当前位置：文档之家 › 特定健康诊断问诊表

特定健康诊断问诊表

  • 格式：pdf
  • 大小：382.26 KB
  • 文档页数：6

下载文档原格式

  / 6

合集下载

中医问诊单 最新专业版

中医问诊单 最新专业版

中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。

一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。

详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。

三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。

2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。

3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。

4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。

（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。

5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。

6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。

口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。

9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。

四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。

心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。

乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。

两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。

腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。

小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。

外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。

五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。

肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。

臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。

腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。

健康检查表

健康检查表

健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。

•避免暴饮暴食、烟酒过量。

•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。

2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。

•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。

•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。

3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。

•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。

4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。

•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。

健康问诊表

健康问诊表
健康问诊表
年 姓名： 职业： 婚配 ： □是 情绪 睡眠 食欲 二便 月经 乳房 汗液 烟酒 眼部 头部 □平和 □否 □乐观 性别： 体重： 生育: □是 □忧郁 □紧张 年龄： 星座： □否 □烦燥 育 □易怒 身高： 血型： 孩 □焦虑 □沮丧 □熬夜 □口干 月 日
□佳 □一般
□差（难入睡、睡不沉、易醒、多梦） □一般 □口淡 □尿黄 □不定期 □色淡 □结节硬块 □汗多 □口苦 □夜尿多 □痛经 □色浓 □经期乳胀 □汗少 □口甜
□鼻塞流涕
□牙痛口臭
胸闷气短□ 易感冒□ 手脚冰凉□ 背痛□ 下肢麻木□ 肩臂疼痛□ □潮红 □无苔 □细 □牢 □促 □散 □弱 □代 □涩 □伏 □动 □无华
常有现象
视力减退□ 常咳嗽□ 颈肩酸累□
脊椎系统
腰痛□ 活动受限□ 面色：□红润 舌苔：□厚 脉象：□浮 □长 □濡
舌质：□红 □绛 □紫 □青 □胖 □瘦 □老 □嫩 □齿痕 □尖红 □瘀斑 专家填写 □数 □紧 □微
□嗜睡 □口酸
□晚睡 □口咸 □泄泻
□胃口好 □没食欲 □尿清长 □提前 □量多 □乳胀 □自汗 □尿短赤 □推后 □量少 □乳痛 □盗汗
□便秘 □闭经 □血块
□冷汗 □常喝酒 □ 黑眼圈 □嗜酒
□不抽烟 □多（2 包以上） □少（1 包以下） □不喝酒 □眼胀 □眼干涩 □目赤痛 □眼屎 □多泪 □头痛 □头晕 □头胀 □昏沉 □偏头痛 □耳鸣 易疲劳乏力□ 健忘□ 腹胀腹痛□ 痰多□ 腰背酸累□ 后枕头痛□ 头晕眼花□ □苍白 □薄 □沉 □短 □疾 □白 □迟 □孔 □弦 □红赤 □黄 □黑 心慌心悸□ 胃酸胀痛□ 两肋涨闷□ 颈痛□ 上肢麻木□ 恶心呕吐□ □萎黄 □光 □洪 □缓 □虚 □裂 □滑 □革 □实

问诊单-问卷调查

问诊单-问卷调查

门诊问诊单您好！为便于医生对您的病情做出准确判断，请您如实填写以下信息。

谢谢您的配合。

温馨提示：本次问卷在每个都选项都认真阅读情况下只需0.5-4分钟完成哟~1.您的姓名2.您的性别◯男◯女3.您的年龄4.本次是否为初诊？（第一次到我处就诊，之前没有就诊记录）◯初诊◯复诊5.您目前最不舒服的症状是什么，多长时间了？6.可以详细说说您这个不舒服的症状吗？什么情况下会诱发（出现）或加重？什么情况下会有所缓解？季节性或固定时段加重/缓解受风寒后出现症状劳累后出现症状情绪波动后出现症状吃了某类食物后出现症状休息后缓解温暖环境中可以缓解实用某种药物、食物后缓解其他补充说明7.在来这里之前，您都经过哪些治疗？效果怎么样？8.除了主要症状，还伴随什么别的不适症状吗？以下分类可多选，部分选项可输入文字补充描述头晕胸闷心慌咳嗽怕冷怕热出汗问题觉得身体沉重或麻木瘙痒9.肢体关节症状（可描述具体部位） 关节、肌肉疼痛关节肿胀关节活动受限无或其他10.饮食、睡眠、大小便情况口干口渴口苦腹胀食欲不振饮食偏嗜（如冷热辣甜）失眠（入睡难）失眠（早醒）失眠（多梦）失眠（眠浅）小便频小便痛小便色偏黄排便无力大便干大便不成形11.是否有五官不适？◯有（请描述）◯无12.平时情绪如何？（如易急、惊、思虑等）13.既往有确诊过什么疾病吗？（高血压、糖尿病、甲状腺疾病等）◯有◯没有14.目前是否正在服用什么药物？（最近在吃的药，或者长期吃的如降压的药物）◯正在服用◯目前没有服什么药15.是否动过大手术？◯是◯否16.是否有家族遗传疾病？◯是◯否以下了解妇科专科情况，月经情况指最近三个月月经。

