调查显示CKD的患病率高达10.8%，即全国约有1.195亿CKD患者[2]。

CKD 患者高血压的患病率远高于无CKD人群。

《2018年度中国高血压防治现状蓝皮书》[3]指出2012年我国18岁及以上人口的高血压患病率为25.20%，2015年上升至27.90%。

流行病学调查显示我国CKD非透析患者高血压的患病率为78.4%，知晓率为80.7％，治疗率为95.6%，控制率仅为57.1%(目标值＜140/90mmHg）[4]。

而在美国，CKD非透析患者的高血压患病率为85.7%，知晓率为98.9%，治疗率为98.3%，达标率达67.1%[5]。

研究显示高血压是CKD患者全因死亡或心血管死亡的主要危险因素，合理地管理血压可减缓CKD进展，降低心血管疾病风险[6]。

但CKD患者高血压的病因及合并症复杂多样，疾病阶段不一，治疗方案的制定应依据降压靶目标、原发病、肾功能状况、透析方式以及合并状况等做出个体化选择。

本指引就以上问题，结合最新指南进行归纳概括，以便广大临床医师和药师参阅。

1CKD非透析人群高血压的治疗1.1CKD非透析人群的降压目标值各大指南关于非透析CKD人群的降压目标值存在差别，但多数指南将收缩压降至120~130mmHg以下。

CKD患者发生高血压的病理生理机制和非CKD人群有差异。

CKD患者降压的靶目标值一直存在争议，各项临床试验及荟萃分析得出的结论不一致。

近年来，大多数高血压指南对CKD患者血压的管理提出了详细建议，但对血压靶目标的建议仍存在较大差异[7]，见附表1。

2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Ou tcomes,KDIGO）临床实践指南[8]将CKD患者按照蛋白尿水平的高低，即尿白蛋白排泄率30mg/24h，血压控制目标分别推荐为＜130/80mmHg及140/90mmHg。

血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中的应用林攀;刘红【摘要】血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是目前广泛使用的降压药。

对肾脏疾病患者，这两类药物还有独立于降压作用之外的减少蛋白尿的作用，在保护肾功能、延缓肾脏疾病的进展方面起到了极其重要的作用。

但使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可能导致产生高钾血症、急性肾损伤等不良反应，妊娠、双侧肾动脉狭窄或容量不足等患者禁用，老年人或肾功能明显减退患者慎用。

一般不建议联合使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

%Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensinⅡreceptor blockers (ARB) have been widely used as antihypertensive drugs. Independent of their antihypertensive effect, they also have effect on proteinuria reduction, which plays an extremely important role in renoprotection and delaying progression of kidney disease. However, ACE inhibitors and ARB may also induce hyperkalemia, acute kidney injury and other adverse reactions. Thus they are forbidden to patients who are pregnant, with bilateral renal artery stenosis, or with insufifcient capacity. ACE inhibitors and ARB must be used with caution for the elderly or patients with signiifcantly impaired renal function. It is not recommended to use ACE inhibitors combined with ARB.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2013(000)019【总页数】4页(P3-6)【关键词】血管紧张素转化酶抑制剂;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;慢性肾脏疾病;肾保护作用【作者】林攀;刘红【作者单位】复旦大学附属中山医院肾脏科上海 200032;复旦大学附属中山医院肾脏科上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R972.4血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme, ACE）抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers, ARB）是目前广泛使用的降压药。

厄贝沙坦在高血压并慢性肾功能衰竭的临床应用研究云南省禄丰县第二人民医院龚学智[摘要]目的观察厄贝沙坦对高血压并慢性肾功能衰竭患者的血压及其24h尿蛋白、血清钾、血尿酸、肝肾功能的影响。

方法将32例病人随机分为治疗组和对照组，治疗组服用厄贝沙坦，对照组服用氨氯地平，共治疗8周。

定期检测血压、24h尿蛋白、血清钾、血尿酸、肝肾功能。

结果两组治疗8周后血压均明显下降（P＜0.05），两组比较其降压作用相当，组间比较无显著差异性。

治疗组用药后尿蛋白明显下降（P＜0.01），血尿酸也有所下降，与对照组比较有显著差异，而其他各项生化指标无明显变化。

结论厄贝沙坦降压效果好，副作用少，且对患者的肾功能有保护作用，是治疗高血压并慢性肾衰竭患者的理想药物。

[关健词]：高血压慢性肾衰竭、厄贝沙坦、蛋白尿为预防高血压患者心血管事件的发生，高血压引起的慢性肾损伤事件逐渐受到重视，高血压是慢性肾脏疾病进展的主要原因之一。

因此，对慢性肾脏病患者，控制高血压尤为重要，应用厄贝沙坦治疗高血压慢性肾脏病16例，取得了较理想的效果。

现报告如下：资料与方法1.1对象与分组选择2002年2月—2006年3月住院的高血压并慢性肾功能不全病人32例，入选时肌酐(362.89±101.44)μmol/L，收缩压为140—190mmHg，舒张压为90—118mmHg。

将32例病人随机分为2组，每组16例。

治疗组男8例，女8例，平均年龄45.23±5.06岁；对照组男9例，女7例，平均年龄44.31±4.86岁,两组比较差异无统计学意义。

1.2治疗方法治疗组口服厄贝沙坦150mg，1次/d，如果血压未控制者，第2周上调剂量，至第4周增至200mg或250mg，依此剂量维持4周，厄贝沙坦最后的维持量有13例为150mg，有2例为200mg，1例为250mg。

对照组采用氨氯地平口服，氨氯地平用量5—10mg/d。

用药时间均为8周。