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第七单元外科患者的营养支持一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
1．成人每天需要的能量约A．1600～1800kcalB．1800～2000kcalC．2000～2200kcalD．2200～2400kcalE．2400kcal以上正确答案:B2．全胃肠外营养，糖代谢紊乱所致最严重的并发症是A．低血糖B．高渗性非酮症性昏迷C．血胆红素浓度升高D．转氨酶升高E．感染性休克正确答案:E3．创伤时机体代谢的变化是A．糖利用率增加B．易发生低血糖C．尿氮排出增加D．糖异生过程降低E．脂肪分解抑制正确答案:C4．评价营养不良最早的敏感指标是A．白蛋白B．球蛋白C．总蛋白D．转铁蛋白E．视黄醇蛋白正确答案:E 解题思路：内脏蛋白测定评价营养状态，白蛋白的半衰期为21天，不是一个反映体内蛋白质营养状态的敏感指标，但是一个评价营养状态的可靠指标；转铁蛋白半衰期为8天，但受体内铁储存能力的影响，在储存铁减少时，显著增加；视黄醇结合蛋白半衰期仅为12小时，是最敏感的指标，但在维生素A缺乏和肾功能障碍时，不能正确反映蛋白质营养状态。
5．全胃肠外营养的糖代谢异常并发症不包括A．高血糖B．低血糖C．非酮症昏迷D．肝功能损害E．电解质紊乱正确答案:E6．关于外科重症患者肠外营养的叙述不正确的是A．任何原因导致胃肠道不能用，应选择肠外营养支持B．应加强胰岛素治疗，维持血糖≤15mg／L，并避免低血糖C．经中心静脉首选股静脉途径D．全胃肠外营养患者应早期补充药理剂量谷氨酰胺E．一旦胃肠可以使用，应尽早向肠内营养过渡正确答案:C 解题思路：通过中心静脉或周围静脉输注，添加谷氨酰胺能够明显降低外科重症患者的病死率，降低住院费用。
补充应遵循早期足量(药理剂量)的原则，一般>5～7天。
选择经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管(PICC)途径。
外科护理学教案_第七章营养支持病人的护理授课题目(章、节)第七章营养支持病人的护理第一节概述第二节肠内营养第三节肠外营养基本教材或参考教材《外科护理学》第四版主编曹伟新人民卫生出版社教学目的与要求：1.掌握营养不良的原因、临床表现和诊断。
2.了解人体的基本营养代谢及饥饿、创伤后的代谢变化。
3.掌握肠内营养的适应症和并发症，熟悉其给予方法和护理。
4.掌握肠外营养的主要适应症、并发症输注方法和护理，了解肠内、外营养的主要制剂、实施方式及各自优缺点。
第七章营养支持病人的护理第一节概述定义营养支持(nutritionalsupport，NS)是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。
营养支持(nutritionalsupport，NS)NS的临床应用始于20世纪上半叶，其发展则主要集中于20 世纪下半叶。
1952年Robert 行锁骨下静脉插管1961年Arvid 脂肪乳剂1967-1969年Scribner和Solassol 人工胃肠1969年Henry 要素饮食营养支持(nutritional support，NS)当今营养支持治疗的概念涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用。
了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
基本饮食肠内营养治疗饮食管喂饮食肠外营养中心静脉营养周围静脉营养手术、创伤后三大营养素的代谢特点手术、创伤应激后的神经-内分泌变化使体内三大营养素出现分解代谢增强合成代谢降低手术、创伤后三大营养素的代谢特点(一)糖代谢手术创伤后早期，中枢神经系统消耗葡萄糖约120g/d;肝糖原分解增强，空腹血糖升高，其水平与应激程度平行;葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加，胰岛素水平正常或升高。
机体处理葡萄糖的能力下降、胰岛素敏感性减弱，所以会出现高血糖。
(二)蛋白质代谢较大的手术创伤后，骨骼肌进行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖异生增强。
氮的丢失与创伤大小、营养和年龄情况有关。
第七章外科病人的营养支持第一节概论营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不可以摄入的状况下，经过肠内或肠外门路增补或提供保持人体必需的营养素。