17.月经周期◯21-35天◯其他18.月经一般来几天◯<3天◯正常（3-7天）◯>7天◯停经19.月经量◯较少◯正常◯较多20.月经颜色偏于？◯浅淡◯正常◯暗21.是否痛经？◯是◯否22.是否有血块◯血块较多◯一般（不明显）23.白带情况◯有所不适（请描述）◯正常24.孕产情况0 1 2 3孕（次数）◯◯◯◯产（次数）◯◯◯◯25.男科是否需要调理？◯是◯否26.您来门诊最主要想解决的问题是什么？27.上次门诊治疗后症状有什么变化？请按照由主要到次要的顺序叙述）28.现在身体是否还有其他不适？29.您本次就诊日期30.您对本次问卷设计有何建议？。

健康评估 问诊

健康评估 问诊

恶心（nausea）：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉； 呕吐（vomiting）：通过胃的强烈收缩迫使胃或部分 小肠内容物经过食管、口腔排出体外的现象。
（二）病因
1、反射性呕吐（reflex vomiting）:来自内脏
末梢神经的冲动经过自主神经传入纤维刺激呕
吐中枢引起的呕吐；

咽喉部受刺激；胃、十二指肠疾病；肠道疾病
（二）病因
1、消化道疾病：食管疾病；胃、十二指肠疾病；
肝、胆道疾病；胰腺疾病。 2、消化系统临近器官疾病 3、全身疾病：血液病、感染性疾病、结缔组织
病等 消化性溃疡最常见，其次是食管与胃底静脉曲张 破裂，再次为急性胃粘膜病变
胃 溃 疡
（三）临床表现
1、呕血与黑便


呕血前上腹部不适、恶心，随后呕血；
4、有皮肤完整性受损的危险 与排便次数增多及 排泄物对肛门周围皮肤的刺激有关。
十四、便秘（constipation）
便秘：是指排便次数减少，一般每周少于 3次，排便困难，粪便干结。
便秘为临床常见的消化系统症状。
（一）问诊要点
1.便秘的临床特点：起病急缓、病程、排 便频度、粪便性状、量及排便费力程度。 2.便秘对病人的影响。 3.有无与便秘相关的疾病史、用药史。 诊断、治疗及护理经过。
饮酒及用药史等。
3、黑便与呕血的次数、量、颜色、性状及变化
4、黑便与呕血对功能型态的影响
（五）相关的护理诊断
1、组织灌注无效 与上消化道出血所致的血容量
不足有关。
2、活动无耐力 与呕血或黑便所致的贫血有关。
3、恐惧 与大量呕血与黑便有关。
4、潜在并发症 休克。
十二、便血
目的要求
1、掌握便血的问诊要点。

