表格式中医问诊单
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中医问诊单
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问月经,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
填表日期:
提示:
1、凡是分泌物(包括汗液,尿,痰,脓,涕,月经,白带等)填上其颜色,质(稀与稠,粘与否),量(多,少),气味。
2、疼痛性质包括:胀痛,刺痛,酸痛,沉重痛,牵掣痛,麻痛,放射痛,灼痛,冷痛,热痛,走窜痛,隐隐作痛,绞痛,疼痛得热缓解,得冷缓解等
3、如果不是面诊,最好提供面部及舌头的照片,和其他疾患部位的照片