外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统杂乱，致使发生营养阻碍。
而营养阻碍反过来又加重了原发疾病，使病死率高升。
许多外科危大病人最后的死罪不是疾病自己，而是营养衰竭。
所以，应依据外科病人不一样病情存在的不一样营养状况，进行必需的营养增补。
其目的：①能够显然改良手术前病人的营养状态，提能手术耐受力和成效；②减少病人术后并发症的发生；③提升外科危大病人的救治成功率。
【机体正常代谢的营养需求】（一）能量需求能量是营养需求的基础。
正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食品中三大营养物质供应。
此中，糖类是机体重要能量根源，占所需能量的 50%～60%。
脂肪是体内主要的能源储备，储存的脂肪在需要时可被快速动员进行氧化，供应许多的能量。
蛋白质是人体构造的主要成分，一般状况下不作为能源利用。
1、糖类最重要的根源是每天饮食中的淀粉，它在消化道中被完全水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每 1 克葡萄糖完整氧化分解可供能 17kj(4.1kcal)。
进入体内的葡萄糖，除了氧化供能之外，还可在细胞内综合成糖原储存起来。
人体很多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的储存量许多，分别称为肝糖原和肌糖原。
脑组织主要依靠糖氧化供应能量，但其自己的糖原储备好多，为保持脑组织旺盛的代谢需要，一定不停从血液中摄入葡萄糖。
在空肚状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依靠血糖的组织代谢的需要。
肌糖原因为缺少葡萄糖 -6-磷酸梅，不可以分解为葡萄糖开释入血，仅能为肌肉组织自己的氧化供能。
依靠肝糖原分解来保持正常血糖浓度，最多不超出24h。
1）病人取30°半卧位。
2）输注营养液30分钟后回抽液量＞150ml，暂停鼻饲。
3）可改用鼻空肠管。
2）腹胀、腹泻
与输入速度、浓度、渗透压有关。
主要原因：输注太快（强调：缓慢输入!）
4.肠内营养适应证
（1）胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。
如：昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病人。
（2）胃肠功能不良者。
如：消化道瘘、短肠综合征。
（二）肠外营养（PN）
1.适应证：不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人。
从外科角度：
（1）营养不良者的术前应用
（2）消化道瘘
（3）急性重症胰腺炎
（4）短肠综合征
（5）严重感染与脓毒症
（6）大面积烧伤
（7）肝肾衰竭
2.肠外营养制剂
（1）葡萄糖
是肠外营养的主要能源物质。
每日补充100g葡萄糖显著减少蛋白质的消耗。
不能单一使用葡萄糖作能源（葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性。
）
（2）脂肪乳剂
是PN的另一重要能源。
最大用量为2g/kg/d。
分为长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）。
其中LCT中含有人体的必须脂肪酸，临床常用。
MCT体内代谢快，极少沉积。
对肝功能不良病人，宜选用LCT和MCT为1：1的制剂。
（3）复方氨基酸
是肠外营养唯一的氮源。
分为平衡型和特殊型两类。
平衡型含EAA8种，NEAA8～12种，使用于大多数病人。
肝病的制剂中:BCAA多，而芳香氨基酸较少。
肾病制剂中，含8种必需氨基酸，仅含少量非必需氨基酸。
用于严重创伤或危重患者的制剂中含更多BCAA。
（4）电解质
PN时需要补充钾、钠、氯、镁、钙及磷。
多为临床常用制剂。
（5）微量元素
每支复合制剂中含锌、铜、锰、铁、铬、碘的每日需要量。
3.全营养混合液
（1）从生理角度讲，所有营养素在体外先混合在3升塑料袋内再输入的方法最合理。
（2）肠外营养液中需补充水溶性维生素。
（3）禁食超过2-3周补充脂溶性维生素。
（4）胰岛素：葡萄糖=1U：8～10g。
4.肠外营养的输入途径
（1）外周静脉：营养混合液渗透压不高、用量小、PN支持不超过2周者。
（2）中心静脉导管：需长期PN者。
五、肠外营养的并发症
1.技术性并发症
（1）与中心静脉导管的放置有关。