结核健康诊断问诊票小学校2年生中学生用样式12

结核健康诊断问诊票小学校2年生中学生用样式12

○秘
对监护人的请求
本问诊调查对于有关结核病的体检来说是绝对必要的，所以请监护人正确填写。

并且，不得将本问诊调查用于除定期体检中有关结核病的体检之外的其他用途。

校长
川崎市立学校年级班组姓名
※如果上述问题1~5您回答成“是”，那么请您回答这些问题，以便我们在您的孩子成为精密检查的对象后就相关日程安排进行调整。

（问）您的孩子有上川崎市立小学、中学的兄弟（姐妹）吗。

如果有，请填写以下问题。

→学校名称学校年级班姓名裏面あり
※请问题4、5回答为“是”的人回答下述问题，以用作成为精密检查对象时的参考信息。

（问）3个月以内接受过X光检查吗？接受过的话，检查结果是什么？请在相应的回答内容上画圈。

→接受（有异常・无异常）・未接受
川崎市教育委员会。

实用健康咨询表


另：还有什么情况没说明的：
13、大便情况：大便秘结,大便干结能解,便软,大便稀蒲,溏泻, 大便次数增多.腹泻如水样,大便痛泻,里急后重(腹痛剧烈, 下坠 欲解，滞下赤白脓血,)便带食物残渣, 完谷不化..先溏后硬,先硬 后溏.便软而细,燥结如羊粪. 大便失禁,便黑,便血色鲜,先便后血, 先血后便，便秘/几日一次？溏泻/一日几次？ 14、小便情况：小便如常(日排3至6次,夜尿1次左右) ，尿细,小 便清长,尿黄而少,尿黄少涩痛,尿频数急迫,尿淋痛引小腹,尿细 难解,余沥不尽, 点滴而出，点滴不出,小便失禁,睡后遗尿,尿血, 15、精神睡眠：失眠,不易入睡，睡后易醒,夜卧不安,少寐多梦, 下夜早醒,嗜睡神倦,蒙胧昏睡,时有失眠,长期失眠. 16、情绪心情：容易激动？易怒、惊、恐，悲伤，心情郁闷、 烦躁、思想负担重？压力„ 17、舌脉简况：（此行患者不一定懂，只需简浅描述，可以数 数脉一分钟跳几下） 1）、舌质颜色：淡白,红舌,绛舌,紫舌,青舌.舌红少苔。 2）、舌体形态：舌胖,瘦,老,嫩,裂纹,光洁无苔( 镜面舌) ，舌边 有齿痕，起泡，糜烂，舌歪。 3 ）、舌苔舌色：苔白 , 黄 , 灰 , 黑 ,( 或干燥 , 或润泽 , 涎滑厚腻， 薄，苔浮疏松,细腻一体,白腻,黄腻,白厚腻, 苔黄厚腻，苔白厚 腻而干. 舌苔剥落，无舌苔。 18、脉的情况：脉浮，脉沉，脉迟，数脉，脉虚无力，脉实有 力。 脉搏次数以每分72至左右为常脉，每分54至左右为迟 脉，每分90至为数脉。 19、经带情况：（女性需填此，月经周期、时间、颜色，浓 稀，量多少，有无块？ 白带色、 质、量又如何，有没异味 等）。提前周期七,八天以上。比周期错后七,八天以上。差前 错后七,八天以上。经期时有腹痛,经期腹痛剧烈。月经停止三 月以上，脉搏细涩。突发月经大下不止,为“崩”,长期淋漓不 尽为“漏”。 白带量多,淋漓不断,带质色泽改变或有臭味.。带 下色黄量多.质粘稠而臭秽. 带下色白量多, 质稀无臭. 带下红白 相间,或红赤稠粘,兼有异臭. 妊娠恶心,呕吐,厌食。胎动不安 （小腹下坠疼痛,腰酸或兼见,漏红.）。正值经期或行经前后,出 现周期性的小腹疼痛,并因痛影响生活或工作。产后血气恶露 淋漓不断,持续二十天以上。产后发热持续不退,甚至壮热。 20、男科情况：遗精,早泄,阳萎.滑精，赤、白浊。 21、局部病变：（皮肤病、疮疡、外伤者需填此，包括局部颜 色、肤温、有无肿胀、质地等） 22、生活起居情况 1、 鱼和肉的食用量较多: 是否 2、 摄入蔬菜水果量较少: 是否 3、 喜欢静，很少参加户外活动和体育锻炼 是否

中医问诊表

姓名：性别：年龄：职业：地址：联系：中医问诊表以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。

请以目前或最近的情况来填写。

选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。

1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：2.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）3.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）4.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）5.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）6.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其他）7. 每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）9.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：10.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？11.请写出其他异常的情况：本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！。

很全面的问诊单范本

很全面的问诊单范本
这是一个非常好用的问诊单范本，适合个人诊所使用，患者只需要填写好基本情况后，只需要在相关项目上打V即可，能提高工作效率。有需要的可以根据实际情况进行修改。以下是图例。
以下是电子文档（请使用电脑进行访问才能完全显示）：
问诊单（范本）
（不需要填写项仅在相关问题上打√）
年月日
姓名
性别
年龄
右：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微 紧 缓 长 短 弦 结 散 细
他证
腹诊
心下
柔软 抵抗 压痛
胁下
左右 抵抗 压痛
脐周
上下左右 压痛 跳动
少腹
左右 压痛 包块
大腹
软 稍软 正常 膨隆 饱满 抵抗
两乳
左右 触痛 包块 结节
辨证
处方
婚否
电话
住址
主诉
西医诊断
病史
体温
°C
血压
/ mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
刻诊
寒
恶寒 畏寒 夏天怕冷 睡眠时双足不暖 手足冷
热
发热下午为甚 五心烦热 怕热 不怕热 寒热往来
汗出
汗出 活动尤甚 不出汗 睡时汗出 但头汗出 手足心汗出 半身汗出
口渴
不渴 饮水多 但不欲饮水 饮水多而不解渴 饮水多反而更渴 喜冷饮 喜热饮
酸痛 固定痛 走窜痛
大便
次/日 3天一次 偏干 稀溏 先干后稀 如算盘子 排解迅速 困难 粘腻 下利 肛门灼热
小便
清淡 色黄 不畅 淋漓不尽 无夜起小便 夜起二次以上 涩痛或余沥不尽 失禁
情志
心烦心中懊恼 冲动易怒 抑郁 爱叹息则舒
体能
易疲劳 困倦乏力 动则气喘 喜坐或躺