（2）包括：穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤。
（3）空气栓塞是最严重的并发症。
2.代谢性并发症
（1）补充不足
①血清电解质紊乱：低钾低磷临床常见。
②微量元素缺乏：锌、铜、铬等缺乏。
③必须脂肪酸缺乏：表现为皮肤干燥，鳞状脱屑，每周需补充一次脂肪乳剂。
（2）糖代谢紊乱
①低血糖及高血糖：由于外源性葡萄糖及胰岛素的应用所致。
血糖过高可致高渗性非酮症昏迷。
注意监测血糖。
②肝功能损害：葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性。
表现为胆红素及转氨酶升高。
预防：以脂肪乳代替部分能源，减少葡萄糖用量。
（3）肠外营养本身并发症
①胆囊内胆泥及结石形成：因缺乏食物刺激，胆囊收缩减少。
②胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、细菌及内毒素移位等多种因素造成。
③肠道屏障功能减退：肠道缺少食物刺激及体内谷氨酰胺缺乏是主要原因。
可引起肠源性感染。
3.感染性并发症
（1）主要是导管性脓毒症。
（2）临床表现为突发的寒战、高热，可致感染性休克，找不到其他感染灶所致的原因。
（3）临床处理：
①先作输液袋内液体的细菌培养及血培养。
②更换新的输液。
③8小时后仍发热不退，拔除导管，作导管头培养。
④24小时仍不退热，使用抗生素。
（4）预防措施：
①放置导管时严格遵守无菌技术。
②避免中心静脉导管的多用途使用。
③应用全营养混合液的全封闭输液系统。
④规范的导管护理。
习题
禁食后机体肝糖原耗竭需要多少时间（）。
A.12小时
B.24小时
C.36小时
D.48小时
E.72小时
【答疑编号500711070101：针对该题提问】
『正确答案』B
下列哪项是全胃肠外营养本身的并发症（）。
A.气胸
B.血胸
C.纵隔血肿
D.皮下血肿
E.肝酶谱升高
【答疑编号500711070102：针对该题提问】
『正确答案』E
哪项是全胃肠外营养技术性并发症（）。
A.血清电解质紊乱
B.胆囊结石形成
C.空气栓塞
D.高血糖
E.低血糖
【答疑编号500711070103：针对该题提问】
『正确答案』C
应用全胃肠外营养支持的外科适应证是（）。
A.消化道瘘
B.短肠综合征
C.急性坏死性胰腺炎
D.败血症
E.以上均是
【答疑编号500711070104：针对该题提问】
『正确答案』E
关于营养支持的叙述哪项不正确（）。
A.不超过2周的全胃肠外营养
B.消化道功能正常时选用胃肠内营养
C.首选胃肠外，次选胃肠内途径
D.肌肉、皮下、腹腔内也可进行营养支持治疗
E.全胃肠外营养支持有持续和循环输注两种方法
【答疑编号500711070105：针对该题提问】
『正确答案』C
较为理想的氮卡比例为（）。
A.1：100kcal以下
B.1：120kcal
C.1：150～200kcal
D.1：250kcal
E.1：250kcal以上
【答疑编号500711070106：针对该题提问】
『正确答案』C
为防止脂肪代谢所致的酮症，需补给（）。
A.葡萄糖
B.生理盐水
C.林格液
D.胰岛素
E.碳酸氢钠液
【答疑编号500711070107：针对该题提问】
『正确答案』A
临床上评价病人营养不良，正确的是（）。
A.低于标准体重10%以上，白蛋白低于35g
B.低于标准体重15%以上，白蛋白低于35g
C.低于标准体重5%以上，白蛋白低于35g
D.低于标准体重15%以上，白蛋白低于30g
E.低于标准体重15%以上，白蛋白低于25g
【答疑编号500711070108：针对该题提问】
『正确答案』B
患者腹部钝性损伤后出现高位小肠瘘。
每天漏出液体达3000ml。
漏出液体的性质是（）。
A.喝下去的水
B.小肠液
C.渗出的液体
D.胃液
E.消化液
【答疑编号500711070109：针对该题提问】
『正确答案』E
为减少空肠漏出的液体，可以采用的办法（）。
A.胃肠减压
B.负压吸引
C.生长抑素治疗
D.将液体收集后注入远端肠道
E.生长激素治疗
【答疑编号500711070110：针对该题提问】
『正确答案』C
将空肠漏出的液体收集后注入远端肠道属于（）。
A.肠外营养
B.自身营养
C.液体治疗
D.肠内营养
E.自身肠内营养
【答疑编号500711070111：针对该题提问】
『正确答案』D
考点回顾
肠内和肠外营养为考试重点。
要素饮食有助于维持胃肠道结构和功能。
胆囊造口术后不属于全胃肠外营养的适应证。
肠内营养有助于降低肠道细菌移位的发生率。
锁骨下静脉插管的并发症包括：气胸、空气栓塞、血胸、胸腔积液和臂丛神经损伤。