健康咨询诊断表

肩颈
肩周炎□手臂发麻□五十肩□肩膀酸痛□颈椎病□睡眠障碍□
偏头疼□头晕恶心□脱发□记忆力减退□面色发暗□富贵包□
颈椎膨出□颈椎增生□
腰腿状况
腰椎间盘突出□手脚冰凉□风湿关节炎□腰酸腰痛□腿部抽筋□
腰部冰凉□脚抽筋麻木酸痛□失眠多梦□白发脱发□耳鸣耳聋□
下肢下沉无力□骨质增生□骨刺□浮肿□
腹部状况
宫颈糜烂□宫颈息肉□宫颈肥大□宫颈囊肿□纳氏囊肿□子宫肌瘤□
咨询诊断表
姓名：年龄：职业：
电话：现住处：
诊断人员：诊断时间：
乳腺
情志方面：郁闷□爱发脾气□
问题：乳腺增生□乳腺纤维瘤□囊性增生□副乳□乳房青筋□
乳晕发黑□乳房有青筋□腋下淋巴肿大□经期乳房胀痛□
乳房：皮肤颜色呈不正常肤色□胀痛□刺痛□
肿块□橘皮现象□
乳头溢液：乳汁样□脓性溢液□淡黄色溢液□
血性溢液□清水性溢液□
多囊卵巢综合征□输卵管堵塞□附件炎□宫颈炎□小腹冰凉□
盆腔积液□
生育情况还没生育Biblioteka 正常分娩□剖腹产□人流□药流□宫外孕□
产后修复□未进行产后修复□漏尿□
月经
提前□退后□绝经□量多□量少□血块□鲜红口粉红□
褐色□痛经□
白带
呈水状□黄色有异味□豆腐渣样□无白带□白带量大□
肠胃
便秘□便溏□胃胀气□胃疼□消化吸收不好□肠绞痛□
慢性胃炎□胃溃疡□
饮食建议:
调理建议:
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
－ － － － － － － － － － － － － － － － － ×
右
＋ cm ＋ 清晰，不清 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 血栓、乳性 水性、其它 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － － － － － － － － － － － － － － － －
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 血栓、乳性 水性、他 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
左右不对称（－ ＋） 乳腺X光摄影检查术所见 右R 范畴 N 1 2 3 4 5 所见种类 肿瘤 石灰化 其它所见 L左 范畴 N 1 2 3 4 5
身高： cm 体重： kg 乳腺集检经历：有（ 次） ・无 自己诊断：有（ 次） ・无 月 结 经 婚 有 ･ 无、 第一次月经（ 岁）、 正常 ・ 不顺、 最后月经（从 月 日到 月 日） 未婚 ・ 第一次结婚（ 岁）、 死別（ 岁）、 分居或离婚期间（ 年）、 再婚（ 岁） 怀 间 诊 哺乳 过往病史 分 孕 娩 次 （分娩 次、 死产 次、 流产：人口 次、 自然 次） 第一次分娩年龄 （ 岁）、 现在怀孕 个月、 产褥 个月、 受乳中、 最后分娩年龄 （ 岁） 有 （母乳、 人工、 混合） ・无 乳腺疾病 有（ ） ・无、其它疾病 （ ） 手术 （子宮、卵巢）有 ・ 无、 激素治疗 有 ・ 无、 放射线治疗 有 ・ 无、 家族病史 乳癌 有 （祖母、母、姐妹、女儿、姑姑、侄女） ・ 无
医疗机关名 颈部 体部
1.吸引法 2.擦过法 子宫膣部/阴道镜所见
综合判断医生
1.直接涂抹法（ア棉棒 イ 刷子 ウ 胞吞 エ 细胞签 オ 小匙） 2.液状检体法
体部细胞检查
标本是否合适 阴 1.NILM 性 2.ASC-US 3.ASC-H 贝 塞 斯 达 系 统 扁 平 4.LSIL 上 皮 系 异 5.HSIL 常
1合的量：〔清酒１８０ml〕〔啤酒约500ml（中瓶1瓶）〕〔烧酒35度80ml〕 〔威士忌ー60ml（双1杯）〕〔葡萄酒240ml（2杯）〕
１：有 ２：无 □ 21 通过睡眠得到充分休息 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1：没有改善的打算 22 想过要改善 2：有改善的打算（6个月以内） □ 运动及餐饮习惯等生活习惯吗？ 3：近期内（一个月以内）・ 已经一点点开始 4：已开始采取改善行动（6个月以内） 5：已开始采取改善行动（6个月以上） １：会 ２：不会 □ 23 如果有机会接受改善生活习惯病的保健指导，您会参加吗？ - - - - -
１：有 １：有 １：有 １：有 １：有
２：无 □ ２：无 □ ２：无 □ ２：无 □ ２：无 □
１：有 １：有 １：有 １：有 １：有
２：无 □ ２：无 □ ２：无 □ ２：无 □ ２：无 □
10 比20岁时的体重有增加10公斤以上。 - - - - - - - - - - - - - - -
２：无 □ 11 进行每周两次以上，一次30分以上的轻微出汗运动，实施一年以上。 - - -１：有 - - - 12 在日常生活中，每天进行1小时以上的步行或者同等强度的身体活动。 13 跟多数同龄人比较步行速度快。 - - - - - - - - - - - - - - - １：有 - - ２：无 □
（血缘关系者）其它癌症 有 （子宮、胃、 颈部 体部
1.阴性 2.要精密检查 3.要再检查 4.其它疾病（除子宫颈癌之外的其它疾病） 1.未实施 2.实施(ア阴性 イ要精密检查 ウ要再检查 エ其它疾病(除子宫癌之外的其它疾病)
乳癌诊断表
诊断结果
１．没有异常 ２．要详细检查
诊断医生名 左 视触诊所见
＋ × cm ＋ 清晰，不清
视诊・触诊所见 有 无 肿 瘤 大小 压痛 分界 可动性 异常 皮 肤 症 状 酒窝症状 发红 浮肿 溃疡 异常 变形 乳 头 部 糜烂 湿疹 异常分泌 异常 淋 巴 结 锁骨窝囊肿 硬软 腋窝囊肿 硬软
1：快 2：一般 3：慢 □ ２：无 □ ２：无 □ ２：无 □ ２：无 □ ２：无 □
１：有 14 在这一年里体重增减幅度在3公斤以上。 - - - - - - - - - - - - - - 15 跟其他人相比吃饭的速度快。 - - - - - - - - - - - - - - - 16 睡觉前2个小时以内吃东西的次数每周3次以上。 - - - - - - - - 17 晚饭后吃零食的频度为每周3次以上（3餐之外的夜宵）。 - - - - - １：有 １：有 １：有
特定健康诊断问诊表
1 现在有无服用降压药物。 - - - - 2 现在，有无胰岛素注射或者服用降血糖药物。 - - - - 3 现在，有无服用降胆固醇药物 。- - - - 4 有被医生诊断出患有中风（脑出血，脑梗塞等）， - - - - 并接受过治疗吗？ 5 有过被医生诊断出患有心脏病（狭心症，心肌梗塞等） - - - - 并接受过治疗吗？ 6 有过被医生诊断出患有慢性肾衰竭，- - - - - - - - - - - 并接受人工透析的治疗吗？ 7 被医生诊断为贫血过。 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8 是否有过吸烟经历？（包括现在正在吸烟者） - - - - - 9 现在习惯性的吸烟。 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - （※ 合计100根以上，或者吸烟时间超过6个月以上，最近一个月也在吸）
18 不吃早餐的次数每周3次以上。 - - - - - - - - - - - - - - - - - - １：有 - -
19 饮酒的频度（清酒，烧酒，啤酒，洋酒等） - - - １：每天 ２：偶尔 ３：几乎不喝 □ 20 饮酒时平均每天的饮酒量- - - -1：1合未满 2：1～2合未满 3：2～3合末满 4：3合以上 □